ИБС (стенокардия, ОИМ,ОКС). Ишемическая болезнь сердца, хронические формы

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА, ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

• 
  атеросклероз (95-97%).
  
• 
  нарушение нервной регуляции артерий, приводящее к их спазму.
  

1. 
   ИБС - полиэтиологическое заболевание.
   
2. 
   Сочетание нескольких факторов риска значительно увеличивает ве­роятность возникновения ИБС.
   
3. 
   Врачи имеют дело не с отдельно взятыми факторами риска, а с че­ловеком в целом.
   

1. 
   группа факторов риска (образ жизни):
   

• 
  диета с высоким содержанием холестерина;
  
• 
  табакокурение;
  
• 
  чрезмерное употребление алкоголя;
  
• 
  гиподинамия.
  

2. 
   группа - физиологические характеристики:
   

• 
  повышенный уровень общего холестерина в плазме крови (холесте-
  

• 
  повышенное артериальное давление;
  
• 
  низкий уровень холестерина ЛПВП;
  
• 
  повышенный уровень триглицеридов в плазме крови;
  
• 
  гипергликемия и диабет;
  
• 
  ожирение;
  
• 
  факторы, способствующие тромбообразованию.
  

3. 
   группа - личностные характеристики:
   

• 
  возраст;
  
• 
  пол;
  
• 
  отягощенный семейный анамнез.
  

1. 
   Внезапная смерть (первичная остановка сердца).
   
2. 
   Стенокардия.
   

3. 
   Инфаркт миокарда.
   

4. 
   Постинфарктный кардиосклероз.
   
5. 
   Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).
   

• 
  Пароксизмальность (приступообразность)
  
• 
  Кратковременность
  
• 
  Четкий и быстрый эффект нитратов
  

• 
  ксантом (желтые пятна, возвышающиеся над поверхностью кожи и представляющие собой скопления клеток, содержащих холесте­рин) в области нижних век, внутреннего угла глаза.
  
• 
  ксантелазмы - отложения холестерина в виде конгломератов желтого цвета на на­ружной поверхности локтевых суставов и пяточных сухожилий.
  
• 
  помутнение роговичной оболочки по всей окружности - arcus sinilis ("старческая дуга").
  
• 
  косонисходящая борозда на наружной поверхности мочки уха.
  

• 
  извитость и уплотненность височных и плечевых артерий;
  
• 
  различное наполнение и напряжение лучевых бедренных, подко­ленных артерий и артерий стоп;
  
• 
  грубый систолический шум над брюшной аортой или крупными ар­териями шеи, верхних и нижних конечностей.
  

1. 
   Исследование липидов сыворотки крови - дислипопротеинемия.
   
2. 
   Исследование мочи и крови на наличие сахара - сахарный диабет как фактор риска атеросклероза.
   
3. 
   Нарушение гемостаза, повышение активности тромбоцитов, ней­трофилов.
   

1. 
   ЭКГ покоя. Могут быть выявлены следующие изменения:
   

• 
  патологические зубцы Q, характерные для перенесенного ин­фаркта миокарда;
  
• 
  депрессия или подъем сегмента ST;
  
• 
  инверсия зубцов Т.
  

2. 
   Регистрация ЭКГ при физической нагрузке (нагрузочные пробы).
   

• 
  депрессия сегмента ST вскоре после начала пробы;
  
• 
  депрессия сегмента ST более 2 мм в нескольких отведениях;
  
• 
  подъем сегмента ST;
  
• 
  снижение систолического АД во время нагрузки;
  
• 
  неспособность переносить нагрузку более 2 минут;
  
• 
  развитие сердечной недостаточности;
  
• 
  длительное сохранение ишемических изменений сегмента ST
  

3. 
   Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Позволяет выявить признаки ишемии миокарда, которые провоцируются не столько физической нагрузкой, сколько психо-эмоциональным напряжением, курением. Редко дает допол­нительную клиническую информацию к той, что выявляется при на­грузочном тесте. Холтеровское ЭКГ-мониторирование наиболее информативно для диагностики нарушений ритма сердца.
   
4. 
   Сцинтиграфия миокарда с радиоактивным талием и изотоп­пая вентрикулография. Проводятся совместно с нагрузочным тес­том на велоэргометре или тредмиле.
   
5. 
   Доплер-эхокардиография. Ин­формативна для выявления зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ, хронической аневризмы ЛЖ и кардиодилатационно­го синдрома в рамках ИБС. Доплеровское исследование трансмит­рального кровотока позволяет обнаружить ранний признак сердеч­ной недостаточности - нарушение диастолического наполнения ЛЖ у больных ИБС.
   
6. 
   Стресс-эхокардиография. Высокоинформативный метод выявле­ния локальных нарушений сократительной способности миокарда ЛЖ вследствие коронарной болезни сердца с использованием ЭхоКГ.
   

7. 
   Коронарная ангиография (КАГ). КАГ проводят с це­лью подтверждения диагноза ИБС, если результаты неинвазивных методов оказались неубедительными. Исследование показано в пер­вую очередь больным с высоким риском развития ИБС. С помощью КАГ можно определить прогноз заболевания. Гемодинамически значимым поражением считают сужение просвета коронарной арте­рии более чем на 70%.
   

• 
  улучшение качества жизни пациента
  
• 
  улучшение прогноза (путем предупреждения инфаркта миокарда и уменьшения риска смерти);
  
• 
  уменьшение (устранение) симптомов заболевания.
  

1. 
   Купирование приступа, обучение пациента
   
2. 
   плановая комплексная терапия
   
3. 
   реабилитационная терапия (коррекция образа жизни, предотвращение факторов риска)
   
4. 
   хирургическое лечение (при наличии показаний и возможностей)
   

1. 
   – Купирование приступа:
   
   • 
     Психический и физический покой (сесть или лечь при возможности)
     
   • 
     Принять нитроглицерин (он нестоек в тубах) в таблетках или аэрозоль (нитромак-спрей, нитроминт). Принимать в положении лежа или сидя, т.к. они снижают АД, м.б. обморок или коллапс; м.б. головная боль вследствие расширения сосудов.
     

• 
  Седативные (если приступ на фоне стресса):
  

• 
  при повышенном АД или если приступ стенокардии утром
  

• 
  при тахикардии: обзидан 1/2т.под язык
  
• 
  оксигенотерапия
  
• 
  Если боль не проходит, то дать разжевать 1/2т аспирина.
  
• 
  Если нет эффекта, то думаем об ОИМ и вводим в/м:
  

2. 
   Плановая терапия:
   

1. 
   рассказать об ИБС, ее формах, осложнениях;
   
2. 
   Отказ от курения - улучшает клиническое течение и прогноз заболе­вания у курящих риск инфаркта миокарда в 2 раза выше, а риск внезап­ной смерти в 2-4 раза выше, чем у некурящих. Интересно, что риск ИБС и инсульта, вызванный курением, полностью устраняется через 2 или 3 года после того, как пациент бросил курить. Вывод Американской кардиологи­ческой ассоциации однозначен: если вы курите, бросайте немедленно, а если не курите, то и не начинайте.
   
3. 
   Гипертеuзия, диабет и другие сопутствующие заболевания должны учитываться и адекватно лечиться. Особое внимание необходимо уделять контролю АД и содержанию сахара в крови, поскольку нелеченные гипер­тоническая болезнь и сахарный диабет существенно ускоряют прогресси­рование коронарного атеросклероза.
   
4. 
   Физическая активность. У людей, ведущих сидячий образ жизни, риск ИБС в 1,5-2,5 раза выше. Физические упражнения оказывают одно­временно и профилактическое и лечебное действие. Эксперты рекоменду­ют заниматься физкультурой в течение 30 минут и более не менее 4 раз в неделю, а лучше каждый день.
   
5. 
   Oжиренue. Снижение веса является важнейшей составляющей лече­ния ИБС. В США около 300.000 смертей в год связано с избыточной мас­сой тела.
   
6. 
   Диета. Следует придерживаться диеты с частым употреблением ово­щей, фруктов, рыбы и мяса. Рацион должен быть гипокалорийным и со­держать достаточное количество растительных продуктов, богатых клет­чаткой.
   
7. 
   Алкоголь. Кривая зависимости риска ИБС от употребления алкоголя имеет U-образную форму: умеренно пьющие имеют меньший риск, чем непьющие, а у сильнопьющих риск снова повышается. Под умеренным потреблением алкоголя понимают потребление не более 1 жидкой унции (28,41 мл) чистого этилового спирта в сутки. Вместе с тем хроническое употребление алкоголя представляет серьезную угрозу здоровью, значи­тельно повышая риск тяжелого поражения печени, некоторых онкозаболе­ван ий, травм, нарушений питания, поражения головного мозга, панкреати­та, импотенции, а также болезней, передающихся половым путем.
   
8. 
   Cнижeнue уровня гомоцистеина. Гомоцистеин является аминокисло­той, повышенное содержание которой может приводить к поражению мышц, а также стимулировать гиперкоагуляцию. Для его снижения пациенты должны получать достаточное количество фолиевой кислоты с пищей. К продуктам, содержащим фолиевую кислоту, относятся овсяные,хлопья, проращенная пше­ница, шпинат, брокколи, ботва репы, брюссельская капуста, салат, апель­сины, мускусные дыни, клубника и овощи.
   
9. 
   Псuxосоцuальные факторы. Наиболее убедительные научные данные говорят о том, что враждебность и гнев, по-видимому, связаны с риском ИБС, но пока нельзя сделать никаких окончательных выводов. Необходи­мо помнить, что при стрессе люди начинают много курить, пить, пере­едать, бросают занятия спортом. Все это, безусловно, повышает риск ИБС. Больным с ИБС рекомендуются регулярные сеансы релаксации и психо­тренинга для снижения действия хронического стресса.
   

• 
  Гиполипидемическая терапия. Если посредством диеты не удается уменьшить содержание холестерина, то должны быть назначены ле­карственные препараты (статины и другие) с целью снижения уров­ня холестерина < 5,0 ммоль/л (192 мг/дл), а ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл).
  
• 
  Аспирин - рекомендуется в дозе 75-160 мг в сутки при отсутствии противопоказаний.
  

• 
  Нитраты - остаются одним из основных средств лечения стенокар­дии. Они вызывают ди­латацию вен, уменьшают преднагрузку и давление в желудочках, что способствует улучшению кровоснабжения субэн­докардиальных слоев миокарда. Антиангинальное действие усили­вается вследствие дилатации коронарных артерий, улучшения кол­латерального кровотока и уменьшения постнагрузки.
  

1. 
   прерывистый их прием в течение суток (3р/д в 7, 12 и 17час с 10-12 часовым перерывом, либо однократный прием пролонгированных форм, либо 10-12 часовой перерыв в применении трансдермальных и буккальных форм с приемом в это время других антиангинальных средств
   
2. 
   совместное применение нитратов с ИАПФ (каптоприл)
   
3. 
   использование ацетилцистеина (донаторSH групп)
   
   • 
     Нитратоподобные:
     

• 
  бета-адреноблокаторы - уменьшают частоту приступов ,
  

• 
  Антагонисты кальция - оказы­вающих более или менее выраженное дилатирующее действие на периферические и коронарные артерии. Антиангинальный эффект антагони­стов кальция обусловлен прямой дилатацией коронарных артерий и благоприятным действием на миокард. Эти препараты можно на­значать как средство первого ряда в качестве монотерапии, а также в сочетании с бета-адреноблокаторами и нитратами. Особенно эффективны антагонисты кальция при вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала).
  

• 
  Дезагреганты:
  

• 
  Фитотерапия:
  

• 
  При депрессии (по назначению психотерапевта):
  

• 
  Кардиометаболическая терапия:
  

• 
  Другие препараты, используемые при лечении стенокардии:
  

• 
  Аортокоронарное шунтирование (создание обходного кровоснабжения)
  
• 
  Баллонная ангиопластика.
  
• 
  стентирование