Главная страница
Навигация по странице:

  • 2. Классификация смерти

  • Стадии умирания

  • 3. Причина и генез смерти

  • Существуют два вида исследования трупа

  • ТЕХНИКА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА

  • Внутреннему исследованию

  • ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ТРУПА

  • ДОКУМЕНТАЦИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА

  • Конспект лекций Авторсоставитель, к м. н., доцент Шмелев И. А



    Скачать 329.31 Kb.
    НазваниеКонспект лекций Авторсоставитель, к м. н., доцент Шмелев И. А
    Анкорsudmed.docx
    Дата29.03.2018
    Размер329.31 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаsudmed.docx
    ТипКонспект
    #18523
    страница3 из 18
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18

    ЛЕКЦИЯ № 2

    Судебно-медицинское учение о смерти. Судебно-медицинская экспертиза трупа.

    1. Понятие о смерти

    Смерть – это неизбежное и необратимое прекращение взаимодействия белковых структур, выражающееся в полном прекращении всех жизненных функций организма. В многоклеточных организмах взаимодействие белковых структур выражается в виде функции клеток, тканей.

    Понятие о смерти человека и теплокровных животных относится к организму в целом и связано прежде всего с прекращением дыхания и кровообращения с последующим нарушением деятельности центральной нервной системы, в первую очередь коры головного мозга. Следствием этого является гибель индивидуума как обособленной живой системы.
    2. Классификация смерти

    В судебной медицине с учетом интересов правоохранительных органов распространена следующая социально-правовая классификация.

    Категории смерти:

    1) ненасильственная смерть;

    2) насильственная смерть.

    Ненасильственная смерть вызывается заболеваниями, глубокими старческими изменениями. Категория смерти определяется судебным медиком.

    При насильственной смерти судебный медик решает вопрос о ее виде, определяемом по характеру фактора, который привел к гибели человека.

    Виды насильственной смерти:

    1) от механических повреждений;

    2) от механической асфиксии;

    3) от действия изменившегося барометрического давления;

    4) от действия высокой или низкой температуры;

    5) от действия электричества;

    6) от действия лучистой энергии;

    7) от отравления.

    При насильственной смерти решается вопрос о ее роде – об убийстве, самоубийстве или несчастном случае. Род смерти определяется правоохранительными органами. Судебный медик своими исследованиями на месте происшествия и в морге, выводами дает органам дознания основания для констатации рода смерти. Например, он может отметить, что данное повреждение не могло быть причинено собственной рукой.

    Стадии умирания

    В процессе умирания чаще всего выделяют следующие стадии.

    1. Предагональное состояние – сознание угнетено, пульс не прощупывается, при прослушивании тоны сердца резко ослаблены, частота сердечных сокращений вначале увеличена, а затем уменьшена, артериальное давление снижается, дыхание частое и поверхностное, реакция на различные раздражители резко снижена.

    2. Терминальная пауза

    3. Агония – отсутствуют сознание и болевая чувствительность, зрачки расширены, дыхательные движения либо слабые редкие, либо короткие максимальные быстрые. Эффективность сердечных сокращений после терминальной паузы несколько возрастает за счет хаотичного сокращения желудочков и предсердий (фибрилляции), что может приводить к повышению артериального давления. При этом иногда возможно восстановление сознания. Эти признаки не свидетельствуют об улучшении состояния пострадавшего. К концу агонии ритм сердечных сокращений замедляется, снижается артериальное давление. Во время агонии часто наблюдаются тонические или клонические судороги (мышцы тела резко напряжены), непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Проявления и продолжительность агонии зависят от вызвавших ее причин.

    4. Клиническая смерть – отсутствуют дыхание, сердечная деятельность, все рефлексы. Она длится не более 8-10 мин при нормальной температуре окружающей среды. При пониженной температуре клиническая смерть более продолжительная до 15мин. Изменения, происходящие в организме в это время, особенно в головном мозге, в коре больших полушарий, обратимы за счет имеющихся запасов молекулярных энергоисточников в клетках. На этом этапе реанимационные мероприятия могут быть эффективными.

    5. Биологическая смерть – необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях организма, которое делает невозможным существование организма как единого целого. Достоверными признаками наступившей биологической смерти являются посмертные изменения.
    3. Причина и генез смерти

    Причиной смерти называют основное повреждение (заболевание), которое само или через осложнения привело к смерти. Следовательно, понятия причины смерти и основного повреждения (заболевания) совпадают.

    Генез смерти – это цепь последовательно возникающих морфо-функциональных нарушений, представляющих собой проявления и последствия основного повреждения (заболевания), развивающихся при влиянии свойств конкретного организма и условий внешней среды. Полноценное суждение о генезе смерти предполагает обязательное выявление основного повреждения (заболевания), его осложнений, сопутствующих заболеваний, непосредственной причины смерти.

    Под осложнением понимают такие патологические процессы, которые являются вторичными по отношению к основному повреждению (или заболеванию), но этиологически и патогенетически связаны с ним. Будучи всегда вторичными по отношению к основному повреждению (или заболеванию), осложнения могут стать ведущими в развитии травмы (или болезни) и играть решающую роль в наступлении смертельного исхода.

    Сопутствующими повреждениями (или заболеваниями) называют такие нозологические формы, которые этиологически не связаны с основным повреждением (или заболеванием) и его осложнениями. Сопутствующая патология может сформироваться и проявиться как до, так и после возникновения основного повреждения (или заболевания).

    Под непосредственной причиной смерти понимают такие морфологические изменения органов, которые привели к развитию необратимых функциональных нарушений и сделали невозможным продолжение жизни человека как единого живого организма. Такой причиной могут быть основное повреждение или осложнения травмы.

    Непосредственные причины смерти при повреждении:

    1) само повреждение – при грубых разрушениях тела или грубых повреждениях жизненно важных органов;

    2) острая кровопотеря – у взрослого человека потеря 2–2,5 л крови смертельна;

    3) шок – возникает как реакция организма на травму;

    4) рефлекторная остановка сердца – возникает после травмы рефлексогенных зон: ударов в область сердца, эпигастральную область, ударов или давления на синокаротидную зону, при сильных сотрясениях тела;

    5) аспирация крови – возникает при пересечении крупных сосудов шеи и гортани, переломах основания черепа;

    6) сдавление органов кровью – возникает при кровотечениях в полость перикарда (тампонада сердца), при кровоизлияниях над и под твердую оболочку головного мозга; при пневмотораксе;

    7) сдавление органов воздухом – возникает при пневмотораксе;

    8) эмболия – закупорка сосудов воздухом или газом, жиром, кусочками поврежденных тканей, инородными телами, оторвавшимися тромбами и вследствие этого поражение жизненно важных центров головного мозга;

    9) травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания, краш-синдром) – возникает при длительном сдавлении большого объема мышечной ткани;

    10) острая почечная недостаточность – возникает при отравлениях некоторыми ядами, при обширных термических ожогах, при краш-синдроме;

    11) острая печеночная недостаточность;

    12) вторичные расстройства внутриорганного кровообращения – прежде всего внутримозгового кровообращения;

    13) инфекционные осложнения.
    Существуют два вида исследования трупа: патологоанатомическое и судебно-медицинское. Судебно-медицинскому исследованию подлежат трупы:

    — людей, погибших насильственной смертью;

    — скоропостижно умерших;

    — людей, личность которых неизвестна;

    — умерших в лечебных учреждениях в течение первых суток после поступления, если диагноз не установлен;

    — умерших или погибших в стационаре, если в органы расследования поступило заявление о неправильных действиях медицинских работников.

    Судебно-медицинское и патологоанатомическое исследования трупа человека, умершего в стационаре, преследуют решение некоторых общих задач. В обоих случаях надо установить причину и генез смерти, сопоставить клинический и анатомический диагнозы, выявить дефекты медицинской помощи и медицинской документации. В то же время между этими двумя видами исследования трупа существует и ряд различий.

    Перед судебно-медицинским экспертом стоит более широкий и многообразный круг задач, связанных с необходимостью определить давность смерти, прижизненость и давность травмы, реконструировать механизм возникновения повреждений, установить факт и степень алкогольного опьянения у умершего непосредственно перед смертью, решить комплекс вопросов, связанных с идентификацией личности, половыми преступлениями и др.

    К числу дополнительных объектов судебно-медицинского исследования кроме истории болезни и других медицинских документов относятся одежда погибшего, орудия травмы, транспортные средства, разнообразные следы, изъятые на месте происшествия (кровь, выделения, волосы и др.), материалы дела.

    Круг дополнительных методов исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа помимо гистологических, гистохимических и бактериологических включает медико-криминалистические, судебно-химические, остеологические, рентгенологические, физико-химические, специальные фотографические, профилографические и многие другие методы.

    Сопоставляемые два вида исследования трупа отличаются и в организационном отношении. Судебно-медицинскую экспертизу назначает следователь или суд, результаты проведенной экспертизы излагают в специальном документе, предусмотренном уголовно-процессуальным законодательством, сроки выполнения экспертизы определяются временем расследования, за свое заключение эксперт несет уголовную ответственность.

    Порядок судебно-медицинской экспертизы трупа определяют Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 12 мая 2010 г. N 346н г. Москва "Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации".

    Патологоанатомическое вскрытие проводят в соответствии с Приказом Минздравмедпрома РФ от 29 апреля 1994 г. N 82 "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий" по распоряжению администрации лечебного учреждения; патологоанатом составляет ведомственный документ (Протокол патологоанатомического вскрытия) в сроки, определенные специальным Руководством, и несет за качество своей работы дисциплинарную ответственность.

    Судебно-медицинская экспертиза трупа включает следующие действия эксперта:

    — изучение постановления о назначении экспертизы и уяснение задач, поставленных следователем;

    — определение достаточности исходных материалов для ответа на поставленные вопросы и составление ходатайства следователю о предоставлении необходимых дополнительных материалов;

    — составление плана проведения экспертизы;

    — изучение медицинской документации и материалов дела, имеющих значение для проведения последующих экспертных исследований;

    — осмотр одежды, в которую был одет погибший;

    — наружное исследование трупа;

    — внутреннее исследование трупа;

    — изъятие, упаковка и направление биологических объектов, орудий травмы и одежды на дополнительные исследования;

    — изучение результатов дополнительных исследований;

    — проведение самостоятельных дополнительных лабораторных и инструментальных исследований;

    — анализ и синтез результатов всех проведенных исследований;

    — составление диагноза;

    — формулировка и обоснование выводов (ответов на вопросы следователя и выводов по инициативе эксперта);

    — оформление заключения эксперта.

    Вскрытие трупа обычно начинают не ранее 12 ч после смерти. В научных и научно-практических целях вскрытие допустимо и до истечения этого срока, но не ранее получаса с момента смерти при условии, что факт смерти доказан бесспорно. В этом случае составляют специальный протокол, который подписывают три врача (в их число не входят судебно-медицинский эксперт, патологоанатом или врач, проводящий вскрытие трупа).

    Целесообразность ранних вскрытии определяется разными причинами: необходимостью изъятия тканей и органов трупа для целей трансплантации, срочного извлечения из тела вещественного доказательства (например, пули в целях идентификации экземпляра оружия, из которого произведен выстрел); повышением вероятности сохранения в организме быстро разрушающихся ядов; проведением специальных биохимических исследований, для которых следует брать биологический материал, не подвергшийся разложению; смертью от особо опасных инфекций; в других случаях, когда задержка вскрытия влечет за собой утрату или существенное видоизменение судебно-медицинской информации.

    Руководство любых лечебных медицинских учреждений обязано всеми средствами содействовать эксперту, которому поручено судебно-медицинское исследование трупа. Морг должен быть оснащен необходимым секционным инструментарием, склянками для забора трупного материала в целях дополнительных лабораторных исследований и т. п. Помощь при вскрытии должны оказывать санитар морга и технический помощник-лаборант. Секционное помещение должно быть достаточно просторным и светлым.

    Частичное или полное разрушение трупа гнилостными процессами или трупной фауной, частичное или полное обгорание трупа и другие причины не являются основаниями, исключающими его судебно-медицинское исследование, которое в таких случаях должно быть особенно тщательным и скрупулезным. Промерзшие тела подвергают оттаиванию при комнатной температуре и приступают к вскрытию немедленно после полного оттаивания, так как вслед за этим очень быстро начинают развиваться гнилостные процессы.

    Следователь вправе присутствовать при исследовании трупа. В случаях убийств, смерти после изнасилования и других тяжких преступлений врач должен добиваться обязательного присутствия следователя на вскрытии. Вскрытие в отсутствие следователя можно проводить лишь при возникновении опасности гнилостного разложения трупа и возможности утраты судебно-медицинской информации.

    Врачи, лечившие умершего, могут присутствовать на вскрытии с разрешения следственных органов, а в отдельных случаях — с разрешения врача, проводящего судебно-медицинское исследование трупа.

    ТЕХНИКА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА

    Общий порядок вскрытия трупа изложен в руководствах по секционной технике. В то же время в зависимости от вида травм и предполагаемой причины смерти судебно-медицинское исследование трупа имеет свои особенности.

    Большое значение при судебно-медицинском вскрытии придаетсянаружному исследованию. Этот этап является основным для установления признаков общего и индивидуального строения и развития организма, определения давности смерти по степени выраженности трупных явлений и степени сохранения физиологических реакций в тканях мертвого тела.

    Значительную часть информации о механизме и обстоятельствах травмы несут локализация, взаимное расположение, число, форма, размеры и другие особенности повреждений. Обнаруженные повреждения целесообразно фотографировать и заносить на специальные пояснительные схемы. Уже при наружном исследовании можно составить предположительное мнение о причине смерти (ярко-красные или бледные трупные пятна, химические ожоги вокруг рта, странгуляционная борозда на шее и др.), что позволяет определить правильный порядок внутреннего исследования в конкретном случае.

    Внутреннему исследованию должны предшествовать необходимые инструментальные и лабораторные методы. Рентгенография предпринимается при дробовых и слепых пулевых ранениях, подозрении на воздушную эмболию и при вскрытии трупов новорожденных. Забор материала на бактериологическое исследование производят при подозрении на смерть от острых инфекционных заболеваний, при инфекционных осложнениях (сепсис, пневмония, менингит и др.), при подозрении на наличие венерических заболеваний. Мазки из влагалища, заднего прохода и полости рта берут при предполагаемом половом сношении и половых извращениях. Радиометрическое исследование проводят при наличии сведений о поражении ионизирующим излучением. В целях выявления сосудистой патологии головного мозга (аневризмы артерий, артериовенозные аневризмы, ангиомы, сосудистые опухоли и др.) осуществляют ангиографическое исследование.

    Внутреннее исследование предполагает обязательное вскрытие трех полостей: черепа, плевры и брюшины. Вскрытие обычно начинают с пораженной области тела, например при черепно-мозговой травме — со вскрытия полости черепа. При огнестрельных, колотых и колото-резаных ранениях внутреннее исследование начинают с последовательного изучения раневого канала до извлечения органокомплекса: от входной до выходной ран.

    Во многих случаях кроме вскрытия трех основных полостей проводят дополнительные секционные исследования. При транспортной травме и падениях с высоты выполняют полную ревизию скелета, включая мелкие кости стоп и кистей. Глубоко рассекают мягкие ткани продольно но передней и задней поверхностям всех конечностей, мягкие ткани спины по задней срединной линии и мягкие ткани обеих ягодиц. Из этих разрезов препарируют кости грудной клетки, плечевого пояса, таза, конечностей. Детальному исследованию подвергают связочный аппарат позвоночника, особенно в шейном отделе, обязательно вскрывают позвоночный канал и исследуют спинной мозг.

    Разделенные трупы (например, при железнодорожной травме, повреждениях подводными крыльями морских и речных судов) перед исследованием аккуратно сшивают.

    При повешении и удавлении шеи петлей или руками вначале исследуют ткани и органы шеи, вскрывают просвет сонных артерий, осматривают ножки грудинно-ключично-сосцевидных мышц, тело и рожки подъязычной кости, хрящи гортани. При подозрении на закрытие дыхательных путей инородными телами до извлечения органов вскрывают просвет трахеи и главных бронхов.

    При смертельных повреждениях, полученных в драках и бытовых конфликтах, препарируют мягкие ткани лица и целенаправленно исследуют рефлексогенную зону шеи, область солнечного сплетения, основания крупных сосудов, отходящих от сердца.

    При подозрении на тромбоэмболию до извлечения органокомплекса рассекают стенку и исследуют содержимое легочной артерии, выявляют возможный источник эмболии: вены голеней, малого таза ii др. При смерти от воздушной эмболии (несчастные случаи с водолазами, криминальные аборты) до извлечения органокомплекса проводят морфологическую пробу на воздушную эмболию. После обычного секционного разреза и отделения кож-ио-мышечных лоскутов груди рассекают хрящевые части ребер, оставляя в целости хрящи I и II ребер. Тем самым сохраняют неповрежденными подключичные вены. Переламывают или перепиливают грудину на уровне вторых ребер. Продольным разрезом вскрывают сердечную сумку. Осматривают сосуды сердца, обращая внимание на наличие в них воздушных пузырьков. Придерживая пинцетами края рассеченной сердечной сумки, наливают в его полость воду и утапливают сердце. Под водой большим секционным ножом прокалывают стенку правого желудочка сердца и поворачивают нож: выделяющиеся из полости желудочка воздушные пузыри свидетельствуют о положительном результате пробы. Аналогично поступают и с левым желудочком. Следует помнить, что проба считается положительной при отсутствии явлений гнилостного разложения трупа.

    Пробу на пневмоторакс (воздух в грудной полости) проводят до вскрытия грудной полости. Для этого достаточно иметь заполненный водой и лишенный поршня шприц с широкой иглой. Иглу вводят в грудную полость. Поступление пузырьков газа через иглу в находящуюся в шприце воду является положительным результатом пробы (при отсутствии явлений гнилостного разложения трупа).

    В процессе внутреннего исследования забирают материал для дополнительных исследований, характер и объем которых зависят от вида травмы, рода насильственной смерти и частных вопросов, поставленных следователем.

    Особенности порядка вскрытия трупа при различных заболеваниях изложены в руководствах по секционной технике. Вместе с тем следует помнить, что при скоропостижной смерти, когда необходимо исключить смерть от внешнего насильственного воздействия, требуются и тщательные наружные исследования, и выполнение дополнительных секционных приемов для поиска и определения характера повреждений во всех полостях и частях тела.


    ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ТРУПА

    Перечень дополнительных методов исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа определяется причиной смерти, характером повреждений, видом преступления, а также частными задачами, которые ставят перед врачом следователь, дознаватель и суд.

    В учреждениях судебно-медицинской экспертизы могут быть проведены следующие дополнительные исследования:

    — микроскопические методы исследования: микроскопия в проходящем и поляризованном свете; сравнительная, флуоресцентная, интерференционная и фазово-контрастная микроскопия;

    микроскопия в ультрафиолетовых и инфракрасных лучах;

    — фотографические методы исследования: масштабная фотосъемка; цветная и цветоделительная фотография; микрофотографирование; фотографирование с увеличением гистологического препарата через фотоувеличитель; фотографирование (как метод исследования) одежды, орудий преступления, костных останков, трупа, макропрепаратов, живых лиц; фотографическое исследование в отраженных ультрафиолетовых и инфракрасных лучах, видимой и инфракрасной люминесценции;

    — рентгенологические методы исследования: обзорная рентгенография, томография, микрорентгенография, исследование с помощью рентгеноконтрастных веществ, рентгенография с непосредственным увеличением изображения, электрорентгенография;

    — спектральные методы исследования: спектроскопия, спектрография, спектрофотомерия, рентгеноспектральный флуоресцентный анализ;

    —лабораторные методы выявления металлов травмирующих орудий травмы на теле и одежде: метод цветных отпечатков, микрохимические реакции в гистологических срезах;

    — методы обнаружения и исследования наложений микроследов на орудиях травмы и других объектах: исследование наложений клеток (установление органо-тканевой, видовой, групповой и половой принадлежности), исследование крови, спермы, других выделений организма и волос;

    — методика восстановления первоначального вида повреждений на коже гнилостно измененных и мумифицированных трупов;

    — исследование объектов судебно-медицинской экспертизы, проводимой с целью их дифференциации и идентификации: исследование с помощью оттискных масс и полимеров, профилографические исследования:

    —лабораторные методы диагностики утопления: исследования на диатомовый планктон, кристаллооптические исследования;

    — комплексная методика отождествления личности при исследовании трупов неизвестных лиц, расчлененных и скелетированных трупов;

    — судебно-химические исследования с целью обнаружения ядов в организме, судебно-биохимические исследования. Для судебно-химического анализа на присутствие и количественное содержание в организме ядов берут разные жидкости, ткани и органы в зависимости от вида отравления (гл. 17). Если сведений об отравлении конкретным ядом нет, назначают общий судебно-химический анализ. Для таких случаев определен следующий стандартный перечень органов и тканей: перевязанный у входа и выхода желудок с содержимым; около 0,5 м перевязанной с двух концов тонкой кишки с содержимым; около 0,5 м толстой кишки без содержимого; одна третья часть печени с желчным пузырем; почка, вся моча, кровь, головной мозг. Все изъятые органы помещают в отдельные химически чистые банки. Органы нельзя обмывать водой, а также применять какие-либо консервирующие и фиксирующие растворы. Банки маркируют. В судебно-химической лаборатории желудок и тонкую кишку вскрывают и описывают состояние слизистой оболочки (желательно присутствие эксперта, вскрывавшего труп и направившего материал в лабораторию). Можно вскрывать эти органы и в морге в химически чистой посуде.

    Для определения наличия и концентрации этилового алкоголя шприцем берут до 2 мл крови из бедренной вены, 2-3 мл мочи из мочевого пузыря, спинномозговую жидкость и содержимое желудка. Не допускается забор крови, излившейся в полость, и крови из полостей сердца (считается, что при наличии значительного количества алкоголя в желудке он может диффундировать в рядом расположенное сердце).

    Материал для гистологического, гистохимического и бактериологического исследований берут согласно специальным правилам, введенными в практику приказами министра здравоохранения.

    В целях определения половой принадлежности тканей и жидких сред организма берут мазки-отпечатки на предметные стекла или кусочки органов для последующего приготовления гистологических срезов. Для тех же целей могут быть использованы кровь, кости, хрящи, ногти и волосы с луковицами. Обычно берут по 3-4 мазка-отпечатка или кусочка органа. Мазки-отпечатки рекомендуют фиксировать метиловым спиртом, а при его отсутствии 96° этиловым спиртом, кусочки внутренних органов — 8%-ным нейтральным формалином.

    При убийствах и признаках наружного кровотечения из трупа берут образец крови, который в жидком или высушенном на марле виде (сушить медленно, при комнатной температуре, не допуская прямого попадания солнечных лучей) направляют в судебно-биологическое отделение для определения группоспецифических свойств. В качестве контроля направляют образцы использованной марли. Образец высушенной крови и контрольную марлю упаковывают раздельно.

    При отработке следователем версии об убийстве или половом преступлении необходимо взять следующие образцы для последующих сравнительных исследований: кровь, волосы из лобной, обеих височных, теменной и лобковой областей; состриженные с пальцев рук ногти, которые упаковывают раздельно в маркированные пакеты; желчь и содержимое влагалища, полости рта и прямой кишки, которые забирают сухими тампонами и тонким слоем наносят на 5-6 предметных стекол. Для контроля в отдельные пакеты берут образцы использованной марли. При необходимости детального исследования повреждений костей и внутренних органов их извлекают целиком.

    При исследовании трупов, извлеченных из водоемов, определяют наличие в организме планктона. Для этого берут: невскрытую почку с перевязанной ножкой и нераспиленные плечевые или бедренные кости. В качестве контрольных объектов используют воду из того водоема, в котором обнаружен труп, или часть легкого.

    Кости вначале осматривают в необработанном виде, затем отваривают, обезжиривают, осколки сопоставляют и склеивают. Целиком изъятые внутренние органы помещают в емкость с 5 % раствором формалина (через сутки раствор следует сменить на 10 %).

    Все изъятые биологические объекты и контрольные материалы упаковывают раздельно, маркируют и снабжают письменным направлением, в котором указывают адресат, перечень объектов и контрольных материалов, цель исследования.

    В ряде случаев возникает потребность в проведении электронной или растровой микроскопии, компьютерной томографии, использовании техники для анализа рентгенограмм в аналоговом или цифровом режиме и др. Эта аппаратура имеется в ряде специализированных лечебных и научно-исследовательских медицинских учреждений. Руководство этих учреждений обязано оказывать соответствующую помощь для проведения судебно-медицинских исследований с использованием упомянутой техники.

    При проведении сравнительных исследований с целью установления образца или конкретного экземпляра травмирующего предмета и механизма образования повреждения прибегают к выполнению экспертных экспериментов, в ходе которых моделируют свойства предмета и условия образования повреждения, получают экспериментальные повреждения, нанесенные предполагаемыми орудиями травмы и т. п. Принципиальное отличие экспертного эксперимента от следственного в том, что в первом случае для оценки результатов эксперимента необходимы специальные познания, во втором они не нужны.

    ДОКУМЕНТАЦИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА

    Проведя необходимые секционные и дополнительные исследования, врач должен составить два документа: процессуальный — Заключение эксперта и ведомственный — Врачебное свидетельство о смерти.

    Заключение эксперта по судебно-медицинскому исследованию трупа составляют в соответствии с общими требованиями закона к таким документам (гл. 25).

    Во вводной части приводят основания для назначения экспертизы, сведения об эксперте, паспортные сведения о погибшем человеке, время и условия исследования трупа, а также вопросы, поставленные перед врачом.

    Исследовательская часть должна содержать сведения о методике и результатах всех проведенных исследований, включая данные изучения медицинских документов, секционного и дополнительных исследований, необходимых для обоснования ответов эксперта, справочных данных и сведений специальной медицинской литературы. Резюмирующая часть состоит из диагноза и выводов.

    Диагноз — это краткое медицинское заключение о состоянии здоровья, составленное в виде перечня нозологических форм в патогенетической последовательности. Фактические данные, необходимые для построения диагноза, получают в результате анамнестических, клинических, секционных, лабораторных и инструментальных исследований.

    Эти сведения сопоставляют с существующими медицинскими знаниями о повреждениях и заболеваниях. Чем полнее собрана исходная информация, тщательнее проведено сопоставление, чем большими знаниями обладает врач (клиницист или прозектор) и чем богаче его практический опыт, тем выше вероятность установления правильного диагноза.

    Диагностический процесс состоит из двух этапов: аналитического и синтетического. Причем анализ и синтез рассматривают в диалектическим единстве. Приступая к составлению диагноза, решая вопрос о причине смерти, врач оперирует не абстрактными нозологическими формами, а конкретным вариантом общего, отличающегося индивидуальностью в морфофункциональном смысле.

    В отечественной медицине принят патогенетический принцип построения диагноза, определяющий следующую последовательность изложения: основное повреждение (заболевание), его осложнения, сопутствующая патология.

    Формулировка сущности основного повреждения не вызывает затруднений при единичном повреждении: изолированная черепно-мозговая травма, резаная рана на шее и др.

    Однако в условиях транспортных происшествий и при падениях с высоты на трупе находят тяжелые повреждения, расположенные в различных частях тела. Для их обозначения употребляют термин «сочетанная травма»'.

    Построение диагноза по единому патогенетическому принципу клиницистами и морфологами обеспечивает сопоставимость клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов, позволяет совершенствовать врачебное мышление и создает предпосылки для улучшения лечебно-диагностической работы.

    Завершив исследование трупа, врач обязан заполнить Врачебное свидетельство о смерти — документ, удостоверяющий факт смерти, которая регистрируется органами ЗАГСа в соответствии с Кодексом законов о браке и семье РФ.

    Врачебное свидетельство о смерти содержит ряд пунктов о месте и времени смерти, паспортные сведения о погибшем. Их заполнение не вызывает затруднений. Наиболее важными являются две рубрики: причина смерти и ее обстоятельства. В рубрике "причина смерти" вначале указывают непосредственную причину смерти, затем — основное заболевание (повреждение) и далее — патологию, способствовавшую смертельному исходу, по не связанную с основным заболеванием (повреждением) и осложнением.

    В специальной рубрике врач обязан подчеркнуть одну из следующих позиций: "смерть произошла от: заболевания, несчастного случая в связи с производством, убийства, самоубийства; род смерти не установлен". За исключением позиции «заболевание», врач не имеет медицинских оснований подчеркивать какую-либо из остальных позиций. Поэтому он использует сведения, получаемые от органов расследования. Если таких данных нет, врач подчеркивает позицию «род смерти не установлен».

    В подавляющем большинстве случаев врач составляет "Врачебное свидетельство о смерти — окончательное". Если для определения непосредственной причины смерти или основного заболевания (повреждения) необходимы результаты дополнительных лабораторных исследований (гистологического, судебно-химическогое и др.), то до их получения составляют "Врачебное свидетельство о смерти — предварительное". После получения необходимых данных составляют "Врачебное свидетельство о смерти — взамен предварительного".
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18
    написать администратору сайта