КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита
 Скачать 442.5 Kb.
|
|
Виды холецистостомии Чрескожный чреспеченочный дренаж желчного пузыря (ЧЧХС) считается безопасной альтернативой манипуляцией по сравнению с ранней холецистэктомией, особенно у пациентов высокого хирургического риска с острым холециститом Хотя рандомизированных проспективных контролируемых исследований не хватает, данные большинства ретроспективных исследований показывают, что ЧЧХС является наиболее распространенным методом дренирования желчного пузыря. Есть несколько альтернатив ЧЧХС. Чрескожный чреспеченочный дренаж желчного пузыря является простым альтернативный методом декомпрессии с меньшим количеством осложнений, однако его клиническая эффективность была показана только в исследованиях «случай-серия». Эндоскопический назо-билиарный дренаж пузыря и стентирование желчного пузыря через транспапиллярный эндоскопический доступ является также альтернативным методом в лечении острого холецистита. Но оба они имеют серьезные технические трудности и это привело к снижению показателей успешности процедуры, чем при ЧЧХС. Чрескожный чреспеченочный дренаж желчного пузыря (ЧЧХС) следует использовать у пациентов со II степенью (умеренная стадия) острого холецистита только тогда, когда больные не реагируют на консервативное лечение и у пациентов с III степенью (тяжелая стадия) болезни. ЧЧХС была поддержана многими исследованиями «случай-серия», но не на собственных контролируемых исследованях (уровень C) [102-109] и является наиболее распространенным методом дренажа желчного пузыря для пожилых и тяжелобольных пациентов. Чрескожная чреспеченочная пункция желчного пузыря с аспирацией (ЧЧПА) является альтернативой, в которой содержимое желчного пузыря удаляется через прокол без установки дренажного катетера. (уровень доказательства C) [104]. ЧЧХС - существенная помощь для консервативного лечения острого холецистита путем введения дренажа в желчный пузырь. Таким образом, рекомендуется использовать ЧЧХС для пациентов высокого хирургического риска с острым холециститом (рекомендация 1, уровень B). ЧЧХС рекомендуется в качестве стандартного метода лечения острого холецистита с помощью дренажей желчного пузыря в соответствии с системой GRADE [100]. Хотя ранняя холецистэктомия является одномоментным способом окончательного лечения острого холецистита и остается эталоном, послеоперационные показатели смертности у больных в пожилом возрасте или в критическом состоянии, как сообщается, являются высокими (до 19%) [101]. Поэтому ЧЧХС считается безопасной альтернативой, особенно в хирургических группах высокого риска. Не существует никаких сомнений, что ЧЧХС с проведением антибактериальной терапи может конвертировать септический холецистит в неспецифическое состояние. С технической точки зрения, это довольно несложная процедура с низким уровнем осложнений (в диапазоне от 0 до 13%) [102-107]. Систематический обзор [101]сообщает, что 30-дневная или госпитальная смертность после ЧЧХС высока (15,4%). Следует отметить, что смертность преимущественно связана с тяжестью основного заболевания, а не продолжающимся септическим воспалением желчного пузыря. Напротив, показатели смертности после холецистэктомии у пожилых пациентов с острым холециститом были ниже, чем в предыдущие годы (до 1995 против после 1995 года, 12,0 против 4,0%) [101]. Последние достижения в области анестезиологии и интраоперационной помощи, возможно, улучшили результаты холецистэктомии для критических больных. Однако сегодня нет контролируемых исследований, оценивающих результаты ЧЧХС по сравнению с ранней холецистэктомией. Эти недостатки в процессе изучения сравнений между результатами ЧЧХС и ранней холецистэктомии являются опасными. Таким образом, на современном этапе невозможно сделать окончательные рекомендации относительно лечения с использованием ЧЧХС или холецистэктомии у пожилых или тяжело больных пациентов с острым холециститом. Большие многоцентровые рандомизированные исследования по сравнению результатов лечения с использованием ЧЧХС и ранней холецистэктомии, несомненно, необходимы для решения этих споров. Процедуры дренажа желчного пузыря Эти исследования описывают 1925 успешных ЧЧХС. Некоторые пациенты получили более одной ЧЧХС, а некоторым попытки произвести ЧЧХС не удалось. Пятьдесят статей сообщают о частоте технически успешных ЧЧХС: 1693 из 1712 попыток были успешными, давая общий уровень успеха 98,9%. Наличие камней в желчном пузыре сообщается в 42 работах, в 1120 из 1619 пациентов (69,2%) диагноз был подтвержден УЗИ. Оценка успешного исхода после вмешательства ЧЧХС Все имеющиеся по этому поводу статьи сообщают, что успешное вмешательство расценивается как клиническое улучшение в течение 48-72 ч после проведения ЧЧХС Почти в каждом исследовании, показаны исчезновение лихорадки, уменьшение клинической симптоматики и снижение лейкоцитоза. Успешное вмешательство было у 85,6% пациентов (1498 из 1751). Опубликовано несколько исследований на тему доступности холецистостомии , три из которых охватывает показания для ЧЧХС и исходы их у больных с острым холециститом..[110-112] . Ни один из выводов не имеет утверждений, что имеется системное различие между результатами лечения ЧЧХС и холецистэктомии. |