Главная страница
Навигация по странице:

  • Больной в ситуации болезни

  • Неврологический статус

  • Соматический статус

  • Лабораторные и инструментальные методы

  • Клиническая оценка: Предварительная клиническая оценка

  • Дифференциальная диагностика

  • Клинический диагноз заключительный

  • ГБОУ ВПО ЧГМА. Гбоу впо чгма



    Скачать 30.24 Kb.
    НазваниеГбоу впо чгма
    АнкорГБОУ ВПО ЧГМА.docx
    Дата08.01.2018
    Размер30.24 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаГБОУ ВПО ЧГМА.docx
    ТипДокументы
    #14835

    ГБОУ ВПО ЧГМА

    Учебная история болезни

    Врач ординатор: Щербанёв Н.М.

    2013г.

    Паспортные данные

    1. Ф.И.О.: Федотов Игорь Александрович

    2.Год рождения: 1952г.

    3.Образование: Высшее.

    4.Профессия: Инженер-энергетик.

    5.Место работы: не работающий (пенсионер)

    6.Адрес: Чита, центральный район, мкр. Северный.

    7.Семейное положение: Разведен

    8. Дата поступления в стационар: 8 августа 2013.

    9.Кем и откуда направлен: Самообращение.

    Жалобы:

    1) Плохой сон, частые ночные пробуждения (5-7раз за ночь), трудность засыпания. Неудобно лежать в постели.

    2)Тоска, мысли о погибших родственниках (жена, брат, сын), сновидения со сценами из прошлого, видит во снах покойников.

    3)Повышенное артериальное давление, головную боль, чувство сердцебиения, потливость.

    Анамнез жизни:

    1)Наследственность: Отмечает, что мать была очень нервной, и постоянно принимала успокоительные средства. Отца не знал. Среди других родственников со слов пациента душевнобольных, пьянствующих, страдающих другими социально значимыми заболеваниями не было.

    Мать (усопшая) - образование высшее юридическое, характер вспыльчивый. Отчим (усопший) – образование средне-специальное, водитель, характер взрывчатый, жестокий-часто применял телесные наказания к детям, с матерью часто конфликтовали, мать шла на уступки, так как он обеспечивал семью. Старший брат, сестра двойняшка, росли вместе, дружно, отношения с сестрой хорошие, о болезни она не знает. Брат погиб.

    2)Раннее развитие: Беременность и роды протекали без особенностей, рос и развивался нормально. Судорог, снохождения, энуреза, заикания не было. Данных о посещении детского сада не помнит. Воспитывала преимущественно мать, общая линия с отчимом отсутствовала, отчим постоянно ругался и наказывал, мать защищала. В семь лет переехали из села в город, смену места перенёс нормально.

    3)Школьный период, учеба: В школу пошел в 1959г., окончил 8 классов в гимназии №4, адаптировался в классе с трудом, со слов больного был физически слабым и неуверенным в себе, не мог постоять за себя, сверстники «заклёвывали». Учился хорошо, занимался гимнастикой, велогонками, посещал радиокружок.

    Пубертат и его внешние признаки появились в 14 лет. Либидо появилось своевременно. Реализовывалось успешно, половая жизнь с 17 лет. В старших классах имел 4 хороших друга, привлекал внимание девушек.

    4)В армии не служил в связи с состоянием здоровья. DS: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

    5)Профессиональный маршрут: После окончания техникума с 1973года учился в ВУЗе и одновременно работал на детской железной дороге преподователем-инструктором. После окончания вуза работал в управлении РЖД старшим инженером в течении 6 лет, затем в школе вел кружок по электрической технике и одновременно работал в коммунальном управлении. В причинах смены мест работы прослеживается возникновение конфликтных ситуаций с начальством («Начальница злая», «директор школы-истеричка», больной рассказывает, что необоснованно в его адрес высказывались претензии, с чем он не мог мириться и увольнялся, так как спорить и вступать в конфликт не хотел.) В данное время пациент находится на пенсии и подрабатывает в мастерской по ремонту бытовой техники. Любит работать руками.

    6)Семейный анамнез: Половая жизнь с 17 лет, гомосексуальных тенденций и парафилий не отмечалось. Женился в возрасте 18лет на первой партнерше в связи с её беременностью в 1972 году. Прожили вместе 5 лет, после чего развелись т.к. со слов больного «не ужились вместе»; от первого брака в 1972году родился сын.

    Во второй брак вступил с 1977 года. С супругой прожили 20 лет, после чего развелись. От второго брака имел двух детей. Причиной развода считает плохие отношения с родителями супруги. Тёща со слов больного была грубой, жестокой, необоснованно ненавидела пациента, настраивала жену против него. Жена же была податливой, легко переходила на сторону тещи. Рассказывает, что во время второго брака испытывал психологические проблемы при возникновении конфликта, не мог сдерживать эмоции, злобу на тёщу, чтобы не причинить никому вреда просто уходил от конфликта, убегал из дома. Держал все в себе. Отмечает, что в характере со временем появились такие черты, как придирчивость, эксплозивность, привередливость.

    После второго брака с 1998 по 2003 год жил в гражданском браке. В 2003 году сожительница погибла, сын от первого брака погиб в 2011, мать в 2010, дети от второго брака живут в другом городе. Возникла проблема одиночества в тяжелой психотравмирующей обстановке, с которой не смог самостоятельно справиться. С 2003 года после гибели сожительницы первый раз обратился с вышеперечисленными жалобами в ПНД.

    7)Соматическое здоровье: В детстве переболел краснухой, ветряной оспой. В старших классах была выявлена язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Работа характеризовалась высокой эмоциональной напряженностью, конфликтной обстановкой.

    Аллергия на зелёнку в форме крапивницы, на новокаин в форме отёка Квинке.

    В данное время жалуется на боли в желудке, предполагает обострение ЯБЖ. Жару и духоту, езду на транспорте переносит нормально. Отмечает снохождение, сноговорение, сокращение мышц нижних конечностей во время сна.

    8)Личностные особенности: Умственное развитие хорошее, соответствует уровню образования. Темперамент с высокой степенью подвижности и силой психических процессов (холерик).

    Отмечает высокий уровень общей активности, сочетающийся с неспособностью управлять собой в трудной психологической обстановке. Способен взять на себя ответственность за свои поступки и за поступки других людей.

    В трудных ситуациях в течении жизни вёл себя стереотипно - уходил от конфликта, избегал разговоров, держал негативные эмоции в себе, так как в противном случае мог потерять ситуационный контроль, броситься в драку. Привык игнорировать проблемы.

    В свободное время слушает музыку, смотрит фильмы комедийного жанра, ремонтирует бытовую технику, любит «работать руками, быть полезным для других людей».

    В ближайшем будущем планирует продолжать работать, заниматься ремонтом бытовой техники.

    Свой характер оценивает как трудный для близких людей и для себя самого, жить мешает агрессивность, вспыльчивость, некоторая неуверенность в себе, хотел бы стать добрее, внимательнее к людям.

    9)Наркологический анамнез: Алкоголь употребляет исключительно редко (1-2 раза в год), случаев передозировки, влечения к алкоголю не отмечает. Употребление наркотических и летучих веществ отрицает.

    Курил с 16 до 30 лет по пачке сигарет в день. Успешно бросил.

    Анамнез болезни:

    По мнению пациента впервые заболел в 2003 году, когда после смерти сожительницы оказался один в ситуации горя, без близких людей в городе. Рассказывает, что после потери гражданской супруги ощутил чувство тоски, печали, нарушился сон. Обратился за помощью в ПНД, лечился на дому. В дальнейшем состояние улучшилось, но в 2010 погибла мать пациента, а в 2011 сын от первого брака, что спровоцировало появление симптомов перенесенного заболевания: «Непереносимая тоска, печаль», наплывы воспоминаний с участием усопших, грустные мысли, невозможность заснуть из-за них. Лечился на дому, пытался отвлечь себя работой, музыкой, депрессия не отступала. Во время лечения на дому принимал следующие выписанные врачом препараты: фенибут, нитразепам, людеамил. Отмечает, что людеамил помогал лучше всех, но приобрести его было проблематично. Побочных действий лекарств не отмечает.

    Больной в ситуации болезни:

    На протяжении всего периода заболевания трудоспособность сохранялась, больной отмечает, что любимая работа помогала ему справляться с симптомами заболевания, во время работы «отходившими на задний план».

    Больной связывает своё заболевание с потерей близких людей и, обусловленной личностными особенностями, собственной реакцией на это событие. С недавнего времени считает своё заболевание тяжелым, не может справиться со своими проблемами самостоятельно, поэтому и согласился на госпитализацию. Имеет хорошую установку на выздоровление, ценит работу врачей и мед. персонала. Критика к своему состоянию сохранена.

    Психический статус:

    Больной внешне опрятен, ведет себя спокойно, держится свободно, положение активное, выражение лица обычное, мимика скудная, взгляд отсутствующий, во время разговора периодически «оживлялся».

    Продуктивному контакту хорошо доступен. В месте, времени и собственной личности ориентирован верно.

    Патологии памяти не выявлено. Внимание быстро истощается. Мышление замедленное, абстрактное, последовательное, суждения существенные и ясные. Интеллект соответствует опыту и уровню образования,

    Эмоциональный фон снижен. Ведущим эмоциональным радикалом выступает тоска. Эмоциональные реакции однотипны (печаль, грусть, тоска, скука), темп реагирования нормальный, эмоциональная насыщенность высокая. Реакции адекватны и содержательны. Имеет место расстройство настроения в виде депрессии. Чувства сохранены, опредмеченны, расстройств эмоциональных отношений не выявлено. Самооценка настроения адекватная.

    Способность к продуктивной деятельности и волевому усилию в норме, психомоторный компонент замедлен, гипобулия. Поведение без особенностей, большую часть времени слушает музыку на плеере. В режим отделения укладывается, на прогулки выходит, гигиену соблюдает. В будущем планирует заниматься ремонтом бытовой техники, так как очень любит эту работу, без неё не видит смысла жизни.

    Расстройств влечений не выявлено. Отношение к болезни в целом критическое, понимание причин и проявлений болезни хорошее, отношение к симптомам адекватное.

    К врачу и больнице относится положительно, стационирование и пребывание в больнице считает целесообразным. Установка на выздоровление хорошая.

    Неврологический статус:

    Черепно-мозговая иннервация по парам нервов не нарушена. Речь четкая, внятная.

    Нарушений движения туловища и конечностей нет, пальце-носовая и пяточно-коленная проба в норме. Походка обычная.

    Сухожильные, кожные, периостальные рефлексы умеренно выражены, патологических рефлексов нет.

    Нарушений чувствительности нет, менингеальные симптомы отрицательны.

    Состояние вегетативной нервной системы без патологий: дермографизм рефлекторный, жару и духоту переносит нормально.

    Соматический статус:

    Внешний вид соответствует возрасту, рост 173см., вес 68кг., температура тела 36,8 градусов Цельсия.

    Телосложение нормостеническое, аномалий развития нет. Кожа и слизистые умеренной влажности, обычной окраски, без повреждений. Полость рта санирована.

    Костно мышечная система без патологий, движения свободные, безболезненные, в полном объеме.

    Лор органы без патологии, выделения слизистые.

    Органы кровообращения: При осмотре и пальпации сосудов патологии не выявлено, пульс ровный, полный, ритмичный, умеренной силы. При осмотре области сердца изменений грудной клетки не выявлено. Относительные границы сердца: справа по правому краю грудины на уровне 4 межреберья, сверху на уровн 3-го ребра по левой окологрудинной линии, слева в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 84 в минуту, шумов нет. Отеков нет.

    Органы дыхания: Дыхание через нос свободное, безболезненное, в акте участвуют обе половины грудной клетки. ЧДД 18 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное, в проекции крупных бронхов-бронхиальное.

    Органы пищеварения: Язык влажный, с беловатым налётом. Жалобы на боль в левом подреберье, боль тупая, возникает через 2 часа после приема пищи, проходит после еды, боль связывает с Язвенной болезнью желудка. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный во всех областях. При глубокой пальпации выявлена незначительная болезненность в левом подреберье и эпигастрии. Нижний край печени пальпируется, выступает из под края реберной дуги на 1 см., по консистенции мягкий, эластичный, гладкий, пальпация безболезненна. Размеры печени по Курлову 9-8-7см.

    Мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом поколачивания отрицательный, отёков нет. Стул оформленный, нормальной окраски.

    Параклинические исследования:

    Экспериментально-психологические методы:

    1) Отсчитывание от 100 по 7 (проба Крепелина) выполнено без ошибок, истощаемости внимания не наблюдается.

    2)Корректурная проба: темп выполнения пробы медленный, количество ошибок незначительное, равномерное. По формуле-среднепродуктивное внимание.

    3)Отыскивание чисел по таблицам Шульте: В среднем на одну таблицу приходится 48 секунд, от 60 до 45 секунд на таблицу. Числа отыскивались равномерно.

    4)Запоминание цифр: Повторение 7 цифр в прямом порядке и 5 цифр в обратном.

    5)Проба Лурия с 4 повторениями: Кривая запоминания 5-7-8, через 40 минут 8 слов. Лишних слов не воспроизводил.

    6)Исключение предметов (четвертый лишний): Объединяет предметы по существенным признакам, исключает верно. Мышление абстрактное, справляется со всеми карточками.

    7)Соотношение пословиц, метафор и фраз: суждения верные, понятия определенные

    8)Сравнение понятий: Выделяет существенные признаки сходства и различия понятий, заданный план выдерживает.

    Лабораторные и инструментальные методы:

    1)Общий анализ крови: Эритроциты 4,6*10в12ст.\л

    Гемоглобин 135г\л

    Гематокрит 42%

    Тромбоциты 243*10в9ст\л

    Лейкоциты 5,6*10в9ст\л

    СОЭ 8мм\ч

    2)Кровь на RW, ВИЧ, ВГ-отрицательно.

    3)Кал на я\гл-отрицательно

    4)Общий анализ мочи: цвет с\ж, прозрачность полная, реакция кислая, белка нет, сахара нет.

    5)Флюорография от 14/07/2013.

    Клиническая оценка:

    Предварительная клиническая оценка:

    1) На основании добытых сведений, в преморбиде и болезни, личность больного характеризую как дистимную с признаками психастении. Особенности личности являлись фактором, способствующим развитию данного заболевания и облегчающим действие психотравмирующей ситуации.

    2) Ведущий синдром - депрессивный, у данного больного включающий в себя следующие симптомы: гипотимия(подавленное настроение, тоска, печаль, грусть), легкая моторная и идеаторная заторможенность, неглубокий сон с частыми пробуждениями. Данные симптомы являлись основными в течении всего периода заболевания, во время ремиссий ослабевали или исчезали совсем, других симптомов не отмечалось. Первичное появление симптоматики связано с психотравмой, обострения её были спровоцированы другими тяжелыми для больного событиями.

    3)Считаю течение заболевания непрерывным регредиентным, особенностью данного заболевания является наличие повторных психотравмирующих событий на фоне выхода из продолжительного депрессивного эпизода, что влекло за собой «обострение» симптоматики.

    4)Параклинические исследования свидетельствуют о незначительном замедлении мышления и скорости ассоциативных процессов.

    5) Предварительный диагноз очень вероятно:

    Основной: Психогенная депрессия, меланхолический вид, затяжной тип течения.

    По МКБ 10 считаю целесообразным отнесения в рубрику F.43.21 (пролонгированная депрессивная реакция) в связи с равномерной выраженностью клинических проявлений, четкой взаимосвязью с психотравмой, сроком от последней психотравмы не более 2 лет.

    Дифференциальная диагностика:

    Это наиболее вероятное расстройство не является эндогенной депрессией, так как: хотя оно и имеет с ней общую депрессивную симптоматику меланхолического типа, но не имеет сверхвысокой интенсивности, характерной для эндогенного депрессивного психоза. Аффект тоски в этом случае в отличие от эндогенного психоза представляет собой не беспричинную душевную боль, а мотивированное чувство, отражающее объективно существующую психотравмирующую ситуацию.

    Это расстройство не является симптоматическим, хотя оно и имеет общий с симптоматическими расстройствами депрессивный синдром, но в психическом статусе нет специфических для симптоматических расстройств признаков астении, отсутствуют признаки тяжелого соматического заболевания.

    Это не эпилепсия, так как в данном случае отсутствуют характерные для эпилепсии признаки пароксизмальности, эпилептоидные характерологические проявления, случаи эпилепсии у родственников.

    Это расстройство не может быть каким-либо органическим заболеванием, так как в нём отсутствуют признаки психоорганического синдрома, головные боли, метеочувствительность, данные о травмах, инфекциях и других заболеваниях головного мозга.

    В то же время имеются особенности, характерные для психогенной депрессии, они указаны на этапе установления предположительного диагноза: наличие психотравмирующих обстоятельств, улучшение состояния с течением времени, соответствие расстройства имеющимся дистимным особенностям личности.

    Клинический диагноз заключительный: F43.21 Расстройство адаптации - пролонгированная депрессивная реакция.
    написать администратору сайта