Задача 1
 Скачать 62.5 Kb.
|
|
Задача № 1. Больной 74 лет предъявляет жалобы: слабость, ноющая боль в правой половине живота, периодически жидкий стул. Болен около 3 месяцев. При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. PS 74 уд/мин, АД 120/80 мм рт ст. Язык влажный. Живот симметричен, мягкий, в правой подвздошной области нечетко пальпируется уплотнение 6 – 8 см., умеренно болезненное, ограниченное, подвижное. Перитонеальные симптомы отрицательные. ОАК: Hb 45,7 г/л, L - 4,2 109 /л, C – 66, Л – 23, М – 9, СОЭ – 5 мм/ч. Красная кровь: умеренный анизоцитоз, небольшой пойкилоцитоз, анизогипохромия. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию? 3. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз? 4. Какую операцию необходимо выполнить и почему? 1. DS: Опухоль слепой кишки T2 N0 M0 . 2. Диф DS: 1. Спаечная КН: анамнез (операции, травмы), приступ среди полного здоровья. 2. Инфильтрат – лапароскопия. 3. Tbs толстой кишки (активный очаг Tbs в другом органе, в кале МБТ, Tbs-инфильтрат более гладкий, безболезненный, менее подвижный). 4. Актиномикоз (свищи, инфильтрат каменистый, плотный, в кале актиномицеты). 5. Аппендикулярный инфильтрат. 3. R, эндоскопия, колоноскопия с биопсией и гистолог исследованием, ирригоскопия. 4. Хир лечение: правосторонняя гемиколонэктомия с резекцией проксимального отдела подвзошной кишки не менее 15 см. и половина поперечно-ободочной кишки, удаление клетчатки и наложение илеотранс-анастомоза между поперечно-ободочной и подвздошной кишками. Задача № 2. У больной 40 лет, с рождения на коже левого бедра было пигментное пятно. За последние 3 месяца пятно заметно увеличилось в размерах, потемнело, стало кровоточить. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. На коже передней поверхности верхней трети левого бедра видна опухоль 0,8 см. сине-черного цвета с ободком гиперемии вокруг. В общих анализах крови, мочи, биохимических анализах изменений не выявлено. Обзорная рентгенография грудной клетки без патологии. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать? 3. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз? 4. Какому лечению подлежит больной? 1. DS: Меланома верхней трети левого бедра. T1 N0 M0 . * Меланома развивается из пигментных пятен, невусов. Грибовидная полушаровидная опухоль с неравномерной пигментацией, плотной консистенции, рано метастазирует, часто вторичные метастатические узлы (сателлиты) рядом с основным очагом. T0 не определяется, T1 – 2 см. и менее, сателлитов нет, T2 – больше 2 см, но не менее 5 см., T3 – больше 5 см., глубокий инфильтрат, сателлиты. 2. Диф DS: 1. Рак кожи (небольшое пятно или бляшка серо-желтого цвета, изъязвление с желтой корочкой. 2. Папиллярная форма рака (узел с нечеткими контурами). 3. Цитологическое исследование отпечатков с изъязвленной поверхности опухоли. Биопсию и пункцию нельзя, т.к. диссеминация. Ценный метод диф DS – спонтанной и лучевой меланурии (после облучения подозрение на меланому участка кожи – меланурия). 4. Лечение: удаление опухоли, регионарн лимфоузлов, неизменен кожи отступя от края на 5 см., ПЖК до апоневроза или фасции, пластика кожи. Операция Дюкена (удаление ПЖК с л/у в паховой области). При быстром росте, наличии сателлитов, изъязвлений – предоперационная подготовка: близкофокусная R-терапия (первичный очаг) и дистанционная -терапия ближайших зон лимфогенного метастазирования. Задача № 3. Больного 68 лет беспокоит чувство жжения за грудиной, попёрхивание твёрдой пищей. Болен 6 месяцев. При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледные, PS 72 уд. в мин., АД 120/80 мм. рт ст. Язык влажный, обложен серым налётом. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. В общих анализах крови, мочи, биохимических анализах изменений не выявлено. При рентгенографии отмечается расширение пищевода в наддиафрагмальном отделе. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию? 3. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз? 4. Какова тактика ведения больного? 1. DS: Опухоль нижней трети пищевода T2 N0 M0 . * T1 – меньше 5 см длины пищевода, без сужений, T2 – больше 5 см длины, циркулярное сужение, за пределы не прорастает, T3 – прорастание опухоли в трахею, бронхи, диафрагму. 2. Диф DS: 1. Хр эзофагит. 2. Недостаточность кардиального сфинктера. 3. Хим ожог. 4. Ахалазия пищевода (кардиоспазм). 5. Портальная гипертензия. 3. R, эзофагоскопия с биопсией на гистологию, радиоизотопная диагностика. 4. Лечение зависит от данных обследования. Хирургическое лечение и радиотерапия. Средний отдел: экстирпация пищевода с наложением гастростомы для питания и эзофагостомы. Лучевая терапия - - излучение. Задача № 4. Больной 60 лет предъявляет жалобы: тяжесть в эпигастрии, периодические боли в области сердца, похудел, слабость. Больным считает себя на протяжении двух месяцев. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. PS 68 уд в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен серым налётом. Живот симметричный, мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. В общих анализах крови, мочи, биохимических анализах изменений не выявлено. При рентгеноскопии желудок расположен преимущественно в левом подреберье, хорошо смещаем. Натощак содержит слизь и жидкость. В верхней трети тела желудка по большой кривизне язвенная «ниша» около 6 см., перистальтика не прослеживается. Эвакуация свободная, немного замедлена. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию? 3. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз? 4. Какой объем лечения показан больной и почему? 1. DS: Опухоль верхней трети тела желудка (по большой кривизне), T2 N0 M0. Хроническая язва желудка. 2. Диф DS: 1. Язвенная болезнь. 2. ИБС, абдоминальная форма. 3. ФГС с биопсией, УЗИ, ЭКГ. 4. Лечение: если язва хроническая – консервативно, если в теч 2 мес нет эффекта, хир лечение. Если рак – субтотальная резекция желудка, малый сальник, регионар панктеатолиенальные л/у. Химиотерапия. Задача № 5. Больная 60 лет два месяца назад обнаружила уплотнение в левой молочной железе, не болит, не увеличивается. Самочувствие хорошее, температура нормальная. Менопауза10 лет, родов – 2, абортов - 20. Страдает сахарным диабетом и гипертонической болезнью. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Больная повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы симметричные, мягкие, безболезненные. В верхневнутреннем квадранте левой молочной железы пальпируется опухоль 4х5 см плотная, нечёткая безболезненная. Кожа над опухолью в виде «лимонной корочки». Левый сосок подтянут к опухоли. При рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию? 3. Какие метолы исследования помогут уточнить диагноз? 4. Какой план лечения больной? 1. DS: Опухоль молочной железы слева, узловая форма, T2 N0 M0 . * T1 – менее 2 см, без поражения кожи соска, T2 – 2-5 см, ретракция соска при субареолярном расположении опухоли, T3 – 5-10 см, поражение грудной мышцы, T4 – более 10 см. 2. Диф DS: 1. Липома. 2. Фиброаденома. 3. Мастопатия. 4. Киста. 3. R, маммография, УЗИ, пунктат узла, секторальная резекция с гистолог исследованием срочным, если (+) результат – радикальная операция. 4. Лечение: расширенная радикальная мастэктомия с удалением загрудинных л/у. Химиотерапия. Гормональная терапия (антагонисты эстрогенов). Задача № 6. Больная 65 лет, беспокоит слабость, недомогание, похудела. Больной считает себя около 3 месяцев. Температура тела 36,6 С. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледные. PS 80 уд. в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отрицательные. ОАК: Hb - 70,9г/л, L - 4,8х109/л, Э - 2, П - 2, С - 81, Л - 15, М - 1. Красная кровь: умеренный анизоцитоз, гипоанизохромия. СОЭ - 15 мм/час. ОАМ: количество - 150 мл, уд. вес - 1009, лейкоциты 1-2 в п/зр., эритроциты свежие 2-4 в п/зр., эпителий плоский 2-4, переходный 0-2 в п/зр. При УЗИ органов брюшной полости в проекции правой почки обнаружено образование 38х48 мм, неоднородной плотности. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? 3. Какие методы исследования помогут уточнить данную патологию? 4. Какую операцию необходимо выполнить больной? 1. DS: Опухоль правой почки. (по TNM DS поставить нельзя, т.к. нет данных урографии). Аденокарцинома? 2. Диф DS: 1. Солитарная киста почки (поч артериография и эхосканирование). 2. Гидронефроз 9опух образование туго-эластическое, гладкое). 3. Поликистоз почек (чаще 2стороннее, сдавление и удлинение лоханок, на артериограммах множ округлые безсосудистые участки). 4. Абсцесс почки. 5. Tbs почки. 6. Забрюшинная опухоль (экскреторная урография, ретроградная пиелография, смещение почки без деформации ЧЛС). 7. Карбункул почки. 3. R обзорная, R с контрастированием, экскреторная урография, ренальная ангиография, венография, аспирационная биопсия под контролем УЗИ, сканирование, сцинтиграфия. 4. Лечение: нефрэктомия с адреналэктомией, регионарн л/у, извлечение из почечной и полой вен опухолевых тромбов (установленных при венографии до операции), химиотерапия. Задача № 7. Больная 45 лет неделю назад обнаружила у себя уплотнение в правой подмышечной области. Самочувствие хорошее, температура нормальная, месячные регулярные, родов 3, абортов - 15. При осмотре состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, PS 68 уд. в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Молочные железы симметричные, мягкие, безболезненные. В верхне-наружном квадранте правой молочной железы пальпируется уплотнение диаметром 1,5 см. нечёткое, безболезненное, кожа над ним уплощена в виде «площадки» диаметром 1,0 см. В правой подмышечной области пальпируется конгломерат спаянных между собой лимфоузлов, плотный, подвижный, безболезненный, размером 5,0 см. В общих анализах крови, мочи изменений нет, биохимические анализы в пределах нормы. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? 3. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз? 4. Составьте план лечения больной. 1. DS: Рак правой молочной железы, узловая форма, II Б ст., T1 N1 M0 . * I ст – опухоль менее 3 см, не переходит на окружающую клетчатку, без Mts, II А – меньше 5 см, симптом морщинистости, без Mts, II Б – с Mts, III А – больше 5 см, прорастание, без регион Mts, III Б – множеств подмышечные или подключичные и подлопаточные Mts, III В – опухоль любого размера с Mts, IV и т.д. 2. Диф DS: 1. Липома. 2. Фиброаденома. 3. Мастопатия. 4. Киста. 3. R, маммография, УЗИ, пунктат узла. 4. Лечение: радикальная мастэктомия с предоперационной лучевой терапией, с химиотерапией цитостатиками. Задача № 8. У больной 56 лет последние 3-4 недели появились кровянистые выделения из прямой кишки, кал деформирован в виде лентовидного. Самочувствие, работоспособность не изменены. Сон, аппетит сохранены. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. PS 70 уд. в мин.. АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот симметричный, не вздут, мягкий, безболезненный. При пальцевом осмотре прямой кишки на глубине 5 см. обнаружено циркулярное сужение просвета плотной бугристой безболезненной опухолью на протяжении 3 - 4 см. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию? 3. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз? 4. Какое лечение необходимо больному и почему? 1. DS: Опухоль прямой кишки, среднеампулярного отдела, T3 N2 M0. (эндофитный рост) * T1 – 1/3 или меньше длины или окружности прямой кишки, не инфильтрир мыш слой, T2 – больше 1/3, но не более половины окружности или инфильтрир мыш слой, T3 – более половины длины или окружности, вызыв ограниченное смещение, но не распростр на соседние органы, T4 – распростр на соседние органы 2. Диф DS: 1. Доброкачественные опухоли. 2. Геморрой. 3. НЯК. 3. Ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия, биопсия. 4. Лечение: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, параректальной клетчатки, регионарн л/у. Лучевая терапия (наружное и внутриполосное облучение). Задача № 9. У больного 38 лет на протяжении двух недель беспокоит тяжесть в эпигастрии, рвота после каждого приема пищи, слабость, похудел. Раньше желудок не беспокоил. При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледные, тургор кожи снижен. PS 72 yд в мин, АД 110/70 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот симметричен, мягкий, безболезненный. Над пупком пальпируется опухолевидное образование 6х4 см. безболезненное, плотное, подвижное. Перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. В общих анализах крови, мочи изменений не выявлено. При рентгенографии отмечается большое количество жидкости в желудке, затрудняющее исследование органа. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки без патологи. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию? 3. Какие методы наследования помогут уточнить диагноз? 4. Какую операцию необходимо выполнить и почему? 1. DS: Опухоль антрального отдела желудка. * T1 – поражение слизистой и подслизистого слоя, T2 – опухоль распространяется, но не более половины одного анатомического отдела, T3 – опухоль с глубокой инвагинацией, захватывает более половины одного анатомического отдела, не поражает соседние органы, T4 – поражение более одного анатомического отдела и соседние органы. 2. Диф DS: 1. Гастрит. 2. Полипоз. 3. Хроническая язва со стенозом. 3. R с контрастированием, биопсия, ФГДС, лапароскопия. 4. Лечение: субтотальная резекция или гастрэктомия (удаление желудка, большого сальника с л/у). Задача № 10. Больная 50 лет, жалоб не предъявляет, самочувствие хорошее. При прохождении медицинского осмотра на маммограммах обнаружено образование до 1,0 см в правой молочной железе. При осмотре состояние больной удовлетворительное, кожа обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы симметричные, мягкие, безболезненные, соски правильной формы, выделений нет. В общих анализах крови, мочи. биохимических анализах патологии не выявлено. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать? 3. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз? 4. Какова ваша лечебная тактика? 1. DS: Опухоль молочной железы? Фиброаденома? Узловая форма мастопатии? 2. Диф DS: 1. Липома. 2. Фиброаденома. 3. Мастопатия. 4. Киста. 3. R, маммография, УЗИ, пунктат узла, секторальная резекция с гистолог исследованием срочным, если (+) результат – радикальная операция. 4. В зависимости от данных исследования (см задачу № 5). |