Главная страница
Навигация по странице:

  • ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ Измерение артериального давления

  • (B-2b); Положение пациентки – сидя, с упором спины и поддержкой руки, на которой проводится измерение, манжета должна располагаться на уровне сердца (В-2a);

  • (A-1a) ; Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст. Диагностика артериальной гипертензии

  • Классификация степени повышения уровня АД (мм рт. ст.) Категории АД ДАД

  • Диагностика клинически значимой протеинурии Высшая граница нормы суточной потери белка во время беременности определена как 0.3 г/л (В-2b) 20;

  • Классификация гипертензивных расстройств во время беременности МКБ-10 Класс

  • Блок

  • ПЭ на фоне хронической АГ О 11 Гестационная АГ

  • О 13 Преэклампсия О 14

  • Эклампсия О 15

  • Преэклампсия/эклампсия на фоне ХАГ

  • Гестационная АГ (ГАГ)

  • Эклампсию

  • Дифференциальная диагностика умеренной и тяжелой ПЭ Показатель Умеренная

  • Эклампсия». Клинический протокол. 2012. Эклампсия». Клинический протокол. Протокол 2012 год Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия



    Скачать 115.65 Kb.
    НазваниеПротокол 2012 год Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия
    АнкорЭклампсия». Клинический протокол. 2012.docx
    Дата23.04.2017
    Размер115.65 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаЭклампсия». Клинический протокол. 2012.docx
    ТипПротокол
    #1856
    страница1 из 6
      1   2   3   4   5   6

    Клинический протокол 2012 год

    «Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия».
    Руководители рабочей группы:

    Сухих Г.Т. - директор ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, академик РАМН, профессор, д.м.н. (г.Москва)

    Вартапетова Н.В. - генеральный директор Института Здоровья Семьи, руководитель проекта «Мать и дитя», д.м.н. (г. Москва)

    Консультанты:

    Радзинский В.Е. - заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, д.м.н., профессор (г. Москва)

    Сидорова И.С. - заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор. (г. Москва)

    Сокращения

    АД - артериальное давление

    АГ - артериальная гипертензия

    АЛТ - аланин аминотрансфераза

    АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

    АСТ - аспартат аминотрансфераза

    АФС - антифосфолипидный синдром

    АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

    ВПР - врожденные пороки развития

    ГАГ - гестационная артериальная гипертензия

    ДАД - диастолическое артериальное давление

    ДИ - доверительный интервал

    ЗРП - задержка роста плода

    ИВЛ - искусственная вентиляция легких

    ИМТ - индекс массы тела

    КС - кесарево сечение

    КТГ - кардиотокография

    ЛДГ - лактатдегидрогеназа

    ЛС - лекарственное средство

    MoM - кратность медиане (от multiples of median — кратные медиане)

    МКБ - международная классификация болезней

    МНО - международное нормализованное соотношение

    ОАК - общий анализ крови

    ОР - относительный риск (relative risk, RR)

    ОЦК - объем циркулирующей крови

    ПВ - протромбиновое время

    ПИТ - палата интенсивной терапии

    ПР - преждевременные роды

    ПТИ - протромбиновый индекс

    ПЭ - преэклампсия

    РАнО - отделение реанимации и анестезиологии

    РДС - респираторный дистресс-синдром

    РКИ - рандомизированное контролируемое исследование

    САД - систолическое артериальное давление

    СД - сахарный диабет

    СЗП - свежезамороженная плазма

    УЗИ - ультразвуковое исследование

    ХАГ - хроническая артериальная гипертензия

    ЧД - частота дыхания

    ЧСС - частота сердечных сокращений

    ЦНС - центральная нервная система MgSO4 - магния сульфат

    Введение

    Гипертензивные расстройства во время беременности (в том числе преэклампсия) встречаются в 2-8 % беременностей. По Российским данным, артериальная гипертензия (АГ) встречается у 5-30% беременных1. Гипертензивные осложнения беременности остаются одной из важнейших причин материнской и перинатальной смертности во всем мире (26% в Латинской Америке, 9% в Африке, в среднем – 15%) Ежегодно во всем мире более 50000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ2. По данным Минздравсоцразвития РФ, гипертензивные осложнения занимают 3-4 место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия3.

    Вместе с тем, разработка и внедрение стандартизированных, доказательно обоснованных протоколов способствуют снижению материнской смертности за счет снижения частоты жизнеугрожающих осложнений ПЭ (инсультов, дыхательных нарушений и др.)4.

    Артериальная гипертония увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты и массивных кровотечений, может стать причиной развития нарушения мозгового кровообращения у женщины, отслойки сетчатки, эклампсии. Осложнениями АГ являются также прогрессирующая плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, а в тяжелых случаях – дистресс и гибель плода 5. Отдаленный прогноз женщин, перенесших гипертензивные осложнения в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсультов. Дети этих матерей также страдают различными метаболическими, гормональными, сердечно-сосудистыми заболеваниями 6 7.

    Частота случаев эклампсии в последние два десятилетия неуклонно снижается в большинстве развитых стран и составляет 2-3 случая на 10000 родов (в Европе) 8. Так, например, частота эклампсии в Москве за период 2006-2008 гг. составила 1:7190 родов9.

    При этом в некоторых развитых странах, в частности США, в последние годы отмечен рост частоты преэклампсии10. Как считают специалисты, причиной этому является увеличение частоты таких состояний как диабет, ожирение, хроническая АГ11.
    ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ

    Измерение артериального давления

    • Для измерения могут быть использованы: ртутный сфигмоманометр (наиболее точные показания), анероидный тонометр, автоматический аппарат для измерения АД (наименее точные показания) (B-2a);

    • Пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха (не менее 5 мин);

    • Суточное мониторирование АД может быть использовано при подозрении на гипертензию «белого халата» (B-2b);

    • Положение пациентки – сидя, с упором спины и поддержкой руки, на которой проводится измерение, манжета должна располагаться на уровне сердца (В-2a);

    N.B. Положение на спине может вызвать гипотензию, в положении на левом боку фиксируется наиболее низкое АД, так как правая рука, на которой проводится измерение, чаще всего расположена выше уровня сердца.

    • Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (не менее, чем в 1.5 раза длиннее окружности плеча);

    • Манжета не должна располагаться на одежде пациентки;

    • Достаточно измерения на одной руке;

    • Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова, а диастолического — по V (прекращение) (A-1a);

    • Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.


    Диагностика артериальной гипертензии

    • Диагноз гипертензии при беременности правомочен при уровне ДАД 90 мм рт. ст. и более или САД 140 мм рт. ст. и более, полученном при двукратном измерении на одной и той же руке с перерывом (не менее 4-х часов) (B-2b);

    • У 30-70% беременных при повторном измерении в течение одного антенатального визита или суточном мониторировании фиксируется нормальное АД 13;

    • ДАД 90 мм рт. ст. и САД 140 мм рт. ст. считается пограничным, не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода;

    • Несмотря на повышенные цифры АД, значительное число беременностей протекает нормально, указывая, что в некоторой степени гипертензия положительно воздействует на маточно-плацентарно-плодовый кровоток в условиях повышенного сосудистого сопротивления и является компенсаторным механизмом;

    • Диагноз тяжелой гипертензии правомочен при уровне САД 160 мм рт. ст. и более или ДАД 110 мм рт. ст. и более (B-2b)14, зафиксированном при серийном измерении (периодичность измерения – не реже, чем 1 раз за 15 мин.);

    • Относительное повышение АД (на 30 мм рт. ст. от начального САД и на 15 мм рт. ст. ДАД) имеет небольшую прогностическую ценность из-за значительных индивидуальных колебаний уровня АД в течение беременности и, следовательно, высокого уровня ложноположительных результатов;

    • Показатель среднего АД может быть использован в качестве индикатора прогноза развития ПЭ15.

    • Уровень ДАД - прогностически более ценный показатель ПЭ, чем САД, так как он меньше подвержен колебаниям16;

    • N.B. Ранее АГ у беременных диагностировалась также и при повышении уровня САД на 30 мм рт. ст. и/или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходными данными (данный критерий был предложен Американской ассоциацией акушеров и гинекологов в 1990 году). В настоящее время этот критерий диагностики исключен из всех международных рекомендаций, так как в ряде клинических исследований не было отмечено возрастания числа неблагоприятных исходов у женщин этой группы.



    Классификация степени повышения уровня АД (мм рт. ст.)

    Категории АД

    ДАД

    мм рт.ст.




    САД

    мм рт.ст.

    Нормальное АД

    < 90

    и

    < 140

    Умеренная АГ

    90 - 109

    и/или

    140 - 159

    Тяжелая АГ

    ≥ 110

    и/или

    ≥ 160

    Данная классификация может использоваться для характеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беременности (ХАГ, ГАГ, ПЭ)17 18 19.
    Диагностика клинически значимой протеинурии

    • Высшая граница нормы суточной потери белка во время беременности определена как 0.3 г/л (В-2b)20;

    • При использовании тест-полоски (белок) - показатель 1+ 21(B-2a);

    • При использовании отношения протеин/креатинин – 30 мг/мМоль;

    • Определение протеинурии с использованием тест-полоски может применяться в группе беременных низкого риска по развитию ПЭ, как более быстрый и дешевый по сравнению с количественным определением белка в 24-часовой порции, а также достаточно чувствительный скрининговый метод (B-2b)22;

    • Золотой стандарт для диагностики протеинурии – количественное определение белка в суточной порции23;

    • При подозрении на ПЭ необходимо использовать более чувствительные методы (отношение протеин/креатинин или определение белка в суточной моче)(B-2a)24;

    • Необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы;

    • Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком поражения внутренних органов.



    Классификация гипертензивных расстройств во время беременности


    МКБ-10

    Класс: беременность, роды и послеродовой период

    Блок: отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде

    Хроническая АГ




    О 10

    Хроническая АГ (гипертоническая болезнь)




    О 10.0

    Хроническая АГ (вторичная гипертония)




    О 10.4

    ПЭ на фоне хронической АГ




    О 11

    Гестационная АГ




    О 13

    Преэклампсия




    О 14




    ПЭ умеренно выраженная




    О 14.0




    ПЭ тяжелая




    О 14.1




    Эклампсия




    О 15




    Эклампсия во время беременности




    О 15.0




    Эклампсия в родах




    О 15.1




    Эклампсия в послеродовом периоде




    О 15.2


    Хроническая АГ (ХАГ) - это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недели. Это гипертоническая болезнь или вторичная (симптоматическая) гипертония. В период беременности у пациенток с хронической АГ адекватно оценить степень АГ не удается, т.к. в I и II триместрах обычно отмечается физиологическое снижение уровня АД.

    Преэклампсия/эклампсия на фоне ХАГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:

    1) появления после 20 недель впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;

    2) прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20 недели беременности АД контролировалось;

    3) появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.
    Гестационная АГ (ГАГ) - повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременности и не сопровождающееся значительной (патологической) протеинурией.
    Преэклампсия (ПЭ) - специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 0.3 г/л в суточной моче).
    Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.
    Клиническая классификация ПЭ

    • Умеренная преэклампсия;

    • Тяжелая преэклампсия;

    • Эклампсия.




    Дифференциальная диагностика умеренной и тяжелой ПЭ

    Показатель

    Умеренная

    Тяжелая

    АГ (при двукратном измерении с перерывом 4-6 часов)

    ≥ 140/90 мм рт.ст.

    > 160/110 мм рт.ст.

    Протеинурия

    > 0,3 но < 5 г/л (сут.)

    > 5г/л (сут.)

    Неврологические (церебральные) симптомы: головные боли, нарушения зрения («мелькание мушек перед глазами) и др.

    отсутствуют

    +/-

    Диспептические расстройства: тошнота, рвота

    отсутствуют

    +/-

    Боли в эпигастрии

    отсутствуют

    +/-

    Олигурия

    отсутствует

    <500 мл/сут.

    (менее 30 мл/ч);

    Задержка роста плода

    -/+

    +/-

    Антенатальная гибель плода

    -

    +/-

    Отек легких;

    -

    +/-

    Генерализованные отеки (особенно внезапно появившиеся);

    -

    +/-

    Нарушение функции печени

    отсутствует

    повышение АЛТ, АСТ

    Тромбоциты

    норма

    <100 тыс. х109/л

    Гемолиз

    отсутствует

    +/-

    Креатинин

    норма

    > 90 мкмоль/л
      1   2   3   4   5   6
    написать администратору сайта