Главная страница
Навигация по странице:

  • Дополнительные методы обследования 1

  • Эталон ответа к задаче 1 1.

  • Дополнительные методы обследования 2

  • Эталон ответа к задаче 2 1.

  • Эталон ответа к задаче 3 1.

  • Эталон ответа к задаче 4 1.

  • Дополнительные методы обследования 5

  • Эталон ответа к задаче 5 1.

  • Эталон ответа к задаче 6 1.

  • Эталон ответа к задаче 7 1.

  • Эталон ответа к задаче 8

  • Дополнительные методы обследования 9

  • Эталон ответа к задаче 9

  • Эталон ответа к задаче 10 1.

  • Задача 1 Беременная П, 29 лет, доставлена в акушерскую клинику машиной скорой помощи



    Скачать 0.73 Mb.
    НазваниеЗадача 1 Беременная П, 29 лет, доставлена в акушерскую клинику машиной скорой помощи
    АнкорZadachi_akusherstva_novoe.doc
    Дата16.09.2017
    Размер0.73 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаZadachi_akusherstva_novoe.doc
    ТипЗадача
    #10150
    страница1 из 13
      1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

    Задача 1

    Беременная П, 29 лет, доставлена в акушерскую клинику машиной «скорой помощи» с жалобами на интенсивные боли в мезогастрии в течение часа. На диспансерном учете по беременности не состоит. Данная беременность II. I завершилась самопроизвольным выкидышем в 6 недель. Из сопутствующей патологии отмечает повышение артериального давления до 140/100 мм Hg в течение 8 лет. Не лечилась. Дату начала последней менструации назвать затрудняется. При поступлении: артериальное давление 150/100 мм Hg на обеих руках. Матка соответствует 33 неделям беременности, болезненна при осмотре в правых отделах, в гипертонусе. Сердцебиение плода 90 уд/мин. Отеки голеней. Готовность родовых путей 12 баллов.

    Дополнительные методы обследования 1

    Общий анализ крови: эритроциты 4,1 х1012 в л, НЬ 122 г/л, тромбоциты 185*109 в л. Коагулограмма: АЧТВ 60 с, ТВ 20 с, фибриноген 15 г/л, РФМК 10х10-2 в л.

    Общий анализ мочи: р 1015, лейкоциты 2-4 п/зр, эритроциты 2-3 п/зр, белок 1 г/л., эпителий +

    1. Диагноз.

    2. Какие дополнительные диагностические процедуры потребуются для подтверждения диагноза?

    3. Акушерская тактика.

    Эталон ответа к задаче 1

    1. Беременность II 33 недели. Роды I. Нетяжелая преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Дистресс плода. ОАА.

    2. УЗИ для подтверждения диагноза преждевременной отслойки плаценты; исследование рН артериальной крови новорожденного до первого вдоха для подтверждения диагноза внутриутробной гипоксии.

    3. Экстренное абдоминальное родоразрешение.
    Задача 2

    В акушерскую клинику доставлена первородящая енщина с жалобами на головную боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами. При осмотре: общее состояние тяжелое, заторможена. Артериальное давление 170/110 мм Hg на левой руке и 160/100 мм рт ст на правой. Пульс 88 в / мин. Матка соответствует 35 неделям беременности, что согласуется с предполагаемым сроком, сердцебиение плода 140 ударов в мин. Отечность стоп, голеней, кистей, передней брюшной стенки. Готовность родовых путей оценена в 10 баллов.

    Дополнительные методы обследования 2

    Общий анализ крови: эритроциты 4,4* 1012 в л, НЬ 128 г/л, тромбоциты 135х109вл.

    Биохимия крови: общий белок 56 г/л, билирубин 9,5 ммоль/л, креатинин 98 мкмоль/л, мочевина 8,8 ммоль/л, АЛТ 56 ЕД, ACT 34 ЕД. Общий анализ мочи: р 1018, лейкоциты 6-7 п/зр, эритроциты 3 - 4 п/зр, белок 7 г/л., эпителий +

    КТГ: нестрессовый тест реактивный, базальная ЧСП 140 в мин, вариабельность сердечного ритма 10 уд/мин.

    УЗИ: плод один, в головном предлежании, соответствует 35 неделям беременности, С/б (+), Дв (+), ДД (+), предполагаемая масса 2500 г, аномалий развития нет. Легкие плода «зрелой» эхоструктуры. Плацента 2 ст зрелости, расположена в теле матки спереди. Количество вод нормальное (ИАЖ 15 см). Шейка матки 1,5 см, ц/канал 4 мм.

    Допплерометрия плацентарного кровотока: Правая маточная артерия: С/Д 2,4, ИР 0,6; левая маточная артерия: С/Д 3,2, ИР 0,72, определяется дикротическая выемка; Артерия пуповины: С/Д 3,0, ИР 0,7. Исследование центральной гемодинамики: ударный объем 56 мл, минутный объем 4,9 л/мин, сердечный индекс 2,6 л/мин/м2, периферическое сосудистое сопротивление 1950 динхсхсм"5.

    1 .Диагноз?

    2.Акушерская тактика?

    Эталон ответа к задаче 2

    1. Беременность 1-35 недель. Предстоящие I роды в головном предлежании. Тяжелая преэклампсия.

    2. Тактика - принципы терапии В. В. Строганова - создание лечебно - охранительного режима, седативная терапия, быстрое и бережное родоразрешение.

    Лечебно - охранительный режим - затемненное помещение, спокойная обстановка, внушение беременной уверенности в благоприятный исход. Седативная терапия - седуксен (реланиум) 2 - 4 мг в/м или в/в, MgSO4- 25% 20 мл на 60 мл физиологического раствора в течение 20 мин - насыщающая доза и 80 мл 25% раствора в 400 мл физ. раствора в течение 8-10 часов -поддерживающая доза, постоянный мочевой катетер, контроль сухожильных рефлексов.

    Гипотензивная терапия -апрессин в/в 2,5 - 5 мг болюсом с последующей капельной инфузией 100 мг в 200 мл физиологического раствора. Клофелин в/в капельная инфузия 0,9 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы. Быстрое и бережное родоразрешение - консервативное родоразрешение путем индукции родов простагландинами или окситоцином с предварительной амниотомией.
    Задача 3

    У повторнобеременной 31 года производился искуственный аборт при сроке беременности 9 недель. После удаления плодного яица произведена ревизия малой акушерской кюреткой.

    Заканчивая ревизию, кюретка ушла за пределы полости матки в области дна. Артериальное давление 110/70 мм Hg, пульс 86 в минуту, удовлетворительных свойств, ритмичный. Кожные покровы розовые, обычной влажности. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомы Щеткина - Блюмберга, Воскресенского, Менделя отрицательные. Перистальтика выслушивается активная. Общий анализ крови (cito): эритроциты 3,2x1012 в л, НЬ 109 г/л, тромбоциты 185х109в л. СОЭ 25 мм/час. Время свертывания крови 8,5 минут. При ультразвуковом исследовании: матка (6,1x4,6x6,0 см) увеличена до 5 недель беременности, миометрий однородной эхогенности. М-эхо 8 мм, неоднородно. Правый яичник 3,1x2,0x1,5 см, расположен типично, с «желтым» телом диаметром 14 мм; левый яичник 2,8x1,9x1,6 см, расположен типично, обычной структуры свободной жидкости в малом тазу не более 50 мл.

    1. Диагноз?

    2. План веления?

    Эталон ответа к задаче 3

    1. Искусственный аборт при беременности 9 недель Перфорация матки малой акушерской кюреткой без повреждения внутренних органов?

    2. Учитывая отсутствие клиники повреждения внутренних органов необходимо проводить динамическое наблюдение - оценивать общее состояние, гемодинамические параметры, перитонеальные симптомы, производить термометрию. Данные фиксируются в историю болезни каждые 2-3 часа. Для лучшего сокращения матки показано внутривенное введение сокращающих средств (окситоцин 10 ЕД на 400 мл физиологического раствора). При появлении симптомов внутреннего кровотечения, перитонеальных симптомов, вздутия живота показана лапаротомия.
    Задача 4

    У беременной 30 лет в 16 недель матка соответствует беременности сроком 22 недели. Женщина отмечает постоянную тошноту периодическую рвоту в утренние часы. Неожиданно без болей появились кровянистые выделения, с пузырьками, похожими на виноград. При осмотре в зеркалах: шейка цилиндрическая, наружный зев щелевидныи, из него кровянистые выделения. При бимануальном исследовании - матка округлая, мягкая, на осмотр повышением тонуса не реагирует; в области придатков с обеих сторон пальпируются тестовидное консистенции образования около 5 - 6 см в диаметре; наружный зев закрыт.

    Концентрация ХГЧ в сыворотке крови составляет 40 000 МЕ/мл. При ультразвуковом исследовании матка увеличена до 22 недель беременности, полость заполнена неоднородным эхопозитивным содержимым с большим количеством мелких округлых анэхогенных включений. В проекции обоих яичников визуализируются многокамерные анэхогенные тонкостенные включения размерами справа: 6,5x4,9x5,3 см, слева: 5,9x4,8x3,8 см. Свободной жидкости в малом тазу нет.

    1. Диагноз?

    2. Лечение?

    Эталон ответа к задаче 4

    1. Гестационная трофобластическая болезнь. Пузырный занос.

    2. Необходимо провести вакуум-аспирацию содержимого полости матки с обязательным гистологическим исследованием. Во время и после операции показано внутривенное введение окситоцина. В послеоперационном периоде показана профилактическая монохимиотерапия метотрексатом в сочетании с фолиевой кислотой в течение 5 дней внутривенно.

    Контроль излеченности - 3 последовательных отрицательных анализа крови на ХГЧ, взятых с интервалом 1,5-2 недели. Обычно ХГЧ определяется до 9 - 11 недель после эвакуации пузырного заноса. В течение года контроль ХГЧ каждые 3 месяца. В течение года контрацепция КОК.
    Задача 5

    Больная 58 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. В детстве особых заболеваний не отмечает. Менструации с 15 лет, без особенностей, имела 1 беременность, которая закончилась родами. Постменопауза 10 лет. По данным бимануального исследования отмечено небольшое увеличение матки. Со стороны придатков особых отклонений нет.

    1. Предполагаемый диагноз?

    2. Какое может потребоваться обследование и лечение?

    Дополнительные методы обследования 5

    УЗИ малого таза: матка увеличена до 5 недель, размеры - 73-54-62 мм, однородная, в правильном положении с четкими и ровными контурами, М-эхо неоднородное - 19 мм, с четкими контурами, яичники: левый - 15-12 мм; правый - 14 - 12 мм, свободной жидкости за маткой нет.

    Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с гистологическим исследованием полученного материала.

    Гистероскопия. Шейка матки взята на пулевые щипцы, произведено зондирование полости матки, длина полости матки по зонду 11 см. После расширения цервикального канала расширителями Hehar в полость матки введен тубус гистероскопа и вводится стерильный физиологический раствор. При осмотре выявлено: поверхность эндометрия неровная с папилломатозными разрастаниями серого цвета, сосудистый рисунок резко усилен, видны участки некроза и кровоизлияния, ткань при осмотре крошится и кровоточит.

    Протокол выскабливания цервикального канала и полости матки: В асептических условиях кюреткой №1 произведено выскабливание цервикального канала, затем кюреткой №6 произведено выскабливание полости матки. Соскоб из цервикального канала скудный, соскоб из полости матки обильный, крошкообразный.

    Гистологическое заключение:

    1. в соскобе из цервикального канала кровь и обрывки цилиндрического эпителия

    2. в соскобе из полости матки клетки высокодифференцированной аденокарциномы.

    Эталон ответа к задаче 5

    1. Диагноз: подозрение на рак (аденокарциному) тела матки.

    2. Обследование: УЗИ малого таза, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с гистологическим исследованием полученного материала.
    Задача 6

    Повторнородящая (Б - 6, Р - 2, А - 4) 30 лет с регулярной родовой деятельностью в течение 5-и часов доставлена в родильное отделение. При осмотре: схватки по 50 - 60 сек., регулярные. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец, прижат к плоскости входа вмалый таз. Сердцебиение плода глухое, аритмичное 80 - 100 уд/мин выслушивается слева выше пупка. Околоплодные воды излились 15 минут назад. При влагалищном исследовании: тонус мышц тазового дна сохранен, влагалище рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 7-8 см. Плодного пузыря нет. Подтекают околоплодные воды. Во влагалище определяется пульсирующая петля пуповины. Предлежит тазовый конец (пальпируются ягодицы, межягодичная щель, крестец), прижат к плоскости входа в малый таз. Таз емкий, мыс не достигаем, экзостозов нет. На КТГ: выраженные атипические вариабельные децелерации на фоне брадикардии.

    1. Диагноз

    2. Тактика ведения.

    3. Ошибки ведения

    Эталон ответа к задаче 6

    1. Беременность VI. Роды II. Продольное положение, первая позиция передний вид, тазовое (чисто-ягодичное) предлежание. Середина I периода родов. Дистресс плода. Выпадение петли пуповины.

    2. Так как не готовы родовые пути, показано родоразрешение путем операции Большое кесарево сечение в нижнем сегменте.

    Показания:

    - выпадение петли пуповины при неготовых родовых путях

    - тазовое предлежание

    - дистресс плода

    Условия:

    - удовлетворительное состояние женщины

    - живой плод

    - безводный промежуток 15 минут

    3. Необходимо было провести дородовую госпитализацию в ОПБ для решения вопроса о наиболее рациональном способе родоразрешения при тазовом предлежании и предупреждении возможных осложнений.
    Задача 7

    Повторнобеременная 28 лет (в анамнезе 1 искуственны аборт и 2 самопроизвольных аборта) поступила в роддом в сроке 32 недель жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Шейка матки укорочена до 0,5 см., цервикальный канал свободно пропускает палец за внутренний зев, валик внутреннего зева сглажен. По данным КТГ: базальный ритм 130 уд/мин., вариабельный, нестрессовый тест реактивный, стрессовый - отрицательный. На токограмме - большие маточные сокращения через 10-12 минут. По данным УЗИ: предполагаемая масса плода 1900 гр., лёгкие плода «незрелой» эхо-структкры, головное предлежание.

    1. Диагноз.

    2. Тактика ведения.

    Эталон ответа к задаче 7

    1. Диагноз: Беременность - 32 недели. Угрожающие преждевременные роды в головном предлежании.

    2. Тактика ведения: - учитывая срок гестации, данные УЗИ плода и КТГ в данной ситуации необходимо немедленно начать профилактику синдрома дыхательных расстройств плода (дексаметазон);

    - параллельно необходимо проводить сохраняющую терапию, учитывая начинающуюся родовую деятельность, с применением токолитиков (партусистен, гинипрал) в режиме массивного или острого токолиза;

    - необходимо тщательное наблюдение за эффективностью проводимой терапии (КТГ, УЗИ, клинические данные) и соблюдение постельного режима.
    Задача 8

    Первобеременная 36 лет поступила в ОПБ 28 декабря. Первый день последней менструации 11 января (менструальный цикл регулярный). Размеры таза 25-28-31-20. Положение плода продольное. В дне матки определяется округлая плотная баллотирующая часть плода. ВДМ 40 см. Окружность живота - 105 см. С/б плода ясное - 140-150 в мин. По данным влагалищного исследования - незрелые родовые пути (ЗШМ -6 баллов).

    1. Диагноз.

    2. План обследования.

    3. План родоразрешения.

    Эталон ответа к задаче 8

    1. Диагноз: - Беременность - 41 - 42 недели. Предстоящие первые роды в тазовом предлежании в 36 лет. Крупный плод.

    2. План обследования: - УЗИ плода: - плод в чистоягодичном предлежани. Предполагаемый вес плода — 4200 гр. БПР- 100 мм. В области шеи пуповина. Плацента локализуется по передней стенке. Количество вод в норме.

    - данные лабораторной диагностики анализов крови и мочи, обследования терапевта и данные ЭКГ без особенностей.

    3. План родоразрешения: учитывая предлежание плода, ПВЦ наличие незрелых родовых путей при сроке гестапии 41-42 недели у первобеременной женщины возрастом 36 лет целесообразнее вьшолнить плановое кесарево сечение по совокупности относительных показаний.

    Задача 9

    В женскую консультацию обратилась первобеременная с жалобами на слабое шевеление плода в течение последних трех дней. Срок гестации на

    момент обращения 36-37 недель, дно матки ну уровне между пупком и мечевидным отростком. Окружность живота 78 см, ВСДМ - 30 см. Сердцебиение плода глухое, ритмичное. Предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Матка при осмотре в нормальном тонусе. При осмотре отмечается небольшая пастозность голеней. Общая прибавка веса за беременность составила 10 кг. А/Д - 120/80 мм. рт. ст. При влагалищном исследовании - ЗШМ - 12 баллов.

    1. Предварительный диагноз.

    2. Какие методы исследования наиболее информативны в данной ситуации, и почему?

    Дополнительные методы обследования 9

    УЗИ: плод один в головном предлежании без видимых аномалий развития, С/б (+), Дв (+), ДД (+), БПР 90 мм - 36 нед., ОЖ - 286 мм - 32 нед, ДБ-65 мм - 65 мм - 32 нед. РМП - 2380 гр. Плацента спереди в теле матки III степени зрелости, вод - норма, шейка матки 31 мм, канал закрыт. Допплерометрия: Маточные артерии: PI - 1,26 - правая - дикротическая выемка

    PI- 1,01 -левая Артерия пуповины - 1,19 Заключение: Ассиметричная форма ЗВРП. Нарушение ФПК

    КТГ: Базальный ритм 120 - 122 уд/мин, вариабельность снижена - 3 - 4 уд/мин, осцилляции - больше 6 в 1 мин, акцелераций - нет, децелераций - нет, нестрессовый тест ареактивный, стресстовый тест - положительный.

    Эталон ответа к задаче 9

    1. Предварительный диагноз: Беременность - 35 - 36 недель. Предстоящие первые роды в головном предлежании. Внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП)? Угрожающая гипоксия плода?

    2. Какие методы исследования наиболее информативны в данной ситуации, и почему?: В данной ситуации наиболее информативными методами дополнительной диагностики состояния плода будут являться КТГ и проведение УЗИ плода с допплерометрией фетоплацентарного кровотока. КТГ позволит оценить состояние плода на данный момент на основании уровня базального ритма, вариабельности, данных нестрессового и стрессового тестов. УЗИ плода позволит выявить отсутствие или наличие ВЗРП, а также её формы. Проведение же доплерометрии фетолацентарного кровотока позволит выявить уровень его нарушения и построить на этих данных тактику и срок родоразрешения.
    Задача 10

    Повторнобеременная 28 лет (в анамнезе 1 искуственны аборт и 2 самопроизвольных аборта) поступила в роддом в сроке 32 недель жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Шейка матки укорочена до 0,5 см., цервикальный канал свободно пропускает палец за внутренний зев, валик внутреннего зева сглажен. По данным КТГ: базальный ритм 130 уд/мин., вариабельный, нестрессовый тест реактивный, стрессовый - отрицательный. На токограмме - большие маточные сокращения через 10-12 минут. По данным УЗИ: предполагаемая масса плода 1900 гр., лёгкие плода «незрелой» эхо-структкры, головное предлежание.

    1. Диагноз.

    2. Тактика ведения.

    Эталон ответа к задаче 10

    1. Диагноз: Беременность - 32 недели. Угрожающие преждевременные роды в головном предлежании.

    2. Тактика ведения: - учитывая срок гестации, данные УЗИ плода и КТГ в данной ситуации необходимо немедленно начать профилактику синдрома дыхательных расстройств плода (дексаметазон);

    - параллельно необходимо проводить сохраняющую терапию учитывая начинающуюся родовую деятельность, с применением токолитиков (партусистен, гинипрал) в режиме массивного или острого токолиза;

    - необходимо тщательное наблюдение за эффективностью проводимой терапии (КТГ, УЗИ, клинические данные) и соблюдение постельного режима.

    Задача 11

    Беременная 25 лет, поступила в отделение патологии беременных в сроке 39 недель. Жалобы на одышку при физическом напряжении, слабость, кровохаркание, перебои в сердечной деятельнсти. Срочно консультирована терапевтом: расширение границ сердца вверх и право, "хлопающий" 1 тон сердца и тон открытия митрального клапана над верхушкой, акцент 2 тона над легочной артерией, диастолический шум над верхушкой сердца.

    1. Диагноз?

    2. Возможные осложнения?

    3. Обследование и тактика врача?
      1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13
    написать администратору сайта