- ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Максима Валерьевича, 23 лет. Клинический диагноз: Основной диагноз
- Жалобы больного на день курации.
- История развития заболевания.
- Объективное исследование больного.
- Обследование по системам. Дыхательная система.
- Сердечно-сосудистая система.
- Опорно – двигательный аппарат.
- Эндокринная система.
- Предварительный диагноз.
- Основной диагноз
- Результаты дополнительных методов исследования.
- Дифференциальый диагноз.
- Клинический диагноз и его обоснование.
- Сопутствующий диагноз
Перелом нижней челюсти (стом.#). Перелом нижней челюсти (стом. Ярославская государственная медицинская академия. Кафедра стоматологии. Заведующий кафедрой
 Скачать 114 Kb.
|
|
Ярославская государственная медицинская академия. Кафедра стоматологии. Заведующий кафедрой: Профессор А. И. Варшавский Преподаватель: ассистент Т. А. Губерская. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Максима Валерьевича, 23 лет. Клинический диагноз: Основной диагноз: травматический открытый двусторонний перелом нижней челюсти ментальный справа и оскольчатый ангулярный со смещением костных отломков слева. Куратор: студентка 4 курса, лечебного факультета, группы, . Дата курации: май, 2002. Ярославль, 2002. Паспортная часть.
справа и оскольчатый ангулярный слева (со смещением отломков).
Жалобы больного на день курации. На день курации больной предъявлял жалобы на болезненную припухлость в области угла нижней челюсти с левой стороны, потерю кожной чувствительности нижней губы и подбородка, кровоизлияние в нижний отдел щечной и подподбородочной области справа. История развития заболевания. Получил травму 17 мая, когда был избит по пути с работы. Сознание при этом не терял. Отмечал кровотечение из ротовой полости, нарушение смыкания зубных рядов, невозможность приема пищи, боль при глотании. В этот же вечер больной обратился в травмопункт, где была сделана рентгенограмма костей нижней челюсти и наложена фиксирующая шина. 18 мая больной обратился в ЯОКБ и был госпитализирован в стоматологическое отделение. История жизни больного. Родился в г. Ярославле в семье из пяти человек вторым ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. После 9 класса средней школы поступил в ПТУ № 13, по специальности столяр – плотник. Затем был призван на службу в армию, в ВВС. После демобилизации в течение полугода работал по специальности, а затем стал работать на ЯЭМЗ в ОАО “ELDIN” рабочим, имеется 1 сетка вредности. Привычные интоксикации – выкуривает в среднем по пачке сигарет в день, алкоголь умеренно. На диспансерном учете не состоит. Наследственность не отягощена. Оперативные вмешательства не проводились. Гемотрансфузий не было. Перенесенные заболевания: ОРЗ. Аллергических реакций на лекарственные средства нет. Контактов с инфекционными больными не отмечает. Наличие у себя венерических заболеваний и туберкулеза отрицает. Наличие сифилиса, злокачественных новообразований, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников не признает. Объективное исследование больного. Общие данные: Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Выражение лица без болезненных проявлений. Положение активное. Телосложение по нормостеническому типу. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Кожные покровы естественного цвета. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Гнойников, пролежней, нет. Влажность кожных покровов умеренная. Эластичность и тургор тканей сохранен. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “ часовых стеклышек ” не выявлено. Волосы без патологических изменений. Видимые слизистые розового цвета, влажные. Высыпаний и изъязвлений нет. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные не пальпируются. Обследование по системам. Дыхательная система. Состояние верхних дыхательных путей. Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание поверхностное, 18 дыхательных движений в минуту. Тип грудной, движения при дыхании равномерные. При пальпации грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание проводится умеренно, равномерно с двух сторон. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выявляется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия лёгких: высота стояния верхушек, нижние границы лёгких в пределах нормы. Подвижность лёгочных краёв: по linea axillaris anterior справа - 7 см, слева - 7см. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. При бронхофонии выслушивается неразборчивая шепотная речь. Сердечно-сосудистая система. Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. Пальпируется пульсация височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артерий. Двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на сонных и бедренных артериях не обнаружено. Венный пульс не выражен. “Шум волчка” на яремной вене не выслушивается. Артериальное давление на обеих руках: систолическое - 130, диастолическое – 70 мм. рт. ст. При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. При пальпации - верхушечный толчок локализован в пятом межреберье на 1,5 сантиметра кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания грудной клетки в области сердца н е обнаружено. Границы сердца в пределах возрастных норм. Поперечник сосудистого пучка - 6 см. Правая и левая границы тупости сосудистого пучка располагаются во втором межреберье справа и слева от края грудины. Поперечник сердца - 12 см. Аускультация сердца. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту. Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм отсутствуют. Система пищеварения. Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут. Перистальтика не нарушена. Расширенные подкожные вены отсутствуют. При поверхностной пальпации: брюшная стенка не напряжена, эластична, безболезненна. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отрицательные. Грыж белой линии живота, расхождения прямых мышц живота, опухолей не обнаружено. Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу Образцова - Стражеско: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого цилиндра, размером 2 см в диаметре, безболезненного, не урчащего, подвижного в пределах 3-4 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3 сантиметра, безболезненного, урчащего при надавливании, умеренно подвижного. В глубине правой подвздошной впадины пальпируется подвздошная кишка в виде мягкого, легко перистальтирующего, пассивно подвижного цилиндра, около 1,5 см в диаметре, урчащего при выскальзывании из под пальцев. Червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки не пальпируются. Поперечная ободочная кишка прощупывается в виде поперечного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащего. Нижняя граница желудка определяется методом аускультаторной аффрикции на 4 см выше пупка. Большая кривизна определяется в виде “порожка”, расположенного на позвоночнике. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется. При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Шум плеска отсутствует. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выявлен. Стул регулярный, безболезненный. Каловые массы оформленные. Видимого увеличения печени и ее пульсации не наблюдается. Границы печени в пределах возрастных норм. Размеры печени по Курлову в пределах возрастных норм. При пальпации печени на высоте вдоха пальпируется нижний край печени – закругленный, плотноэластической консистенции, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Исследование селезенки: перкуторные границы в пределах возрастных норм. Селезенка не пальпируется в положении лежа на спине и на боку. Система мочеотделения. Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Почки в положении стоя, на боку и в положении лежа не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Опорно – двигательный аппарат. Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен. Мышечная сила достаточная. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Уплотнения в мышцах не определяются. Положение конечностей активное. Искривлений позвоночника, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено. Суставы правильной конфигурации. Припухлость над суставами отсутствует. Кожа над ними не изменена. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Движения в суставах активные, свободные, без хруста. Эндокринная система. Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу. Нервная система. Интеллект сохранен, мышление логичное, память не нарушена. Обоняние, вкус, слух без изменений. Глазные щели одинакового размера, зрачки круглые, равной величины. Реакция их на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция содружественны. Речевых расстройств нет. Слух не нарушен. Выделений из наружного слухового прохода и слезотечения нет. Движения скоординированы, в позе Ромберга устойчив. Локальный статус. При осмотре имеется асимметрия лица за счет припухлости в области угла нижней челюсти с левой стороны, кожа данной области имеет иктеричный характер, как следствие имевшей место гематомы. В нижнем отделе щечной и подподбородочной области имеется кровоизлияние. При пальпации – умеренно болезненное вздутие угла нижней челюсти слева. Из-за наличия инфильтрата левые поднижнечелюстные узлы пропальпировать не представляется возможным. Левые поднижнечелюстные, подподбородочные, околоушные, передние и задние шейные, затылочные, надключичные, подключичные лимфоузлы не пальпируются. Красная кайма губ розового цвета, умеренно увлажнена, целость не нарушена. Открывание рта невозможно ввиду наличия бичелюстных проволочных шин с зацепными петлями и проведенной межчелюстной резиновой тяги. Слизистая преддверия ротовой полости бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, блестящая. На зубах верхней и нижней челюсти наложены бичелюстные проволочные шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой. Предварительный диагноз. На основании жалоб больного, на основании анамнеза заболевания, на основании локального статуса ставлю предварительный диагноз: Основной диагноз: травматический открытый двусторонний перелом нижней челюсти ментальный справа и ангулярный слева. Сопутствующий диагноз: нет. Осложнения: нет. План обследования.
Результаты дополнительных методов исследования. Общий клинический анализ крови: Лейкоциты – 8 * 10^9 /л. Эритроциты – 5,06 * 10^12 / л. Гемоглобин – 149 г/л. Тромбоциты – 273 * 10^3 / л. СОЭ – 3 мм/час. Сегментоядерные нейтрофилы – 66 %. Лимфоциты – 24 %. Моноциты – 10 %. Анализ крови на содержание глюкозы: Сахар крови – 4,1 ммоль/л Общий анализ мочи: Цвет – соломенно-желтый. Прозрачность – полная. Удельный вес – 1021. Реакция – кислая. Белок – 0,02 г/л. Эритроциты – отсутствуют. Лейкоциты – 0-4 в поле зрения. Эпителий плоский 0-2 в поле зрения. Эпителий полиморфный 1-3 в поле зрения. Электрокардиограмма: Заключение: синусовая брадикардия, ЧСС 58 в минуту. ЭОС нормальная. Рентгенограмма костей нижней челюсти в прямой и боковой проекции: Заключение: на рентгенограмме нижней челюсти в прямой и боковой проекции определяется ментальный перелом справа с удовлетворительным состоянием отломков, ангулярный слева, с расхождением отломков. Дифференциальый диагноз. Травматический открытый двусторонний перелом нижней челюсти необходимо дифференцировать с ушибом мягких тканей и ушибом нижней челюсти. Для всех перечисленных заболеваний характерно наличие травмы в анамнезе заболевания. В клинике имеют место боль, припухлость, кровоподтек, при обширных ушибах может быть нарушение функции нижней челюсти (затруднение или невозможность жевательных движений, речи). Однако при ушибах нет нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек, симптом силовой нагрузки и симптом подвижности костных отломков отрицательные. Для перелома нижней челюсти помимо общих признаков переломов (ассиметрия лица, положительные симптомы силовой нагрузки на нижнюю челюсть и подвижность костных отломков) характерно смещение ряда зубов и как следствие этого нарушение нормального прикуса, потеря кожной чувствительности. При открытом переломе могут быть кровотечения из ротовой полости непосредственно после получения травмы. Имеются изменения на рентгенограмме: наличие линии перелома, смещение костных отломков. Клинический диагноз и его обоснование. Клинический диагноз: Основной диагноз: травматический открытый двусторонний перелом нижней челюсти ментальный справа и оскольчатый ангулярный слева (со смещением отломков). Сопутствующий диагноз: нет. Осложнения: нет. Ставлю на основании жалоб больного на:
На основании анамнеза заболевания: факт травмы, после которой больной отмечал
На основании локального статуса:
На основании данных дополнительных методов исследования:
на рентгенограмме нижней челюсти определяется ментальный перелом справа с удовлетворительным состоянием отломков, ангулярный слева, с расхождением отломков. Лечение.
Rp.: Sol. Сalcii chloridi 10 % -10 ml D.t.d. N. 6 in ampull. S. По 10 мл в вену внутривенно струйно медленно (в течение 3 - 5 мин). 3. Для предотвращения инфекционных осложнений – антибиотикотерапия: Rp.: Sol. Gentamycini sulfas 4 % - 2 ml D. t.d. № 6 in ampulis. S. в/м 3 раза в день.
Rp.: Sol. Analgini 50% - 1 ml D.t.d. № 6 in ampulis. S. По 1 мл в мышцы 2 paзa в день Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1 ml D. t.d. № 6 in ampulis. S. По 1 мл в мышцы 2 paзa в день.
Куратор. 24.05.2002. |