Главная страница
Культура
Искусство
Языки
Языкознание
Вычислительная техника
Информатика
Экономика
Финансы
Психология
Биология
Сельское хозяйство
Ветеринария
Медицина
Юриспруденция
Право
История
Физика
Экология
Этика
Промышленность
Энергетика
Связь
Автоматика
Электротехника
Философия
Религия
Логика
Химия
Социология
Политология
Геология

история болезни учеб.. Учебная история болезни



Скачать 115.5 Kb.
НазваниеУчебная история болезни
Анкористория болезни учеб..doc
Дата11.02.2018
Размер115.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаистория болезни учеб..doc
ТипДокументы
#16531

ГУ «ДМА МЗО Украины»

Учебная история болезни

(для студентов IV курсу)


Ф.И.О., возраст больного ______________________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________________________

Куратор _________________________

Студент _________ курса _______ дес.

______________________ факультета

Преподаватель ___________________

Днепропетровск 20 г.

  1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И. ребенка ________________________________________________________ возраст ______

Дата и год рождения _______________________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Дата и время поступления в клинику _________________________________________________

Кем направлен ____________________________________________________________________

Диагноз при направления ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Клинический диагноз:

А) основной ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Б) сопутствующий _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

В) осложнения ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

  1. АНАМНЕЗ

Анамнез заболевания:

Жалобы при поступлении ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДАННЫЕ ПРО РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

С какого времени считается больным, как начиналась болезнь, какое проводилось лечение та др. (подробно до момента курации) _________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

От какой беременности родился ребенок ___________________, каких родов _______________

Были ли осложнения или особенности при беременности и родах (если да указать какие)_____

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ребенок родился: доношенный, недоношенный

Вес при рождение _________________________ Длина __________________________________

Осложнения периода новорожденности (асфиксия, желтуха, родовая травма) _______________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Остаток пуповины отпал на ________ сутки, пупочная рана зажила ________________________

Был приложен к груди ______________________________________________________________

Выписанный домой ________________________________________________________________

Кормление грудью (до какого возраста) _______________________________________________

Искусственное вскармливание _______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные о профилактических прививках (какие, осложнения) _____________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные болезни (когда и какие, как протекала болезнь, осложнения) ________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергические реакции _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условии _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные про семью ребенка __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки родителей _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Наследственность __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние ребенка __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вес_________________________________________ Рост_________________________________
Кожные покровы (цвет, пигментации, высыпания, рубцы и др.) ___________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Слизистые оболочки (цвет, высыпания, налет и др.) _____________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подкожная клетчатка (развитие, равномерность, другие патологические признаки)___________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отеки (локализация, степень выраженности, условия возникновения) ______________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мышцы (развитие, тонус, симметричность, сила, боль, аномалии) _________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лимфатические узлы (размеры, консистенция, подвижность, какие пальпируются, количество и др.)_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Костная система (боль, деформация конечностей, позвоночника, их пропорциональность, форам головы и др.) ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Суставы (форма, боль, реакция ткани вокруг, объем активных и пассивных движений) _______

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Голос (афония или другие изменения)_________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Грудная клетка (форма, симметричность, участие в акте дыхания, деформации и др.) ________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дыхание (кол-во дыхательных движений в минуту, характер дыхания: частое, ритмичное, поверхностное, глубокое, хаотическое, Чейнса-Стокса, Куссмаля и др.) _____________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Участие вспомогательных мышц _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Одышка (характер, условия появления) _______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация грудной клетки __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аускультация легких (характер дыхания: везикулярное, жесткое, ослабленное, бронхиальное, наличие хрипов, шумы или другие звуковые проявления) ________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуссия легких

Сравнительная ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Топографическая перкуссия _________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подвижность _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс (частота, ритм, наполнения, напряжения, др.) ____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осмотр сердечной области (сердечный толчок, горб) ____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация сердечной области (сердечный толчок и др.) _________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перкуссия сердца

Границы

Абсолютная

Относительная

Правая







Верхняя







Левая








Аускультация сердца (тоны: громкость, ритмичность, соотношения, шуми и др.) ____________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

АД _______________________________ мм. рт. ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Слизистая полость рта (цвет, высыпания, налет и др.) ___________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Зев ______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Язык _____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Зубы _____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осмотр брюшной стенки (венозный рисунок, видимая перистальтика, форма и др.) __________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Печень (характеристика края: болезненность, консистенция, характер поверхности, размеры пальпаторно и перкуторно, по Курлову) ______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Симптомы Мерфи, Георгиевского-Мюси, Ортнера, Керра ________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Селезенка ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Поверхностная пальпация ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Глубокая методическая пальпация по Оразцову-Стражеско в проекции:

Слепой кишки _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сигмовидная ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Поперечно-ободочная ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Желудка _________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пилородуоденальной зоны __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация поджелудочной железы ___________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Симптом Шафара, Кача _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Осмотр поясничной области _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Симптом Пастернацкого ____________________________________________________________

Мочеиспускание (болезненность, затруднение, жжение, количество) ______________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диурез ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Развитие половых органов __________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
НЕРВНАЯ СИСТЕМА

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Менингиальные симптомы __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Органы чувств (зрение, слух, вкус, нюх, тактильная) ____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Признаки эндокринного заболевания в общем виде _____________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Щитовидная железа (размеры, консистенция, подвижность) ______________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Половая формула __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ и план обследования

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. ДНЕВНИК

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

(Завершающий диагноз)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диагноз относительно классификации болезни

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XI. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
написать администратору сайта