Гастриты. Классификация острого гастрита
 Скачать 61.5 Kb.
|
|
Гастриты Различают острый и хронический гастрит. Острый гастрит — воспалительное повреждение слизистой оболочки желудка, которое сопровождается нарушением моторики и секреции. Классификация острого гастрита 1. По форме: простой (катаральный); коррозивный; фибринозный; флегмонозный 2. По этологическим факторам: экзогенный; эндогенный. Этиология. Острый гастрит — полиэтиологическое заболевание, обусловленное химическими, физическими, механическими, термическими, бактериальными, аллергическими причинами. Острый простой гастрит Встречается в практике наиболее часто. Причины его: погрешности в питании, токсикоинфекции, известно раздражающие действие на слизистую оболочку желудка крепких алкогольных напитков, некоторых лекарств (салицилаты, бутадион, сульфаниламиды, антибиотики), очень горячей пищи. Эндогенный гастрит возникает при острых инфекциях, нарушениях обмена веществ, распаде белков (при ожогах, при переливании иногруппной крови), при тяжелых радиационных поражениях. Клиническая картина простого острого гастрита. Симптомы появляются обычно через 4—8 часов после погрешности в диете или воздействие другого этиологического фактора. Жалобы на потерю аппетита, чувство тяжести и полноты в подложечной области, тошнота, слабость, головокружение, рвота, иногда понос. Кожные покровы бледные, язык обложен беловато-серым налетом, слюнотечение или сухость во рту. При пальпации отмечается болезненность в подложечной области. Пульс обычно частый, АД несколько снижено, в тяжелых случаях, особенно у пожилых, развивается коллапс. Возможно повышение температуры. Продолжительность острого периода при своевременном лечении 2—3 дня и до 7 дней. Заболевание протекает без осложнений. При повышенной температуре, поносе необходимо отличать гастрит от сальмонеллеза, для чего проводятся соответствующие бактериологические и серологические исследования. Дифференцировать надо с обострением язвенной болезни, абдоминальной формой инфаркта миокарда, тромбозом мезентериальных сосудов. Лечение. Начинается лечение с промывания желудка, очистительная клизма, голодная диета на 1—2 дня. Рекомендуется жидкость (несладкий чай), с 3-го дня постепенное расширение диеты и к концу недели перевод на общий стол. При болях в животе назначают таблетки бесалола 0,3 г, но-шпа. Флегмонозный гастрит возникает, как правило, в результате попадания инфекции непосредственно в стенку желудка, вызывается стрептококком, кишечной палочкой, стафилококком, пневмококком и др. Иногда развивается как осложнение язвы, рака желудка, при травме живота, повреждениях слизистой оболочки желудка. Может развиваться вторично при некоторых инфекциях — сепсисе, брюшном тифе и др. Патанатомически он характеризуется гнойным поражением стенки желудка: ограниченным или диффузным. При диффузном распространении поражается все слои стенки желудка, которая утолщается и похожа на пропитанную гноем губку. Возможно развитие перитонита. Клиническая картина. Жалобына острую изжогу, резкие боли в верхней части живота, рвоту, озноб, значительное повышение температуры тела, резкую слабость. Частые рвоты, интенсивные боли, высокая температура сохраняется несколько дней. Пациент быстро худеет. Рвотные массы содержат остатки пищи, слизи, желчь, иногда — гной. Пальпаторно в подложечной области выраженная болезненность, может быть мышечное напряжение. Иногда бывает увеличена печень, иктеричность склер. В периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз, токсическая зерность в гранулоцитах, увеличенная СОЭ. Процесс может осложняться флебитом и тромбозом печеночных вен, абсцессом печени, гнойным плевритом, перикардитом, которые при несвоевременном лечении через 2—3 дня заканчиваются летально. Лечение. При диффузной форме — большие дозы антибиотиков широкого спектра действия (ампициллин, гентамицин, цефалоспорины, канамицин и др.). После курса лечения— оперативное лечение (частичная или тотальная резекция желудка). Острый коррозивный гастритОтличается от простого значительной тяжестью течения. Причины: отравление кислотами (серной, азотной, уксусной, соляной), щелочами (нашатырный спирт, едкий натрий), солями тяжелых металлов, концентрированным спиртом. Указанные вещества оказывают преимущественно местное воздействие, но важную роль в клинической картине играют расстройства, обусловленные шоком и резорбиционным эффектом. Патанатомически наблюдаются некротические воспалительные и пленения. В тяжелых случаях наблюдается некроз всей стенки желудка. Клиническая картина. Симптомы появляются сразу после проглатывания токсического вещества. Жалобы на сильные жгучие боли во рту, за. грудиной и в эпигастральной области, часто нестерпимые; повторные мучительные рвоты; в рвотных массах— кровь, слизь, фрагменты тканей. На губах, слизистой оболочке полости рта следы ожога: отек, гиперемия, изъязвления. Иногда по характеру изменений слизистой оболочки можно установить причину ожога: от серной и соляной кислоты — серовато-белые пятна, от азотной — желтые и зеленовато-желтые струпья, от хромовой — коричневато-красные, от карболовой — ярко-белые (налет, извести), от уксусной — поверхностные беловато-серые ожоги. При поражении гортани появляются охриплость голоса и стридорозное дыхание. В тяжелых случаях — коллапс. Живот обычно вздут, болезнен при пальпации в эпигастральной области. Выделяются признаки раздражения брюшины. В крови нейтрофильный лейкоцитоз, позже — увеличение СОЭ. Угрожающий жизни период продолжается 2—3 дня. Острая перфорация наступает у 10—15% пациентов в первые часы после отравления. Смерть может наступать от шока или перитонита. Лечение. Проводится промывание желудка большим количеством теплой воды через зонд, смазанный растительным маслом, (предварительно— обезболивание введением анальгетика). Противопоказанием к введению зонда является состояние коллапса и деструкция пищевода. При выраженных болях вводится 1-2мл 1% раствора морфина гидрохлорида внутривенно (промедол, дроперидол), при коллапсе — 2 мл кордиамина подкожно, 1 мл 1% раствора мезатона в/м, 30—60 мг преднизолона в/в. Вводится в/в капельно 5% раствор глюкозы, физиологический раствор. При невозможности питания через рот — белковые гидролизаты в/в капельно (плазма). При перфорации желудка, отеках гортани — срочное хирургическое вмешательство. Для профилактики стеноза пищевода проводится бужирование пищевода в период заживления. Хронический гастрит Заболевание составляет 80—85% всех заболеваний желудка. Хронический гастрит часто сочетается с другими заболеваниями органов пищеварения. Хронический гастрит — хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с перестройкой ее структуры и прогрессирующей атрофией, нарушениями моторной, секреторной и инкреторной функций. Классификация хронического гастрита (принята Международным конгрессом гастроэтиологов в Сиднее в1990 году — сокращенный вариант).
Этиология хронических гастритов. Среди причин хронических гастритов можно выделить внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные) факторы. Экзогенные факторы могут повреждать слизистую оболочку однократным, повторным или длительным воздействием. К экзогенным факторам относятся: нарушения режима и качества питания (большие промежутки времени между приемом пищи, употребление очень горячей или очень холодной, механически и химически раздражающей пищи, плохое пережевывание пищи); злоупотребление алкоголем, табакокурением; длительный прием лекарств, которые раздражают желудок (НПВС, глюкокортикоиды, противотуберкулезные препараты); профессиональные вредности; инфицирование пилорическим хеликобактером; нервно-психологические стрессы; нелеченный и повторный острый гастрит; аллергия на пищевые продукты; дуоденогастральный рефлюкс. Эндогенные факторы: воспалительные заболевания органов брюшной полости; хронические инфекции в носоглотке; заболевания эндокринной системы и обмена веществ; заболевания, приводящие к тканевой гипоксии (ХНК, хронические заболевания легких); аутоинтоксикация (ХПН, кетоацидоз при сахарном диабете); генетические и аллергические факторы. Патогенетические факторы. К патогенетическим факторам хронического гастрита относится повреждающее действие на слизистую оболочку желудка хеликобактера пилорического или других этиологических факторов. Это и нарушение процессов регенерации слизистой, и изменения регуляции желудочной секреции в связи с нарушением метаболизма простагландинов и пропатогенезe расстройства микроциркуляции, моторной функции, иммунологические нарушения (появление аутоантител к клеткам слизистой оболочки), которые наиболее характерны для аутоиммунного атрофического гастрита. Клиническая картина хронического гастрита. Для формы гастрита характерны основные синдромы. Болевой синдром встречается у 80—90% больных хроническим гастритом, и эта жалоба играет доминирующую роль в клинической картине болезни. Обычно боль локализуется в эпигастральной области, реже — в других отделах живота. Желудочная диспепсия. Является почти постоянным клиническим синдромом хронического гастрита. Синдром включает в себя симптомы, сопровождающие гастрит: снижение аппетита, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, чувство дискомфорта в животе после еды. Нарушения общего состояния организма. При неосложненных формах хронического гастрита общее состояние значительно не изменяется. В умеренной степени оно нарушается довольно часто. Может наблюдаться некоторое снижение массы тела пациента, нарушение витаминного метаболизма (витаминов группы В и аскорбиновой кислоты), непереносимость некоторых пищевых продуктов и др. Часто наблюдаются изменения со стороны печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, кишечника, отклонения со стороны нервно-психической сферы. Клиническую картину хронического гастрита во многом определяет характер желудочной секреции. Антральный гастрит преимущественно ассоциирован с хеликобактером пилорическим, сопровождается гипертрофией слизистой оболочки и нормальной или повышенной желудочной секрецией. Встречается антральный гастрит в основном у молодых людей, часто имеет язвенно-подобное течение. Пациенты жалуются на изжогу, отрыжку кислым, чувство давления, жжения в подложечной области, запоры, иногда рвоту. Боли появляются через 1-1,5 часа после еды, иногда «голодные», ночные боли, стихающие после приема пищи. Обычно диспептические расстройства появляются в период обострения болезни; после погрешности в диете, употребления алкогольных напитков, нарушения режима питания. Аппетит снижается, как правило, в период обострения, в период ремиссии аппетит не нарушен, иногда повышен. Общее состояние мало нарушено, масса тела не снижена. Язык обложен, болезненна пальпация и эпигастральной области. Обследование желудочной секреции вы являет повышенное количество базальной и стимулированной кис лоты. Рентгенологически — признаки гиперсекреции, утолщения складок слизистой оболочки, нарушения тонуса и перистальтики. Фундальный аутоиммунный гастрит Встречается преимущественно у людей зрелого и пожилого возраста, характеризуется первичной атрофией слизистой оболочки и секретной недостаточностью. Заболевание проявляется чувством тяжести и тупыми распирающими болями в подложечной области, тошнотой, резко сниженным аппетитом. Пациенты ощущают неприятный вкус во рту, отрыжку с запахом тухлого яйца, изжогу после употребления углеводистой пищи, урчание и вздутие живота, бывают поносы. Язык положен. Масса тела снижена, кожа бледная, сухая, заеды у углов рта. Плохая переносимость молока. Часто присоединяются симптомы хронического холецистита, панкреатита, гепатита, энтероколита. Возможны приступы демпинг-синдрома (слабость, потливость, сердцебиение, головокружение после еды). Атрофический гастрит сочетается с симптомами мегалобластной (В12-дефицитной) анемии, подтвержденной снижением уровни витамина В12 в костном мозгу. В OAK – признаки мегалобластной анемии. При исследовании желудочной секреции – анацидное или гипацидное состояние. При рентгенологическом исследовании складки слизистой оболочки уплощены, истончены, легко исправляются при надавливании. Пангастрит (распространенный хронический гастрит, который характеризуется поражением фундального и антрального отделов желудка). Характеризуется ранними, умеренными по интенсивности разлитыми эпигастральными болями, снижением аппетита и другими симптомами. В зависимости от функциональной деятельности пангастрит может протекать с симптомами нормальной или повышенной секреции желудочного сока или с секреторной недостаточностью. Осложнения хронического гастрита 1. Желудочное кровотечение (ассоциированный с HP, геморрагический гастрит).
Обследование. Обязательные лабораторные исследования. Однократно: общий анализ крови; анализ кала на скрытую кровь; гистологическое исследование биоптата; цитологическое исследование биоптата; два теста на HP; белок и белковые фракции всыворотке крови; общий анализ мочи. Обязательные инструментальные исследования однократно: ФГДС эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и цитологическим исследованием; УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы. Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний. Лечение хронического гастрита. При обострении заболевания проводится семидневное или десятидневное стационарное лечение с последующим амбулаторным лечением. Срок стационарного лечения может изменяться. Важное значение в комплексной терапии хронического гастрита имеет лечебное питание, которое дифференцируется в зависимости от периода обострения или ремиссии, от состояния секретной функции, сопутствующих заболеваний и осложнений, В период обострения болезни, независимо от характера секреторных расстройств, соблюдается принцип щажения слизистой оболочки желудка. Питание должно быть дробным, 5-6 раз в сутки (диета № 1). При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью диета должна быть полноценной и содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов. Назначается диета № 2. Пищу следует принимать 4—5 раз в сутки. В диету включается нормальное количество поваренной соли и экстрактивных веществ. В период ремиссии диета расширяется. Медикаментозное лечение. При гастритах (и гастродуодентах) ассоциированных с HP, с язвеподобной диспепсией, лекарственное лечение включает одну из следующих схем. Семидневные схемы № 1 пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг — 2 раза в день + кларитомицин (клацид) 250 мг — 2 раза в день или тетрациклин 500 мг — 2 раза вдень, или амоксициллин 1000 мг — 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг — 2 раза в день № 2 омепразол (лосек) 20 мг — 2 раза в день + кларитомицин (клацид) 250 мг — 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг — 2 раза в день Десятидневная схема ранитидин (зантаж) 150 мг — 2 раза в день или фимотидин + 20 мг — 2 раза в день, омепразол 20 мг — 2 раза в день + гастростат (калиевая соль двузамещенного цитрата висмута) 108 мг в таблетках 5 раз в день с едой + метронидазол 250 мг в таблетках 5 раз в день с едой При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга. Назначается внутримышечное введение по 1 мл 0,1% раствора цианокабаламина или оксикобаламина (1000 мкг) в течение 6 дней, далее – в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 месяца. Проводится заместительная терапия ацидин-пенсионом, ферментными препаратами (фестал, дигестал), стимулирующими желудочную секрецию (планглюцид, сок подорожника, витамины С, PP, В6). Применяются физические методы лечения (грелки, грязелечение, гидротерапия). При прочих формах хронического гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение гастроцепином по 25—50 мг 2 р/д, маалоксом (гасталом, ремагелем, фосфалюгелем) по 1 содержимому макета 3 р/д через 1 час после еды. При гипомоторной дискинезии — мотилиум 3 - 4 р/д перед едой. Требования к результатам лечения. Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия). Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение признаков воспаления без обнаружения HP. Профилактика. Пациенты с активным гастритом (гастродуоденитом), ассоциированным с HP, и аутоиммунным подлежат диспансерному наблюдению и обследованию не реже 2 раз в год. Весной и осенью им назначается лечение денолом, 1 раз в год — стационарное лечение, 3 года подряд рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях Железноводска, Ессентуков, Ростова и др. Первичная профилактика хронического гастрита направлена на пропаганду здорового образа жизни, борьбу с алкоголизмом и курением, наркоманией. Пропагандируется грудное вскармливание детей, рациональное питание. Рекомендуется своевременное лечение хронических заболеваний органов пищеварения. Нормализация психологического микроклимата дома и на работе. |