Главная страница
Навигация по странице:

  • аналіз калу на дисбіоз. 2. Інструментальні дослідження. А. Обовязкові: термометрія;

  • 3. Консультації спеціалістів

  • Гострий пієлонефрит

  • Лікування

  • Лікування безсимптомної бактеріурії

  • Лікування ІСС без визначення топіки

  • Лікування пієлонефриту

  • Стартова емпірична терапія

  • 4. Посиндромна терапія.

  • 6.2 Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття

  • 6.3.Програма самостійної підготовки до практичного заняття

  • Назва попередніх дисциплін Необхідні навики

  • 6.4. Практичні навички. Студент повинен вміти

  • 6.5. Особливості обстеження хворих з інфекціями сечової системи.

  • Технологічна карта практичного заняття

  • Нефрология - метод.. Методичні рекомендації з педіатрії для студентів ІV курсу учбова дисципліна педіатрія



    Скачать 0.76 Mb.
    НазваниеМетодичні рекомендації з педіатрії для студентів ІV курсу учбова дисципліна педіатрія
    АнкорНефрология - метод..doc
    Дата11.02.2018
    Размер0.76 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаНефрология - метод..doc
    ТипМетодичні рекомендації
    #16534
    страница3 из 9
    1   2   3   4   5   6   7   8   9

    Б. Уточнюючі:

      • швидкість клубочкової фільтрації;

      • визначення добової протеїнурії або мікроальбумінурії;

      • бактеріологічне дослідження сечі з визначенням мікробного числа та чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів;

      • дослідження на ентеробіоз;

      • аналіз калу на дисбіоз.

    2. Інструментальні дослідження.

    А. Обов'язкові:

    • термометрія;

    • контроль артеріального тиску;

    • УЗД сечевої системи;

    • екскреторна урографія, КТ, МРТ;

    • мікційна цистографія;

    • динамічна та статична реносцинтиграфія (при хронічному процесі).

    Б. Допоміжні:

      • екскреторна урографія;

      • цистоуретероскопія;

      • функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності);

      • доплерографія судин нирок;

      • добовий моніторинг артеріального тиску;

      • ангіографія судин нирок (за необхідності);

      • комп'ютерна томографія нирок (за необхідності);

      • магнітно-резонансне дослідження нирок (за необхідності).

    3. Консультації спеціалістів: гінеколога, уролога, оторіноларинголога, за необхідності — інших.

    Диференціальна діагностика




    Гострий пієлонефрит

    Гострий гломерулонефрит

    Зв'язок із захворюванням

    у гострий період бактеріального або вірусного захворювання

    через 2-3 тиж. після стрептококової інфекції

    Температура тіла

    постійна або інтермітуюча лихоманка часто вище 380 С, нерідко «безпричинна»

    на тлі нормальної температури тіла

    Дизурічні явища

    Як правило, передують

    Не характерні

    Набряки або пастозність тканин,

    артеріальна гіпер-тензія

    Не характерні

    У більшості хворих

    Загальний аналіз сечі

    Значна бактеріурія, лейкоцитурія (більше 50 % нейтрофілів), лейкоцитарні циліндри, протеїнурія менш 1 г/л


    Протеїнурія більше 1 г/л,

    гематурія, циліндрурія. Кількість лейкоцитів незначна, переважно лімфоцити. Бактеріурія відсутня.

    Аналіз сечі по

    Зимницькому

    Без змін

    зниження концентраційної здатності нирок

    Кліренс креатиніну

    Нормальний

    Знижений

    Крім того, необхідно проводити диференціальну діагностику гострого пієлонефриту із сепсисом (якщо пієлонефрит не став наслідком сепсису), а також гострим апендицитом, що при атиповому розташуванні червоподібного відростка може супроводжуватися дизуричними явищами при відсутності симптомів подразнення очеревини. В останньому випадку для встановлення правильного діагнозу велике значення мають дослідження per rectum, що дозволяє виявити хворобливий інфільтрат у правій здухвинній ділянці, і повторні аналізи сечі. При стійкій відсутності бактеріальної флори в сечі показане її дослідження на мікобактерії.

    Ускладнення. Серед ускладнень варто виділити сепсис, апостематозний нефрит (інтерстиціальний нефрит, що характеризується формуванням множинних гнійних вогнищ, особливо в кірковому шарі нирки), карбункул нирки, паранефрит, піонефроз і некроз ниркових сосочків. Ускладнення більше характерні для дітей раннього віку.

    Лікування спрямоване на боротьбу з інфекційним процесом, інтоксикацією, відновлення уродинаміки й функцій нирок, підвищення реактивності організму.

    Перший епізод циститу у дітей: протимікробна терапія 5 діб (препарати першого вибору – уроантисептики і можлива профілактична терапія у дівчаток 1-3 місяці).

    При рецидиві циститу: консультація гінеколога або уролога, мікційна цистограма, уретроцистоскопія, визначення наступних збудників (Ig Ureapl. Urealiticum, Chlamid. Trachomatis, Mycoplasma Genitalium, Hominis, Trichom. Vaginalis.) Лікування 7 діб, потім профілактичне лікування. Препарати першого вибору - уроантисептики або цефалоспоріни II-III генерації.

    Лікування безсимптомної бактеріурії: азитроміцин – однократно, амоксицилін/клавуланат (при кокковій флорі) або нітрофурани - 7 днів; незакінчена інфекція або персистенція – згідно антибіотикограми із врахуванням необхідності інстиляцій сечового міхура.

    Лікування ІСС без визначення топіки: 7 днів цефалоспорини II-III генерації. Обструкція та дисфункція сечового міхура повинні бути діагностовані (виключені) спеціалістом. За наявності енурезу показано призначення антидіуретичного гормону.

    Лікування пієлонефриту:

    1. Дієтотерапія: стіл 5, при порушенні функції нирок – стіл 7а, 7. Обмеження солі - за наявності порушення функції нирок та/чи артеріальної гіпертензії. Обмеження м`яса - при порушенні функції нирок.

    2. Вживання рідини. Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величиною діурезу - 1,5-2 л) під контролем своєчасного опорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 години). Прийом рідини може обмежуватись при порушенні функції нирок, артеріальної гіпертензії, обструктивних уропатіях. Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей - морси, напої з журавлини, брусниці.

    3. Етіотропна терапія.

    Гострий неускладнений пієлонефрит у дітей: не має відмінностей у тривалості фебрильної температури і появлення рубців при ступінчастий терапії (3-4+10) у порівнянні із 14-денним прийомом через рот; не має відмінностей при призначенні аміноглікозиду один чи три рази на добу (в/м, в/в); призначення антибіотика через рот із другого місяця життя; сучасні препарати вибору: цефалоспорини 3 генерації, амоксіцилін/клавуланат; аміноглікозиди (1 або три рази на добу – 7 діб); оптимальної тривалості лікування (7-10-14 діб) не встановлено.

    Стартова емпірична терапія триває 10-14 діб: - цефалоспорини переважно ІІІ покоління (бажано с сульбактамом); - «захищені пеніциліни» (амоксицилін/клавунат, амоксицилін/сульбактам); - фторхінолони 2-4 покоління. Антибактеріальна терапія проводиться ступінчатим методом в стаціонарі (парентерально із переходом на прийом препаратів (можливо - в межах однієї групи) per os після нормалізації температури), через рот – при амбулаторному лікуванні (із 2 місяця життя). При збереженні інтоксикації, гіпертермії, сечового синдрому понад 3 діб проводять заміну препарату (бажано з урахуванням чутливості).

    До альтернативних препаратів відносять - цефалоспорини IV покоління, аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).

    Антибактеріальні препарати резерву - карбапенеми, уреїдопеніциліни, глікопептиди. При супутній урогенітальній інфекції використовуються відповідні препарати - орнідазол, нітроімідазоли, макроліди.

    4. Посиндромна терапія.

    - Лікування дегідратації здійснюється шляхом водного навантаження, дезінтоксикація - застосуванням дезінтоксикаційних препаратів. При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину натрію хлориду.

    - При гіпертермії застосовуються жарознижуючі - парацетамол, ібупрофен.

    - У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні препарати.

    - За необхідності – про-, пре- і симбіотики, антигістамінні та протигрибкові препарати.

    - Фітокомпоненти, що ефективні при мікробному запаленні сечових шляхів: ортосифон, овес, березове листя та бруньки, буквиця лікарська, бузина (корінь, квіти), плоди глоду, грицики, кукурудзяні стовпчики, насіння льону, медунка лікарська, подорожник, спориш, ягоди та листя суниці, волошка, петрушка городня (насіння, коріння), брусниця, бурда, золотушник, лаванда колоскова, мучниця звичайна, шишки хмелю, ягоди ялівцю, листя чорної смородини. Фітотерапія рекомендована фітоніринговими препаратами: канефрон Н, цистенал, уролесан, фітолізин, цистон.

    - Інгібітори АПФ або блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ (БРА) призначаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії.

    Профілактика. Застосовується як амбулаторний етап лікування (після прийому терапевтичних доз антибактеріальних препаратів) дітям молодшого віку, що вже мали епізод пієлонефриту, за наявності ризику розвитку рубців, при інфікованій сечокам'яній хворобі, при ризику рецидивів ІСС, хронічних ІСС, за наявності вроджених вад сечовивідної системи, супутній урогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, тривалій іммобілізації.

    Препаратами вибору є фурамаг, сульфаметаксозол/триметроприм (бісептол), фурагін, фурадонін або канефрон Н. Крім останнього, усі перелічені препарати використовують однократно на ніч в 1/3–1/4 від добової дози протягом 3–6 місяців кожний із загальною тривалістю прийому до 2 років.

    Вагітним профілактичне лікування призначається канефроном Н, фурадоніном або цефалексином.

    Після трансплантації нирки показана профілактика бісептолом 1–2 мг/кг 6 місяців.

    Всі діти, які перенесли гострий пієлонефрит, не менш 3 років перебувають на диспансерному обліку із щомісячним контрольним дослідженням сечі, ті, що страждають хронічним пієлонефритом - до моменту передачі в дорослу поліклініку. Бактеріологічний посів сечі необхідно досліджувати через 6 тижнів після закінчення лікування для того, щоб переконатися, що сеча стерильна. З огляду на тенденцію ІСС до рецидивування, доцільно даного дослідження робити спочатку щомісяця, а потім з 3-місячним інтервалом протягом 1-2 років, навіть якщо в дитини немає ніяких симптомів.

    Прогноз для життя сприятливий, видужання відбувається в 80% випадків. Летальні випадки рідкі, в основному в дітей раннього віку при розвитку таких ускладнень, як сепсис, апостематозний нефрит, карбункул нирки, запалення паранефральної клітковини.
    6.2 Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття

    На підставі отриманих знань щодо етіологічних та патогенетичних факторів інфекцій сечової системи у дітей знати основні клінічні та діагностичні критерії циститу, пієлонефриту, асимптомної бактеріурії та ознайомитись з основними принципами лікування, реабілітації і профілактики інфекцій сечової системи у дітей.
    6.3.Програма самостійної підготовки до практичного заняття

    1. Базовий рівень підготовки.

    Назва попередніх дисциплін

    Необхідні навики


    1.Нормальна анатомія

    Описувати будову нирок і сечовивідної системи й уміти зобразити її схематично

    2. Гістологія й ембріологія

    Демонструвати особливості ембріологічної будови нирок у дітей

    3. Патологічна анатомія

    Визначити морфологічні зміни в тканинах нирок при пієлонефриті

    4. Нормальна фізіологія

    Визначити загальні механізми основних функцій нирок

    5. Патологічна фізіологія

    Визначити компенсаторні механізми сечової системи при запальних процесах

    6. Біохімія

    Визначати й інтерпретувати основні біохімічні показники функціонального стану нирок

    7. Пропедевтика педіатрії

      • Аналізувати анатомо-фізіологічні особливості сечовидільної системи в дітей залежно від віку і їхнє клінічне значення.

      • Пояснювати особливості ембріогенезу сечовидільної системи в дітей на походження вроджених аномалій розвитку нирок і сечоводів.

      • Зібрати анамнез у хворої дитини або його батьків з виділенням скарг екстраренального й ренального походження.

      • Проводити об'єктивне обстеження сечовидільної системи.

      • Трактувати зміни показників лабораторних методів дослідження (загального аналізу сечі, аналізу сечі за Нечипоренком, аналізу сечі за Зимницьким, аналізу сечі на бактеріурію в дітей різного віку, загального аналізу крові, біохімічного аналізу крові).




    8. Фармакологія

    Пояснити принцип призначення антибактеріальних препаратів і уросептиків виходячи з особливостей дитячого віку, їх нефротоксичності, антибіотикорезистентності.

    9. Мікробіологія й вірусологія

    Враховувати при виборі антимікробного препарату особливості циклу розвитку й розмноження збудників, мікробіоциноз кишечника.

    1. Оволодіння представленим у методичній вказівці учбовим матеріалом, що містить мінімальний базовий рівень знань, необхідний для засвоєння теми.

    2. Робота з рекомендованою літературою за темою заняття.

    3. Ознайомлення з методикою виконання визначених практичних навичок.

    4. Самоконтроль отриманих знань за допомогою контрольних питань до заняття, розв’язування ситуаційних завдань та тестового контролю.


    6.4. Практичні навички.

    Студент повинен вміти:

    • збирати анамнез у дітей із інфекцією сечової системи;

    • збирати сімейний анамнез у родичів хворої дитини;

    • проводити об'єктивне обстеження дитини з інфекцією сечової системи з урахуванням вікових особливостей дитячого організму;

    • проводити оцінку отриманих результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження (загального аналізу крові, загального аналізу сечі, аналізу сечі за Нечипоренком, аналізу сечі за Зимницьким, бактеріологічного дослідження сечі, біохімічного аналізу крові, аналізу калу на дисбактеріоз, результатів ультразвукового обстеження органів черевної порожнини у дітей);

    • на підставі отриманих даних клінічного, лабораторного та інструментального обстеження дитини проводити базисну терапію та призначати медикаментозну терапію дитині з інфекцією сечової системи (циститом, пієлонефритом).


    6.5. Особливості обстеження хворих з інфекціями сечової системи.

    • При опитуванні батьків дитини – визначити особливості перебігу вагітності у матері, стану здоров’я батьків та родичів дитини, наявність аномалій розвитку сечової системи у родичів, особливості перебігу пологів та стану здоров’я дитини у неонатальному періоді, наявність тривалої кристалурії при обстеженні дитини, частих чи рідких випорожнень, затримки сечі, натужування при сечовипусканні, нетримання сечі денного чи нічного.

    • Фізикальне обстеження – оцінка стану фізичного розвитку дитини, наявність ознак інтоксикації, дегідратації, огляд та обстеження стану роботи основних органів та систем (дихальної системи, травного каналу, серцево-судинної системи та сечовивідної системи).

    • Діагностика інфекцій сечової системи – використання сучасних методів лабораторного та інструментального дослідження.

    • Лікувальна тактика – призначення базисної, етіотропної, патогенетичної та симптоматичної терапії при інфекціях сечової системи у дітей.




    1. Технологічна карта практичного заняття

    Етапи

    Години,хв.

    Навчальна допомога, засоби навчання

    Місце проведення

    Контроль початкового рівня підготовки

    (тестовий контроль)

    25 хв.

    Методичні рекомендації, підручники, довідники


    Учбова кімната

    Усний опит.


    30 хв

    Методичні рекомендації, підручники

    Учбова кімната

    Спілкування з хворими дітьми і їх батьками. Огляд, обстеження хворих дітей.


    90 хв.




    Відділення лікарні

    Вирішення ситуаційних завдань.


    60 хв.

    Набор ситуаційних завдань.

    Учбова кімната та відділення лікарні

    Загальна оцінка учбової діяльності студента


    35 хв.

    Набор ситуаційних завдань, тестів.


    Учбова кімната



    1. 1   2   3   4   5   6   7   8   9
    написать администратору сайта