Главная страница
Навигация по странице:

  • 64. Внутрішні м’язи гортані, їх іннервація. Порушення функцій гортані. Захворювання.

  • Головний розширювач гортані

  • Головний звужувач гортані

  • Перснечерпакуватий бічний мяз

  • Черпакуватий поперечний мяз

  • Перснещитоподібний мяз

  • 65. Іннервація гортані. Причини і рівень ураження зворотнього нерва…Методи діагностики, лікувальна тактика.

  • Діагностика.

  • 66. Методи дослідження гортані. Покази, діаг і лік можливості цих методик, ендоскопічна картина, способи знеболення. Д зеркальна ларингоскопія

  • Флуоресцентна мікроларингоскопія

  • Ларингостробоскопія

  • 67. Сторонні тіла гортані і бронхів. Симптоми, методи дослідження, ускладнення. Лікування, профілактика.

  • 68. Травми гортані. Діагностика, симптоматика, принципи лікування.

  • 63. Злоякісні пухлини ротоглотки. Клініка, диференційна діагностика, лікувальна тактика



    Скачать 44.62 Kb.
    Название63. Злоякісні пухлини ротоглотки. Клініка, диференційна діагностика, лікувальна тактика
    Анкор63-68_Yuryets.docx
    Дата17.05.2017
    Размер44.62 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файла63-68_Yuryets.docx
    ТипДокументы
    #9461

    63. Злоякісні пухлини ротоглотки. Клініка, диференційна діагностика, лікувальна тактика.

    До злоякісних новоутворень горла належать рак, лімфоепітеліома, цитобластома, ретикулосаркома, саркома та змішані пухлини.

    Лімфоепітеліома, цитобластома та ретикулосаркома складають окрему групу пухлин, які ростуть із лімфаденоїдної тканини. Ці пухлини є високозлоякісними та низькодиференційованими, у зв'язку з цим надзвичайно чутливими до променевої терапії. З іншого боку, хірургічне втручання з приводу цих пухлин нерідко викликає генералізацію процесу. Пухлини цієї групи ростуть із мигдаликів або з будь-якої ділянки горла, де є лімфаденоїдна тканина.

    Клініка. Рання симптоматика злоякісних пухлин горла є бідною та малохарактерною. Можуть з'являтися відчуття незручності або стороннього тіла в горлі, незвичного смаку, розпирання, дряпання тощо. Епітеліальні пухлини схильні до виразки і розпаду, внаслідок чого у хворого виникають неприємний запах з рота і домішка крові в слині і мокротинні. При поширенні пухлинного процесу на м’яке піднебіння порушується його рухливість, розвивається гугнявість: рідка їжа може потрапляти в ніс. Оскільки досить рано виникають розлади порушення ковтання і проходження їжі, хворі рано починають худнути. Крім місцевих симптомів, внаслідок інтоксикації і супутнього пухлини запалення розвиваються і загальні симптоми, такі як нездужання, слабкість, головний біль. При ураженні бічної стінки глотки пухлина досить швидко проникає в глиб тканин у напрямку до судинно-нервового пучка шиї, у зв’язку з чим виникає небезпека профузної кровотечі.

    Діагноз пухлин ротоглотки встановлюється на основі симптомів, даних ендоскопічного, пальпаторного та рентгенологічного досліджень. Обов'язково слід проводити цитологічні та гістологічні дослідження.

    Розпізнавання злоякісних пухлин ротової частини горла базується на клінічних та гістологічних даних і не викликає утруднень. Диференціювати їх необхідно з доброякісними пухлинами, запальними захворюваннями горла, ангінами при захворюваннях кровотворних органів, ангіною Сімановського-Венсана-Плаута.

    Лікування Основні методи лікування при злоякісних пухлинах ротоглотки, як і при новоутвореннях інших локалізацій, — хірургічний і променевий. Через рот можуть бути видалені лише обмежені новоутворення, що не виходять за межі одного з фрагментів даної області (м’яке піднебіння, піднебінно-язиковий дужка, піднебінна мигдалина). У всіх інших випадках показані зовнішні доступи — черезпід’язикова або підпід’язикова фаринготомія в комбінації з бічним; іноді для отримання більш широкого доступу до кореня язика, в додаток до фаринготомії, проводять резекцію нижньої щелепи.

    Операції з приводу злоякісних пухлин виконують під наркозом з попередньою перев’язкою зовнішньої сонної артерії і трахеотомією. Трахеотомію проводять під місцевим знеболенням, а наступні етапи втручання — під інтратрахеальним наркозом.

    Променеве лікування хворих з новоутвореннями глотки слід проводити за суворими показаннями. Даний лікувальний вплив можна застосовувати тільки при злоякісних пухлинах. Як самостійний метод лікування опромінення можна рекомендувати лише в тих випадках, коли хірургічне втручання протипоказане або хворий відмовляється від операції.

    При пухлинах, що займають середній і нижній відділи глотки, що поширюються на гортань, проводять циркулярну резекцію глотки з видаленням гортані. Після такого великого втручання формують оростому, трахеостому і эзофагостому. Через 2-3 міс виконують пластику бічних стінок глотки, відновлюючи тим самим шлях проведення їжі.

    64. Внутрішні м’язи гортані, їх іннервація. Порушення функцій гортані. Захворювання.

    Внутрішні м'язи гортані приводять у рух хрящі гортані, змінюють ширину її порожнини, а також ширину голосової щілини, обмеженої голосовими складками. Вони характеризуються тим, що один їх кінець прикріплюється до одного хряща гортані, а другий – до іншого хряща. Внутрішні м'язи гортані поділяються таким чином:

    • Головний розширювач гортані – задній перснечерпакуватий м'яз – парний, бере початок від задньої поверхні пластини перснеподібного хряща та прикріплюється до м'язового відростка черпакуватого хряща, скорочуючись, тягне м'язовий відросток назад та медіально. Це сприяє тому, що голосова щілина розширюється.

    • Головний звужувач гортані – перснещитоподібний м'яз – парний. М'яз одним кінцем прикріплюється до дуги перснеподібного хряща, а другим – до пластини щитоподібного хряща і до нижнього його рогу. М'яз нахиляє щитоподібний хрящ наперед, таким чином віддаляючи його від черпакуватих хрящів. Це натягує голосові складки та звужує голосову щілину.

    • М'язи-помічники:

      • Перснечерпакуватий бічний м'яз – парний, бере початок від бічної поверхні перснеподібного хряща, тягнеться догори та назад, прикріплюється до м'язового відростка черпакуватого хряща. М'яз тягне черпакуватий хрящ наперед і донизу, при цьому голосова щілина звужується.

      • Черпакуватий поперечний м'яз – єдиний непарним м'яз гортані, натягується між задніми поверхнями черпакуватих хрящів. Під час скорочення м'яз наближує черпакуваті хрящі, внаслідок чого звужується голосова щілина.

      • Черпакуватий косий м'яз – парний, лежить позаду черпакуватого поперечного м'яза. Черпакуваті косі м'язи тягнуться від основи одного черпакуватого хряща до верхівки іншого. При цьому м'язи пересікаються один з одним під гострим кутом, їх скорочення сприяє звуженню входу в гортань та її присінок.

    • М'язи, які керують голосовими складками:

      • Голосовий м'яз – парний, лежить у товщі plica vocalis, тісно медіально прилягаючи до lig. vocale, латерально зливається з волокнами m. thyreoarythenoideus, беручи початок від нижньої частини кута щитоподібного хряща і, прямуючи назад, прикріплюється до латеральної поверхні proc. vocalis. Внаслідок його скорочення – голосові складки розслаблюються.

      • Щиточерпакуватий м'яз – парний, має квадратну форму, бере початок від внутрішньої поверхні пластинок щитоподібного хряща і прикріплюється до м'язового відростка черпакуватого. Під час скорочення м'язів із того та іншого боку частина порожнини гортані над голосовими складками звужується, голосовий відросток підтягується наперед, а голосові складки розслаблюються.

      • Перснещитоподібний м'яз – напружує голосові складки.

    • М'язи, які керують надгортанником:

      • Черпакуватонадгортанний м'яз – парний, бере початок від верхівки черпакуватого хряща і прикріплюється до краю надгортанника. Опускає надгортанник, закриває вхід до гортані. Черпакуватонадгортанний та косий черпакуватий м'язи, скорочуючись, водночас звужують вхід до гортані та її присінка.

      • Щитонадгортанний м'яз – парний, лежить збоку від lig. thyreoepiglotticum, бере початок від внутрішньої поверхні пластини щитоподібного хряща, прикріплюється до краю надгортанника і частково переходить у черпакуватонадгортанну складку. Скорочуючись, м'яз діє як розширювач входу і присінка гортані.


    Іннервації внутрішніх гортанних м'язів здійснюється за рахунок гілок блукаючого нерва. Передню персні-щитовидну м'яз іннервує верхній гортанний нерв, інші м'язи гортані – поворотні нерви. Різні пошкодження або патологічні стани блукаючого нерва і його гілок призводять до розвитку периферичних нейропатичного парезу гортані. При ураженні ядра блукаючого нерва в стовбурі головного мозку або розташованих вище провідних шляхів і кіркових центрів виникає центральний нейропатичний парез гортані.

    Нейропатичний парез гортані – найбільш часто зустрічається вид парезів гортані. Він може бути пов'язаний з патологією гортані, різними захворюваннями нервової системи, патологічних процесами в грудній порожнині. Тому обстеження та лікуванням пацієнтів з нейропатіческім парезом гортані займається не тільки отоларингологія, але також неврологія і торакальна хірургія.

    65. Іннервація гортані. Причини і рівень ураження зворотнього нерва…Методи діагностики, лікувальна тактика.

    Симпатичну іннервацію гортані здійснює truncus sympathicus. Симпатичні нерви гортані відходять від верхнього шийного симпатичного вузла та зірчастого вузла.

    Парасимпатична іннервація гортані здійснюється за рахунок блукаючого нерва.

    Від ganglion nodosum відходить n. lаryngeus superior. Це змішаний нерв, який складається з двох гілок:

    • внутрішньої, котра проникає в гортань крізь щитопід'язикову мембрану і здійснює чутливу іннервацію слизової оболонки порожнини гортані до голосової щілини

    • зовнішньої – рухлива частина верхнього гортанного нерва, що іннервує лише внутрішній м'яз гортані – головний звужувач та нижній стискач горла.

    Усі інші м'язи гортані іннервуються зворотним гортанним нервом, гілкою котрого є n. laryngeus inferior. Нижній гортанний нерв містить і чутливі волокна, які йдуть до нього від верхнього гортанного нерва через петлю Галена. Вони здійснюють чутливу іннервацію слизової оболонки нижче від голосових складок.

    Чутливі нервові волокна розподіляються в гортані нерівномірно. У гортані виділяють 3 рефлексогенні зони:

    1-ша – гортанна поверхня надгортанника, краї черпакуватих складок; 2-га – передня поверхня черпакуватих хрящів і простір між голосовими відростками, слизова оболонка голосових складок; 3-тя – нижній поверх гортані.

    Перша та 2-га рефлексогенні зони забезпечують дихальну функцію. Третя зона забезпечує фонацію.

    Параліч поворотного нерва зустрічається досить часто, що пояснюється топографією цього нерва, сусідством з багатьма органами шиї та грудної порожнини, захворювання яких (об'ємні, запальні і т.д.) можуть викликати порушення функції нерва; частіше уражається лівий поворотний нерв.

    При двосторонньому паралічі поворотних нервів обидві голосові складки встановлюються в серединному положенні, що різко ускладнює дихання (стеноз гортані II або III ступеня), в той час як голос залишається звучним.

    Ларингоскопічна картина паралічу поворотного нерва визначається числом уражених м'язів і ступенем рухових розладів (рис. 8.5). У початковій стадії одностороннього парезу зворотного нерва голосова складка кілька вкорочена, але зберігає обмежену рухливість, відходячи при вдиху від серединної лінії. У наступній стадії (повний параліч) голосова складка займає серединне або «трупне» положення. Суб'єктивні відчуття при односторонньому паралічі в рідкісних випадках можуть бути відсутні. При двосторонньому паралічі, коли голосові складки займають серединне положення, голосова щілина різко звужена, внаслідок чого виникають виражена задишка, напади задухи при невеликому фізичному навантаженні. При ларингоскопії в момент вдиху у деяких хворих спостерігається парадоксальне зближення голосових складок.
    Діагностика.Параліч поворотного нерва легко визначається при ларингоскопії.
    Лікування. має бути спрямоване на яке зумовило параліч захворювання. У разі задухи необхідно вирішувати питання про трахеостомии. При двосторонньому паралічі з метою відновлення дихальної функції гортані виробляють пластичну операцію, наприклад видалення однієї голосової складки і пластику бокової стінки гортані
    При функціональних розладах іннервації гортані потрібно насамперед провести обстеження і лікування психічної сфери хворих. Ефективними методами в таких випадках є гіпнотерапія і голковколювання; іноді застосовують електропроцедури.

    66. Методи дослідження гортані. Покази, діаг і лік можливості цих методик, ендоскопічна картина, способи знеболення.

    Дзеркальна ларингоскопія – здійснюється за допомогою гортанного дзеркала, що має круглу форму, прикріплено під кутом 125° до прямого металевого стержня. Гортанне дзеркало беруть у праву руку, пальцями лівої руки утримують кінчик язика через серветку. При цьому великий палець лікаря лежить зверху, 3-й палець – знизу кінчика язика, а вказівний – дещо відокремлює верхню губу. Дзеркало уводять у ротову порожнину і притискують до м'якого піднебіння. Не слід доторкуватись дзеркалом до кореня язика та задньої поверхні горла, щоб не викликати блювальний рефлекс. Під час проведення дзеркальної ларингоскопії треба дотримуватись трьох моментів: вільне дихання, фонація звуків «і» або «е», глибокий вдих. Підчас 1-го моменту звертають увагу на стан надгортанника, черпакуватонадгортанних, присінкових та голосових складок, грушоподібних закутків, оцінюють стан кореня язика, язикового мигдалика, валекул. Під час 2-го моменту визначають змикання голосових складок. Під час 3-го моменту – глибокого вдиху – оглядають підскладковий простір та верхній відділ трахеї.

    Якщо через значний горловий рефлекс зробити ларингоскопію важко, застосовують такий прийом: оглядають пацієнта натще, в разі необхідності проводять місцеву поверхневу анестезію горла. Огляд гортані тільки тоді можна вважати якісним, коли добре видно її передню комісуру. Для кращого огляду гортані необхідно ширше застосовувати місцеву поверхневу анестезію і відводити надгортанник уперед за допомогою гортанного зонда або спеціально запропонованого для цього елеватора.

    Пряма ларингоскопія – полягає у випрямленні клинком ларингоскопа кута між ротовою порожниною та порожниною горла, що дозволяє оглянути гортань і трахею. Техніка: хворий лежить на спині, голова ледь закинута назад, шия витягнута, лікар сидить у нього в головах, клинок ларингоскопа уводять суворо по середній лінії язика до появи надгортанника, потім його заводять за надгортанник і відтягують догори.

    Мікроларингоскопія – дослідження гортані за допомогою хірургічного мікроскопа. Його можна застосувати під час як дзеркальної, так і прямої ларингоскопії. На підставі мікроларингоскопії отримала розвиток мікрохірургія гортані. Непряму мікроларингоскопію проводять у положенні хворого сидячи. Пряма мікролартгоскопія: хворий лежить на спині з випрямленою шиєю. Після уведення хворого в наркоз виконують пряму ларингоскопію. Ларингоскоп фіксують за допомогою спеціального пристрою на грудях хворого. Мікроскоп наводять на ділянку гортані.

    Флуоресцентна мікроларингоскопія – огляд гортані після уведення в організм одного з флюорохромів, зокрема, флюоресцеїну натрію. Для спостереження люмінесценції флюоресцеїну використовують синій світлофільтр. Флюоресцеїн порізному поглинається тканинами гортані.

    Ларингостробоскопія – полягає в огляді гортані в переривчастому світлі, що дозволяє бачити окремі коливання голосових складок.

    Мікроларингостробоскопія – імпульсну лампу стробоскопа розташовують на місці звичайної лампи розжарювання мікроскопа. У режимі безперервного освітлення лампи стробоскопа мікроскоп можна використовувати як звичайний операційний.

    Фіброларингоскопія – завдяки рухливості гнучкого кінця фіброскопа на 270° усі відділи гортані стають доступними для огляду.

    Особливе місце серед методів дослідження гортані займає рентгенодіагностика.

    При виконанні хірургічних втручань у хворих з патологією щелепно-лицевої області, найважливішою умовою забезпечення безпеки анестезії є надійне збереження прохідності дихальних шляхів і попередження аспірації крові.
    Інтубація трахеї за допомогою фібробронхоскоп в даний час отримала широке поширення, оскільки атравматична і дає можливість активної аспірації з носоглотки і гортані. Ендоскопічну інтубацію застосовують при екстрених і планових операціях, коли виконання цієї маніпуляції при прямій ларингоскопії вважається дуже важким і небезпечним.
    Інтубація трахеї під місцевою анестезією проводиться 1% розчином лідокаїну, який через канал фібробронхоскоп наноситься на слизову порожнину носа і гортані. Повне взаєморозуміння між анестезіологом і ендоскопістом є запорукою успішної інтубації.

    67. Сторонні тіла гортані і бронхів. Симптоми, методи дослідження, ускладнення. Лікування, профілактика.

    Аспірація сторонніх тіл у дихальні шляхи спостерігається переважно у дитячому віці - від 80 до 97% всіх спостережень аспірації.
    Частота переважної локалізації сторонніх тіл в дихальних шляхах має наступний вигляд: в гортані - 13%, в трахеї - 22%, в бронхах - 65%. Переважають сторонні тіла правого бронху, що пояснюється анатомофізіологічними особливостями бронхіального дерева. Правий бронх ширше за лівий, відходить під значно меншим кутом, являючись ніби продовженням трахеї.
    Треба мати на увазі, що з анамнезу далеко не завжди вдається виявити чіткі вказівки на аспірацію стороннього тіла.
    Сторонні тіла можуть бути рентгеноконтрастні та нерентгеноконтрастні. Сторонні тіла органічного походження (бобові, насінини соняшника) схильні до набухання, викликають повну обтурацію бронху, ателектаз, раннє інфікування з розвитком абсцедуючої пневмонії. Колосся злаків мають тенденцію пенетрувати в легеневу паренхіму, викликаючи гострий гнійний процес.

    СТОРОННІ ТІЛА ГОРТАНІ
    Для сторонніх тіл гортані характерний гострий, бурхливий початок захворювання, виражений стеноз, інспіраторна задишка, ціаноз, приступоподібний кашель. Ступінь дихальних порушень багато в чому зв'язаний з розмірами стороннього тіла, набряком слизової оболонки гортані, спазмомтолосової щілини. Осиплість або афонія вказують на розташування стороннього тіла у піде кладко вому просторі або безпосередньо у голосовій щілині,
    При огляді дитини звертає на себе увагу виражена інспіраторна задишка, втягнення міжреберій. Дані перкусії та аускультації легень мало характерні. Можливе жорстке дихання та хрипи.
    Необхідною в діагностиці сторонніх тіл гортані є пряма ларингоскопія, за допомогою якої їх і видаляють. В рідких випадках при стрімко наростаючій асфіксії, яка загрожує життю дитини, справджена екст-ренна трахеостомія.

    СТОРОННІ ТІЛА БРОНХІВ
    З відомою умовністю в клінічному перебігу сторонніх тіл бронхів у дітей можна виділити три періоди: період гострих респіраторних порушень, прихований період та період ускладнень. Ведучим симптомом є кашель, який виникає одразу після аспірації та нерідко супроводжується блювотою. Іноді ці явища можуть бути короткочасними та не привертати уваги батьків. Зазвичай тривалість цих порушень - від декількох хвилин до декількох годин. При об'єктивному огляді дитини в цей період звертає на себе увагу інспіраторна задишка, повторні приступи кашлю, які супроводжуються ціанозом, виражена занепокоєність. В діагностиці сторонніх тіл бронхів виключне значення мають рентгенологічні методи. Повний бронхостеноз дає ателектаз. Частковий - зниження прозорості відповідної частини легені. Вентильний бронхостеноз призводить до емфіземи легені або її частини - в залежності від локалізації стороннього тіла, межистіння при цьому зміщується у протилежний бік і протилежна легеня колабується. На рентгенограмі при цьому легеня, на боці якої знаходиться стороннє тіло, виглядає більш прозорою, ніж здорова легеня. Це може призвести до діагностичної помилки: робиться заключення, що стороннє тіло знаходиться на здоровому боці. При рентгеноскопії у таких хворих типове зміщення межистіння на вдиху в бік бронхостенозу, тобто стороннього тіла (позитивний симптом Гольцкнехта-Якобсона). Це пов'язане з тим, що екскурсія здорової легені завжди більше, ніж у легені з патологічним процесом. Лікування сторонніх тіл бронхів заключається в їх видаленні при верхній бронхоскопії дихальним бронхоскопом. Найбільш розповсюдженим дихальним бронхоскопом є бронхоскоп Фріделя. Верхня бронхоскопія означає введення тубуса бронхоскопу через рот, глотку у гортань і т.д. Нижня трахеобронхоскопія передбачає попередню трахеостомію та введення трубки бронхоскопу через трахеостому. З введенням в практику дихальних бронхоскопів нижня бронхоскопія зовсім залишена. Дихальний бронхоскоп дозволяє робити бронхоскопію під наркозом із застосуванням міорелаксантів.
    68. Травми гортані. Діагностика, симптоматика, принципи лікування.

    Травматичні пошкодження гортані діляться на відкриті, закриті, а останні в свою чергу - на внутрішні і зовнішні. При відкритих травмах, крім пошкодження власне гортані, часто вражаються і інші органи шиї. Залежно від шкідливого чинника розрізняють механічні, хімічні та термічні травми.
    Відкриті травми (поранення) гортані бувають різані, колоті і вогнепальні. Різані рани виникають внаслідок нанесення ушкодження різними ріжучими знаряддями. За рівнем розташування розрізу розрізняють: 1) рани, що знаходяться нижче під'язикової кістки, коли пошкоджується щітопод'язичная мембрана, 2) поранення підголосової області.


    Д і а г н о с т ика особливих труднощів не представляє.
    Для оцінки стану пораненого необхідно точно визначити рівень розташування рани і стан дихальної функції.
    При пораненні гортані загальний стан людини завжди значною мірою порушується. Часто спостерігаються стеноз гортані, падіння кров'яного тиску і почастішання пульсу. Свідомість залежно від ступеня і характеру травми може бути збережене або поплутано. При огляді рани в першу чергу слід звернути увагу на кровотечу. Воно може битьзначітельним при одночасному пораненні щитовидної залози. Пошкодження сонних артерій завжди дуже швидко (за кілька секунд або хвилин) веде до смерті.
    Лікування. на першому етапі тільки хірургічне, включаючи зупинку кровотечі і заповнення крововтрати, забезпечення дихання і первинну обробку рани. Особливу увагу слід звертати на дихальну функцію. Як правило, проводять трахеостомію, бажано нижню. Якщо рана розташована в області щітопод'язичной мембрани, слід виконувати пошарове ушивання рани з обов'язковим підшиванням гортані до під'язикової кістки хромованим кетгутом або фасцією з бічної поверхні стегна. Якщо ж рана розташована в подголосовой області, зазвичай достатньо пошарового ушивання при значних ушкоджень слизової оболонки гортані, які можуть призвести до обширного рубцюванню і стенозу гортані. При пошкодженні слизової оболонки гортані на великому протязі виробляють можливе ушивання її, формування ларінгостоми і введення Т-подібної трубки.
    написать администратору сайта