Акушерство. Задачи. Клинические задачи для студентов 6 курса лечебного факультета задача 1

Скачать 214 Kb. Название Клинические задачи для студентов 6 курса лечебного факультета задача 1 Анкор Акушерство. Задачи.doc Дата 29.04.2017 Размер 214 Kb. Формат файла Имя файла Акушерство. Задачи.doc Тип Задача #4816 страница 1 из 4

1   2   3   4 КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА Задача № 1. Первобеременная 22 лет госпитализирована в отделение патологии беременных с жалобами на тошноту, слабость, рвоту, изжогу при беременности 33 недели. Больной себя считает с 25 недель гестации, когда впервые появилась постепенно нарастающая изжога, в последние дни присоединились тошнота, слабость, рвота 2-3 раза в сутки. В течение 2-х последних недель появились отёки голеней на фоне общей потери веса 4 кг. Объективно: Кожа бледная, на голенях — отёки. АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс 80 в минуту, удовлетворительных качеств. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, увеличен за счет беременной матки. Печень не увеличена. ОЖ - 90 см. ВДМ – 29 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 в минуту. Общий анализ крови: гемоглобин 102 г/л, лейкоцитов 12,2 х!0 9/л, п - 2, с - 64, м -10, л - 23. Тромбоцитов 230 х!0 9/л. Гематокрит 37%. СОЭ 32 мм /ч. Билирубин крови, общий - 20,2 мкмоль/л, прямого нет; АлТ - 32 ЕД/л (норма метода 4-36 ЕД/л), АсТ - 29 ЕД/л (норма метода 8-33 ЕД/л), общий белок - 46 г/л. Общий анализ мочи: удельный вес 1032, белок 0,99 г/л, лейкоцитов 4-6 в поле зрения, желчных пигментов нет. В течение 3-х дней в стационаре беременной проводилась дезинтоксикационная терапия, без эффекта. В последние сутки утром возникла рвота с примесью крови, появился кожный зуд, нарастает слабость. Вопросы: 1. Оцените состояние беременной и плода при поступлении. 2. Сформулируйте диагноз при поступлении. 3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести. 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. Акушерская тактика. 6. Возможные осложнения для матери и плода. Задача№2. Первобеременная 25 лет госпитализирована в отделение патологии беременных с жалобами на отсутствие движений плода в течение 3 дней. Срок беременности 34 недели. В течение 5 дней находилась на обследовании и лечении в инфекционной больнице, куда была госпитализирована в связи с желтухой, кожным зудом, рвотой. Больной себя считает в течение месяца, когда впервые появилась постепенно нарастающая изжога, слабость, снижение аппетита. За месяц потеря веса составила 3,5 кг. Контакт с инфекционными больными, инвазивные медицинские процедуры, приём токсических и наркотических средств отрицает. Объективно: Кожа бледно-желтушная, на голенях, передней брюшной стенке - выраженные отёки. АД 110/60 мм.рт.ст. Пульс 92 в минуту, удовлетворительных качеств. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в зоне эпигастрия и правом подреберье, увеличен за счет беременной матки. Печень не увеличена. ОЖ — 91 см. ВДМ — 30 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода не выслушивается, на фетальном мониторе не определяется. Общий анализ крови: гемоглобин 90 г/л, лейкоцитов 20,5 х10 9/л, п - 4, с - 63, м -11, л - 22. Тромбоцитов 186 хЮ 9/л. Гематокрит 37%. СОЭ 43 мм /ч. Билирубин крови: общий - 32,4 мкмоль/л, прямой - 4,2 мкмоль/л; АлТ - 64 ЕД/л (норма метода 4-36 ЕД/л), АсТ - 59 ЕД/л (норма метода 8-33 ЕД/л). Общий белок крови - 42 г/л. Фибриноген 1,2 г/л. Этаноловый и нафтоловый тесты резко положительны. Общий анализ мочи: удельный вес 1036, белок 2,3 г/л, лейкоцитов 6-8 в поле зрения, желчных пигментов нет. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз, обоснуйте его. 2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести. 3. Проведите дифференциальный диагноз. 4. Какие ещё клинические симптомы могут иметь место при данном заболевании. 5. Были ли допущены тактические ошибки при ведении беременной. 6. Акушерская тактика. 7. Какие возможны осложнения и почему, их профилактика. Задача № 3. Повторнородящая, третьи роды. Поступила через 6 часов от начала родовой деятельности. Воды отошли 1 час назад. У роженицы, генерализованные отеки, АД 180/100 мм.рт.ст., в моче 4 г/л белка. Сердцебиение плода приглушенное ритмичнее 148 в минуту. Родовая деятельность - потуги. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, находится в узкой части малого тата. Внугривенно капельно начато введение имехина. Женщина в родзале, тужится. АД 160/95 мм.рт.ст. Внезапно роженица побледнела, появилась рвота, сильные распирающие боли в нижних отделах живота. Пульс 100 в минуту, мягкий. АД 130/80 мм.рт.ст.,Матка приняла асимметричную форму за счет выпячивания ее левого угла, пальпация матки резко болезненна. Сердцебиение плода глухое, 90 в минуту, аритмичное. Наружного кровотечения нет. Вопросы: 1. Оцените состояние роженицы и плода при поступлении. 2. Какой период родов. 3. Сформулируйте диагноз при поступлении, обоснуйте его. 4. Что произошло далее. 5. Причина возникшего осложнения. 6. Оцените состояние гемодинамики матери. 7. Оцените состояние плода. 8. Диагноз, его обоснование. 9. Акушерская тактика. 10. Какие еще осложнения могут возникнуть, их профилактика. Задача № 4. В родильный дом доставлена первобеременная 24 лет с жалобами на боли в животе, кровянистые выделения из половых путей. Срок беременности 35-36 недель. В анамнезе - хронический пиелонефрит. В течение месяца отмечалась патологическая прибавка массы тела, последних двух недель — повышение АД до 140/90 мм.рт.ст., протеинурия до 1 г/л. От предложенной госпитализации отказалась. Рекомендованные врачом женской консультации препараты не применяла, боясь отрицательного действия на плод. При поступлении общее состояние средней степени тяжести, пульс 100 в 1 мин, АД 150/100 - 140/95 мм рт. ст. На голенях - отеки. Матка увеличена соответственно сроку беременности, напряжена, части плода отчетливо не определяются. Родовой деятельности нет. Сердцебиение плода 165-170 уд/мин, глухое. При влагалищном исследовании: Шейка матки сохранена. Головка плода слегка прижата ко входу в малый таз. Костное кольцо таза без патологических изменений. Из половых путей - умеренные кровянистые выделения. Общий анализ крови: гемоглобин 92 г/л, лейкоцитов 6,5 х|0 %, п -1, с - 63, м -11, л - 25. Тромбоцитов 250 хЮ 9/л. Гематокрит 34%. СОЭ 23 мм/ч. Общий анализ мочи: удельный вес 1016, белок 0,99 г/л, лейкоцитов 6-8 в поле зрения. Коагулограмма: фибриноген - 6,8 г/л, зтаноловый и протаминсульфатный тесты резко положительны. Вопросы: 1. Какой диагноз наиболее вероятен, обоснуйте его. 2. С каким экстрагенитальным заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз. 3. Какие дополнительные методы исследования показаны беременной. 4. Оцените показатели гемодинамики беременной. 5. Оцените состояние плода. 6. Какова причина развившегося осложнения. 7. Акушерская тактика. 8. Какие еще осложнения могут возникнуть, их профилактика. Задача № 5. Роженица 40 лет, многорожавшая, роды в срок. Данная беременность 8, первые 5 беременностей закончились окончились родами в срок, 6-ая - медицинским абортом без осложнений, 7-ая - родами в срок, осложнившимися кровотечением, по поводу чего проводилось ручное отделение последа, в послеродовом периоде в течение 10 дней отмечалось повышение температуры. Во время настоящей беременности женскую консультацию не посещала. Через 6 часов от начала родовой деятельности отошли околоплодные воды и появились сильные болезненные потуги, которые вскоре приняли беспрерывный характер. Затем внезапно возникла сильная боль внизу живота и родовая деятельность прекратилась. Появились общая слабость, головокружение, тошнота, рвота, постоянная боль в животе. Общее состояние быстро ухудшалось. При поступлении: состояние тяжелое, апатичная. Кожа и слизистые бледные. АД 90/60 мм.рт.ст., пульс 120 в мин, слабого наполнения и напряжения. Живот вздут, болезненный при пальпации, во всех отделах положительны симптомы раздражения брюшины. Контуры матки нечеткие. В брюшной полости палышруется подвижный плод. Сердцебиение плода не выслушивается. Родовой деятельности нет. Размеры таза: 25-28-31-20 см. При влагалищном исследовании: Открытие маточного зева полное, передняя губа шейки матки отечна. Плодного пузыря нет. Предлежащая часть плода не определяется. Диагональная конъюгата таза более 12,5 см. Выделения умеренные кровянистые, Вопросы: 1. Ваш диагноз и его обоснование. 3. Объясните причины, которые привели к данному осложнению родов. 4. Оцените данные гемодинамики. 5. Акушерская тактика. 6. Какие осложнения могут возникнуть у данной пациентки, их профилактика. Задача №6. Консилиуму врачей представлена первобеременная 32 лет, госпитализированная в гастроэнтерологическое отделение 3 дня назад с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье и подложечной области. Срок беременности 32 недели. Больной себя считает в течение 10 дней, когда впервые появились ноющая боль в правом подреберье, головная боль, быстрая утомляемость, рвота съеденной пищей с примесью крови. Связать начало заболевания с погрешностями в питании беременная затрудняется. Объективно: Кожа бледновато-желтушная, в местах инъекций - кровоизлияния. АД 110/60 мм.рт.ст. Пульс 90 в минуту, удовлетворительных качеств. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, симптомы Ортнера, Керра, Мерфи отрицательны. Печень не увеличена. ОЖ - 91 см. ВДМ - 32 см. Матка в нормотонусе. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода приглушенное ритмичное 160 уд/мин. Общий анализ крови: гемоглобин 90 г/л, эритроцитов 2,2 х!0 12/л, большое количество сморщенных, деформированных форм эритроцитов; лейкоцитов 8,5 х!0 9/л, п -1, с - 67, м -11, л - 21. Тромбоцитов 100 х!0 9/л. Гематокрит 33%. СОЭ 34 мм 1ч. Билирубин крови: общий -19,4 мкмоль/л, прямого - нет; АлТ - 96 ЕД/л (норма метода 4-36 ЕД/л), АсТ -145 ЕД/л (норма метода 8-33 ЕД/л). Общий белок крови - 44 г/л. Фибриноген 2,2 г/л. Этаноловый и нафтоловый тесты резко положительны. Уровень антитромбина Ш резко понижен. Общий анализ мочи: удельный вес 1016, белок 0,33 г/л, лейкоцитов 4-6 в поле зрения, эритроцитов 8-10 в поле зрения, желчных пигментов нет. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз, обоснуйте его. 2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести. 3. Проведите дифференциальный диагноз. 4. Какие ещё клинические симптомы могут иметь место при данном заболевании. 5. Были ли допущены тактические ошибки при ведении беременной. 6. Тактика ведения пациентки. 7. Какие возможны осложнения и почему, их профилактика. Задача № 7. Роженица 30 лет доставлена в родильный дом в 1 периоде родов, сутки назад дома излились околоплодные воды. Беременность первая, срок беременности 42 недели. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в малый таз, таз нормальный, сердцебиение плода ритмичное 136 в минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 3 см, головка плода малым сегментом во входе в малый таз, выделения из матки гнойные. Температура тела 37,8 С, пульс 100 в мин, ритмичный, АД 120/80 мм.рт.ст. Роженица жалоб не предъявляет, отеков нет. Схватки редкие, через 8-10 мин, продолжительностью 25-30 сек. Начата антибактериальная терапия, в связи с первичной слабостью родовых сил создан энергетический фон и начата родостимуляция окситоцином 5 ЕД. Родовая деятельность активизировалась, схватки усилились, предлежащая часть продвинулась в полость малого таза. Начался период потуг. Через 22 часа от начала родов родился мальчик 3400 г, длиной 53 см, с оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов. В последовом периоде возник озноб, температура тела повысилась до 40°С, АД снизилось до 90/60, пульс 120 в мин, появились сильная головная боль, боль в икроножных мышцах, акроцианоз, эйфория, рвота. Послед самостоятельно не отделился, по поводу чего под внутривенным наркозом произведено ручное отделение и выделение последа. После ручного отделения и выделения последа состояние родильницы резко ухудшилось: сознание отсутствует, АД 60/0 мм.рт.ст., пульс на периферических сосудах не определяется. Вопросы: 1. Диагноз при поступлении в родильный дом. Клинические признаки, подтверждающие диагноз. 2. Что произошло в последовом периоде. Сформулируйте диагноз. 3. С чем связано ухудшение состояния пациентки после ручного отделения и выделения последа. Сформулируйте диагноз. 4. Были ли допущены тактические ошибки при ведении родов, если да, то какие. 5. Лечебная тактика. 6. Какова профилактика данного осложнения родов. Задача № 8. Машиной скорой помощи в гастроэнтерологическое отделение многопрофильной больницы доставлена первобеременная 19 лет со сроком гестации 35 недель, с жалобами на сильную боль в области желудка, рвоту. Появление боли связывает с употреблением винегрета. Винегрет ели другие члены семьи, но они чувствуют себя хорошо. Объективно: Кожа несколько бледная, на голенях и стопах выраженные отеки. Т 36,6°С. Пульс 82 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 160/100 и 160/90 мм.рт.ст. Живот увеличен за счёт беременной матки, болезненный в надчревной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение ясное, ритмичное, 142 в минуту. ОЖ 94 см. ВДМ 35 см. Родовая деятельность отсутствует. В экстренном порядке подкожно введено 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, сделано промывание желудка. Состояние больной кратковременно улучшилось, но вскоре боль в надчревной области возобновилась, появилась головная боль, "мелькание" перед глазами. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз, обоснуйте его. 2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести. 3. Проведите дифференциальный диагноз. 4. Какие ещё клинические проявления могут быть при данном заболевании. 5. Были ли допущены тактические ошибки при ведении беременной, если да, какие. 6. Лечебная и акушерская тактика. 7. Какие возможны осложнения и почему, их профилактика. Задача № 9. Врач-терапевт обслуживает вызов на дом. Пациентка 32 лет предъявляет жалобы на сильную головную боль, слабость. Врач выяснил, что больная - повторнобеременная женщина (в анамнезе 1 роды, 3 медаборта), получившая дородовый отпуск 2 недели назад. Заболевание связывает с простудой: при выполнении домашней работы 3 дня назад делала сквозное проветривание, переутомилась. Вскоре появились отёки на голенях, на следующий день прибавилась сильная головная боль, не устраняемая анальгином и аспирином. Объективно: Лицо одутловатое, на верхних конечностях, голенях и стопах выраженные отёки. Т 36,6°С. Слизистые оболочки глаз, полости носа, ротоглотки не гиперемированы. В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Пульс 82 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 175/100 и 180/110 мм.рт.ст. Живот увеличен за счёт беременной матки, болезненный в надчревной области. Печень и селезёнка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины нет. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное. ОЖ 92 см. ВДМ 33 см. Родовой деятельности нет. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз, обоснуйте его. 2. Какие дополнительные методы обследования можно провести. 3. Проведите дифференциальный диагноз. 4. Какие ещё клинические проявления могут быть при данном заболевании. 5. Какие осложнения можно ожидать при данном состоянии больной. 6. Тактика врача, обслуживающего вызов. 7. Лечебная и акушерская тактика. Задача № 10. Больная 42 лет поступила с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Соматически здорова. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, установились сразу, через 30 дней по 5 дней, умеренные, в течение года менструации стали длительные, обильные. С 38 лет состоит на «Д» учете по поводу миомы матки, первоначальная величина опухоли - 6-7 недель гестации. В течение 3 лет с целью лечения миомы матки применяла ригевидон по контрацептивной схеме. При поступлении состояние удовлетворительное, пульс 80 в минуту, АД 110/60 ММ.рг.сТ. Живот мягкий, безболезненный. Гинекологическое исследование: Влагалище свободное. Шейка матки чистая, цилиндрическая, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 11-12 недель беременности, плотное, поверхность гладкая, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. Параметрии без инфильтратов. Своды глубокие. Выделения кровянистые обильные со сгустками. Гистероскопия: Полость матки деформирована за счет миоматозного узла на широком основании, исходящего из передней стенки, в диаметре до 3 см. Слизистая в виде обрывков в углах. Вопросы: 1 .Как оценить менструальный цикл у больной. 2. Оцените данные гистероскопии. 3. Ваш диагноз. 4. Какие еще методы диагностики можно было применить для подтверждения диагноза. 5. С чем необходимо провести дифференциальный диагноз. 6. Правильной ли была лечебная тактика при «Д» наблюдении больной. 7. План лечения. Задача№11. Роженица 20 лет, первородящая. Женскую консультацию посещала регулярно, при последней явке неделю назад был выставлен диагноз: Беременность 39 недель. Размеры таза 23-26-28-19. Окружность живота 100 см, высота дна матки - 41 см. Через 7 часов от начала родовой деятельности отошли околоплодные воды и появились сильные болезненные потуги, которые вскоре приняли беспрерывный характер. Объективно: женщина возбуждена, матка в форме "песочных часов", в промежутках между схватками не расслабляется, сердцебиение плода определяется только при помощи фетального монитора, ЧСС плода -110 уд/мин. При влагалищном исследовании: края шейки матки свисают "парусом", открытие маточного зева полное, передняя губа шейки матки резко отечна. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, опознавательные пункты на волосистой части головы не определяются из-за выраженной родовой опухоли. Диагональная конъюгата 11,5 см. Выделения скудные кровянистые.   1   2   3   4