Главная страница
Навигация по странице:

  • АЛГОРИТМ СБОРА ИНФОРМАЦИИ

  • сестринская история болезни. Аоу спо рк Петрозаводский базовый медицинский колледж Утверждаю Зам директора по учебной работе


    Скачать 0.74 Mb.
    НазваниеАоу спо рк Петрозаводский базовый медицинский колледж Утверждаю Зам директора по учебной работе
    Анкорсестринская история болезни.doc
    Дата12.04.2017
    Размер0.74 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файласестринская история болезни.doc
    ТипДокументы
    #222

    АОУ СПО РК «Петрозаводский базовый медицинский колледж»

    «Утверждаю»

    Зам директора по учебной работе

    Слюзкова Н.С.______________

    УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ

    КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

    Работа выполнена студентом (кой)

    _______курса____________группы________бригады

    Отделения_________________________

    Ф.И.О. студента (ки)_________________________________

    Дисциплина: _______________________________________

    Преподаватель_____________________________________

    Сроки курации: с_______________по__________________

    Оценка преподавателя________________

    УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

    Наименование лечебного учреждения_______________________

    ____________________________________________________

    Дата и время поступления______________________________

    Дата и время выписки_________________________________

    Переведен в отделение_________________________________

    Отделение______________

    Виды транспортировки__________________________________

    Группа крови________ резус принадлежность_______________

    Индивидуальная непереносимость лекарств

    (название препарата, характер побочного действия)__________

    ______________________________________________________

    ______________________________________________________

    АЛГОРИТМ СБОРА ИНФОРМАЦИИ

    1. Представьтесь

    2. Получите разрешение на беседу

    3. Выясните: Ф.И.О., возраст, профессию

    • Жалобы в настоящий момент. Детализируйте жалобы (например, боль – локализация, характер, иррадиация, продолжительность, факторы облегчающие и ухудшающие состояние и т.д.). Уточните: сон, аппетит, диурез, стул, настроение (отношение к болезни и факту пребывания в стационаре)

    • Жалобы при поступлении

    • Историю заболевания (когда заболел, возможная причина, как протекало заболевание, что принимал, эффект от лечения, есть ли аллергия на медикаменты)

    • Историю жизни: перенесенные заболевания (туберкулез, гепатит, сахарный диабет, инфекции, операции, травмы); семейное положение, материально-бытовые условия, финансовое положение, социальный статус, вредные привычки

    • Оцените общее состояние

    • Определите нарушенные потребности и проблемы пациента: физиологические, психологические, социальные и духовные (настоящие и потенциальные) ; выделите приоритетные проблемы

    • Составьте план сестринского вмешательства по каждой проблеме

    I этап – сбор данных

    Ф.И.О._________________________________________________________

    Пол_________________Возраст____________________________________

    Полных лет, для детей до года – месяцев (подчеркнуть)

    Постоянное место жительства: город, село(подчеркнуть), вписать адрес, указав для приезжих: область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер телефона______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Место работы, профессия, должность. Для учащихся – место учебы, для детей название детского учреждения, школы для инвалидов – род и группа инвалидности, ИОВ – да, нет (подчеркнуть).__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Страховка:________________________________________________________

    Кем направлен больной:_____________________________________________

    Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через сколько часов после заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

    Врачебный диагноз:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Источник информации (подчеркнуть) (пациент, семья, медицинские документы, мед.персонал, другие источники___________________________

    _________________________________________________________________

    Возможность пациента общаться: да, нет

    Жалобы пациента__________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Сон: нормальный, беспокойный, бессонница

    Аппетит (подчеркнуть) сохранен, снижен, повышен, отсутствует.

    Стул: оформлен, запор, недержание.

    Диурез: мочеиспускание – свободное, затруднено, учащено, болезное; цвет мочи – обычный, изменен («мясные помои», цвета пива, мутная, осадок)

    История заболевания: (когда и как началось, как протекало, проводимые исследования и лечение)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    История жизни:

    Условия, в которых рос и развивался:

    Образование:

    Условия труда, проф. вредности:

    Жилищно-бытовые условия:

    Перенесенные заболевания (болезни раннего детства, ранения, травмы, переливания крови, операции, аллергии, прививки:

    Отношение к алкоголю, наркотикам (подчеркнуть: не употребляет, употребляет умеренно, избыточно)

    Образ жизни, духовный статус (уровень культуры: низкий, средний, высокий; особенности верования, развлечение, отдых, моральные ценности), привычки в плане питания, физических упражнений, отдыха, сна:

    Семейное положение (холост, супружество, развод). Состав семьи.

    Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе). Социальные отношения.

    Материальное положение

    Общественная деятельность

    Наследственность - наличие у кровных родственников (подчеркнуть): сахарный диабет, артериальная гипертензия, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, онкозаболевания, заболевания сердца, желудка, печени, почек, органов дыхания, щитовидной железы, психического расстройства.

    II этап – объективное обследование

    Физикальные данные (нужное подчеркнуть)

    1. Состояние:__________________________________________

    2. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

    3. Поведение: адекватное, неадекватное

    4. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный(ая), печальный(ая), замкнутый(ая), сердитый(ая), прочее.

    5. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

    6. Рост:

    7. Вес:

    8. Речь: (подчеркнуть) нормальная, отсутствует, нарушена

    9. Зрение (подчеркнуть) нормальное, отсутствует, снижено

    10. С лух (подчеркнуть) нормальтный, отувтствует, снижен

    11. Температура тела

    12. Состояние кожи и слизистых:

    Тургор

    Влажность

    Цвет (обычный, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

    Дефекты (пролежни)

    Отеки

    1. Костно-мышечная система:

    Деформация скелета

    Деформация суставов

    Атрофия мышц

    1. Дыхательная система

    Число дыхательных движений_____________________

    Дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть), ритмичное

    Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

    Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая

    1. Сердечно-сосудистая система:

    Пульс (симметричный, ритмичный, аритмичный, частота__________, наполнение_________напряжение__________________________________

    АД на двух руках: на левой________________на правой________________

    1. Пищеварительная система:

    Зубы:______________________________________________________

    Язык______________________________________________________
    Живот_____________________________________________________

    1. Эндокринная система:

    Видимое увеличение щитовидной железы: есть, нет

    Экзофтальм: есть, нет

    1. Нервная система

    Походка:________________________________________________

    Тремор__________________________________________________

    Парезы, параличи:_________________________________________

    1. Оценка психоэмоционального статуса больного:

    Настроение :______________________________________________

    Реакция на общение: адекватная, негативная, гнев, недовольство, благодарность и т.д._________________________________________

    Отношение к факту своей болезни: недоуменное, безразличное, тревога, трах, депрессия, негативизм, позитивное отношение и т.д.

    Интеллект пациента ( по Вашему мнению): уровень образования, особенности общения, память__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Наличие четкой установки на выздоровление: есть, нет

    Другие проблемы пациента (социальные, духовные)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    III Сестринский анализ результатов лабораторных и инструментальных исследований (сравнить с нормальными показателями)

    ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    IV Карта динамического наблюдения



    V нарушенные потребности

    Основные потребности

    обоснование

    Способен к самоуходу

    Необходимость помощи (какой)

    Необходимость в обучении (каком)

    Дышать













    Пить













    Есть













    Выделять













    Быть чистым













    Поддерживать состояние













    Одеваться, раздеваться













    Избегать опасности













    Поддерживать температуру тела













    Спать, отдыхать













    Двигаться













    Общаться













    Поклоняться













    Работать, играть, учиться













    VI проблемы пациента

    Физиологические___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Психологические _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Социальные______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Духовные:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Приоритетные _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Потенциальные__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    VII карта сестринского процесса

    Проблема пациента:__________________________________________________________

    Цель краткосрочная______________________________________________________

    Цель долгосрочная_________________________________________________________________________________________________________________________План сестринских

    вмешательств_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Реализация

    Зависимые действия

    Независимые действия

    Взаимозависимые действия

    Оценка результатов достижения целей

    Проблема пациента:__________________________________________________________

    Цель краткосрочная______________________________________________________

    Цель долгосрочная_________________________________________________________________________________________________________________________

    План сестринских вмешательств

    ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Реализация

    Зависимые действия

    Независимые действия

    Взаимозависимые действия

    Оценка результатов достижения целей

    VIII Оценка принимаемых лекарств

    название







    1. Фармакологическое действие







    1. Побочные эффекты

    2. Способ применения







    1. Особенности введения (приема)







    Время приема







    Доза







    Форма выпуска










    написать администратору сайта