Методичка по ВПХ - Повреждения груди. Боевые повреждения груди и их лечение

Скачать 27.5 Kb.

Название	Боевые повреждения груди и их лечение
Анкор	Методичка по ВПХ - Повреждения груди.doc
Дата	26.04.2017
Размер	27.5 Kb.
Формат файла
Имя файла	Методичка по ВПХ - Повреждения груди.doc
Тип	Документы #3731

БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

Частота ранений в грудь: по данным Великой Отечественной войны - 7-12% среди всех раненых (второе место после ранений конечностей). Среди убитых - 25- 30%.

В условиях применения термоядерного оружия возрастает частота закрытых повреждений груди.

Классификация

1. Закрытые повреждения груди:

- без повреждения костей;

- с повреждением костей;

- без повреждения внутренних органов;

- с повреждением внутренних органов;

- ушибы грудной стенки;

- переломы ребер простые;

- переломы ребер клапанные;

- сдавленно груди;

- ушибы сердца;

- закрытые повреждения сосудов средостенья;

- разрывы диафрагмы.

2. Открытые повреждения груди:

- неогнестрельные и огнестрельные;

- одиночные и множественные;

- проникающие и непроникающие;

- сквозные, слепые, касательные, опоясывающие;

- без повреждения и с повреждением костей;

- без повреждения и с повреждением внутренних органов;

- только торакальные, торакоабдоминальные, торакоспинальные.

Огнестрельные ранения грудной стенки и органов груди

При проникающих ранениях всегда повреждается легкое, при непроникающих огнестрельных ранениях легкое повреждается также часто.

Тяжесть состояния раненого определяется:

- обширностью повреждения тканей грудной стенки;

- наличием гемоторакса, пневмоторакса;

- повреждением органов груди (сердце, легкое, пищевод).

Непосредственные осложнения огнестрельных ранений груди

1. Внутриплевральное кровотечение (у 50-70% всех раненых). Источник:

- сосуды грудной стенки (чаще);

- сосуды легкого (реже).

Виды гемоторакса:

- малый (кровь в синусе);

- средний (до средины лопатки);

- большой (до 2-3 ребра);

- тотальный (вся плевральная полость).

Проба Рувилуа-Грегуара - если полученная при плевральной пункции кровь сворачивается, то кровотечение в плевральную полость продолжается.

Клиника гемоторакса:

- признаки кровопотери;

- признаки накопления жидкости в плевральной полости (укорочение перкуторного звука, смещение средостения в здоровую сторону, отсутствие дыхания);

- рентгенография (уровень горизонтальный при гемопневмотораксе).

Признаки свернувшегося пневмоторакса:

- клиника гемоторакса;

- при пункции крови нет или ее очень мало;

- в толстой игле могут быть “червячки” сгустков.

2. Открытый пневмоторакс - плевральная полость через рану грудной стенки сообщается с внешней средой (при обширных ранах видно спавшееся легкое).

Воздух во время вдоха попадает в плевральную полость, и легкое на стороне повреждения спадается вместо того, чтобы расправиться (парадоксальное дыхание). Одновременно при вдохе возникает смещение средостенья в здоровую сторону - баллотирование или флотация средостенья.

При открытом пневмотораксе часто бывает плевро-пульмональный шок. Он обусловлен болевой афферентной импульсацией, кровопотерей, баллотированием средостенья, парадоксальным дыханием.

3. Закрытый пневмоторакс

- воздух в плевральной полости, но она не сообщается с внешней средой через рану грудной стенки.

Признаки закрытого пневмоторакса:

- перкуторно коробчатый звук;

- уменьшение границ средостения;

- ослабление дыхания;

- подкожная эмфизема;

- рентгенография - коллабирование части или всего легкого.

Тяжесть клинической картины зависит от величины закрытого пневмоторакса.

4. Клапанный пневмоторакс (“клапан” чаще расположен и легком):

- нарастающий;

- напряженный;

- перемежающийся.

Признаки напряженного клапанного пневмоторакса:

- тяжелое состояние раненого за счет легочно-сердечной недостаточности;

- часто сами наружные повреждения незначительные;

- быстро нарастающая подножная эмфизема;

- отсутствие дыхания при аускультации;

- смещение средостенья в противоположную сторону, часто над средостением коробчатый звук.

Состояние раненого при клапанном пневмотораксе критическое. Помощь (пункция плевральной полости толстой иглой) должна быть оказана там, где поставлен диагноз!

5. Эмфизема:

- подкожная;

- средостенная.

Признаки среДостенной эмфиземы:

- сердечно-легочная недостаточность,

- эмфизема шеи,

- газ в средостении на рентгенограмме.

6. Повреждение легкого (часто бывает и при непроникающих ранениях груди).

Признаки:

- кровохаркание;

- подкожная эмфизема при закрытой травме;

- кашель;

-одышка и цианоз при дыхательной недостаточности.

7. Ранения сердца:

- сквозные, слепые, касательные;

- проникающие и непроникающие в полость сердца;

- с тампонадой и без тампонады.

Признаки тампонады сердца:

- рана в проекции сердца:

- тяжелое состояние раненого - нарастают явления сердечно-сосудистой недостаточности;

- бледность или синюшность кожи;

- слабый и частый пульс; ЭКГ;

- увеличение границ сердечной тупости;

- глухость тонов сердца:

- расширение тени сердца, исчезновение талии на левой границе при рентгенографическом исследовании;

При тампонаде сердца помощь раненому должна быть оказана немедленно (даже не в условиях операционной) - пункция перикарда!

8. При непроникающих ранениях груди могут быть:

- повреждения ребер, лопатки, грудины;

- гематома грудной стенки;

- повреждение легкого, (кровохаркание);

- кровотечение в плевральную полость;

- пневмоторакс (и клапанный).

9. Торакоабдоминальные ранения - сочетанные ранения груди и живота.

Признаки:

- локализация раны часто в нижних отделах грудной стенки;

- выпадение органов брюшной полости через рану груди (сальник);

- признаки кровотечения в живот;

- признаки повреждения полых органов живота;

- признаки выхождения органов живота в плевральную полость (укорочение перкуторного звука, кишечная перистальтика, газовые пузыри на рентгенограмме груди, введение по зонду бария!).

Ранние осложнения огнестрельных ранений груди

1. Нагноение раны грудной стенки и вторично открывшийся пневмоторакс.

2. Ателектаз легкого (возникает в результате ослабления дренажной функции бронхов и закупорки их слизью из-за болен при кашле и поверхностного дыхания).

Признаки ателектаза: высокая температура, тахипноэ, укорочение перкуторного звука, смещение средостенья в больную сторону (!), отсутствие дыхания при аускультации.

3. Перикардит (серозный, тонный, слипчивый).

4. Гнойный плеврит.

5. Пневмония.

6. Абсцесс и гангрена легкого.

Признаки гнойного плеврита:

- ухудшение состояния раненого;

- высокая температура;

- ознобы с явлением интоксикации;

- укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения;

- при пункции мутная геморрагическая или гнойная жидкость, гной со зловонным запахом при анаэробно-гнилостной микрофлоре.

Поздние осложнения огнестрельных ранений груди

1. Хроническая эмпиема плевры.

Причины:

- недостаточно эффективное лечение острой эмпиемы;

- наличие бронхо-плевральных свищей;

- наличие инородных тел.

2. Остеомиелит и хондрит.

Принципы сортировки и этапного лечения раненых в грудь

Самопомощь, взаимопомощь, первая медицинская помощь:

- асептическая повязка:

- герметичная окклюзионная повязка (из оболочки ИПП);

- анальгетики (из шприцов-тюбиков):

- антибиотики (таблетки).

Доврачебная помощь:

- исправление повязок, наложение больших асептических повязок;

- введение анальгетиков;

- дача алкоголя внутрь (если нет противопоказаний);

- при остановке дыхания очищают рот и проводят искусственное дыхание.

Эвакуируют в первую очередь раненых с большой кровопотерей и открытым пневмотораксом.

Первая врачебная помощь:

Сортировка:

- нуждаются в оказании помощи в приемо-сортировочных палатках - исправление повязок, введение наркотикв, сердечно-сосудистых средств;

- нуждаются в оказании помощи в перевязочной:

а) раненые с продолжающимся наружным кровотечением - ревизия раны крючками, тампонада ее марлей, зашивание раны над тампоном, повязка;

б) раненые с нарастающим клапанным пневмотораксом - пункция толстой иглой во 2 межреберье с фиксацией иглы к коже шелком или липким пластырем,

в) раненые с неподдающимся закрытию открытым пневмотораксом - окклюзионная повязка из массивных стерильных марлевых салфеток, пропитанных индеферентными мазями, они фиксируются к груди бинтом или липким пластырем; при обширной ране - тугая тампонада ее марлевым компрессом, пропитанным мазью Вишневского с последующим наложением давящей повязки,

г) при нарушении внешнего дыхания - искусственная или вспомогательная вентиляция легких, трахеотомия по показаниям,

д) вагосимпатическая блокада на стороне ранения,

е) при тампонаде сердца - пункция перикарда,

ж) антибиотики, ПСС.
Квалифицированная хирургическая помощь:

Сортировка:

- легкораненые в ГЛР или команду выздоравливающих. Непроникающие ранения груди без повреждения костей и внутренних органов;

- тяжелораненые и раненые средней тяжести, которым помощь может быть оказана в госпитальной базе фронта;

- раненые, нуждающиеся в помощи по жизненным показаниям в операционной: продолжающееся внутреннее кровотечение, широко открытый пневмоторакс не герметизирующийся повязкой, наружный клапанный пневмоторакс, ранения сердца, торакоабдоминальные ранения; или в перевязочной: с наружным кровотечением, для наложения торакоцентеза и подводного дренажа при внутреннем клапанном пневмотораксе, для выполнения вагосимпатических блокад, пункция плевральной полости при большом и среднем гемотораксе для удаления крови и введения антибиотиков.
Этапы операции при внутриплевральном продолжающемся

кровотечении:

- торакотомия в 4-5 межреберьи передне-боковым доступом:

- осушение плевральной полости, перевязка кровоточащего сосуда:

- ревизия легкого, зашивание раны легкого:

- дренирование плевральной полости;

- зашивание раны грудной стенки.
Этапы операции при открытом пневмотораксе:

- ПХО рапы перед наркозом;

- ревизия легкого;

- зашивание раны легкого;

- дренирование плевральной полости;

- зашивание раны грудной стенки. При большом дефекте - резекция двух прилежащих к ране ребер, миопластика, диафрагмопексия.
Этапы операции при тампонаде сердца:

- рассечение перикарда:

- торакотомия;

- ревизия сердца и раны (проникающая, непроникающая, сквозная);

- зашивание раны сердца;

- зашивание перикарда редким швом;

- дренирование плевральной полости;

- зашивание раны грудной стенки.

Эвакуировать в специальный госпиталь раненых после торакотомии можно через 3-4 суток, в авиационном транспорте в течение первых 24-36 часов.

Специализированная хирургическая помощь

(в торакальном отделении специализированного госпиталя)

1. Рентгенологическое исследование раненых.

2. Хирургическое вмешательство и консервативное лечение по поводу повреждений груди и их осложнений в полном объеме:

- активно-выжидательная тактика после торакоцентеза и дренирования плевральной полости при проникающих огнестрельных ранениях;

- пункция с удалением крови и воздуха и введением антибиотиков при гемотораксе и пневмотораксе;

- торакотомия при свернувшемся гемотораксе;

- торакотомия при клапанном пневмотораксе, не устраняющемся акт. дренированием в течение 2-3 суток;

- при острой эмпиеме ежедневные пункции с промыванием плевральной полости и введением в нее антибиотиков, при безуспешности - дренирование с активной аспирацией;

- при хронической эмпиеме - поднакостничная резекция ребер, удаление гноя и тампонада плевральной полости;

- при вторично открывшемся пневмотораксе рану повторно зашивают наглухо и налаживают активную аспирацию:

- при воспалительно-некротических процессах в раненом легком проводят комплексную антибактериальную терапию (антибиотики внутривенно, внутритрахеально).

При безуспешности консервативного лечения - пневмотомия, удаление пораженной доли или даже всего легкого.

Закрытые повреждения груди:

- ушибы грудной стенки;

- переломы ребер, грудины;

- множественные переломы ребер с парадоксальным смещением грудной стенки;

- сдавления груди;

- ушибы сердца;

- повреждения легкого, осложненные пульмонитом, гемотораксом, пневмотораксом, клапанным пневмотораксом, отеком легкого.
Клиническая картина повреждении груди, вызванных ударной волной:

- значительное повреждение легочной ткани с обширными кровоизлияниями, очагами ателектазов и эмфиземы без видимых разрушении мягких тканей и костного скелета груди.

Принципы сортировки и этапного лечения пострадавших

с закрытыми повреждениями груди

Первая помощь, самопомощь, взаимопомощь:

- освобождение от завалов;

- очищение полости рта от земли и крови;

- придание полусидячего положения раненому;

- если продолжается кровотечение изо рта, то вынос в положении на боку.

Доврачебная помощь:

- введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств и дыхательных аналептиков;

- проведение искусственного дыхания при остановке его.

Первая врачебная помощь:

- давящая повязка на груди в фазе максимального выдоха (при переломах ребер);

- сердечно-сосудистые средства, обезболивающие:

- вагосимпатическая новокаиновая блокада на стороне повреждения;

- пункция плевральной полости на стороне повреждения при нарастающем клапанном пневмотораксе;

- трахеотомия при невозможности консервативными мероприятиями обеспечить проходимость дыхательных путей.

Квалифицированная хирургическая помощь:

Сортировка:

- легкораненые (сдавления и ушибы груди без переломов ребер и при отсутствии повреждений внутренних органов) - в госпиталь для легкораненых или в команду выздоравливающих;

- тяжелораненые и раненые средней тяжести, не нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи, после оказания помощи в приемно-эвакуационном отделении подлежат эвакуации в госпитали госпитальной базы;

- нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям:

- продолжающееся внутреннее кровотечение:

- при внутреннем клапанном пневмотораксе (для торакоцентеза в перевязочную);

- для выполнения вагосимпатической блокады и блокады мест переломов спирто-новокаиновой смесью (1 часть 96% спирта и 3 части 0,5% раствора новокаина - 3-5 мл на каждую инъекцию);

- раненые в состоянии шока при отсутствии продолжающегося кровотечения - в противошоковое отделение для проведения противошоковой терапии.

Специализированная хирургическая помощь:

- периодические плевральные пункции при гемотораксе и пневмотораксе или дренирование путем торакоцентеза;

- торакотомии при безуспешности активного дренирования, зашивание раны легкого, производство атипичной резекции, лобоэктомии, иногда и пульмонэктомии. При разрыве главного бронха без значительного повреждения легочной ткани, зашивание разрыва лавсановой нитью или хромированным кетгутом;

- при клапанных переломах ребер - скелетное вытяжение пли фиксация клапана другими приемами.