- Методичні вказівки склали: доценти О.М.Зінчук, Б.С.Ворожбит, І.Г.Яворський, Р.Ю.Грицко, асистенти. О.О.Зубач, А.М.Задорожний.Відповідальний редактор
- Відповідальний за випуск
- ПЛАН УЧБОВОЇ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ
- ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ
- ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
- Схема-зразок наведення результатів лабораторних аналізів та їх інтерпретації
- Зразок щоденника Дата
- Підпис куратора ПОТОЧНА ДЕЗИНФЕКЦІЯ
- 16. ЛІКУВАННЯ У першій
- Деякі лабораторні константи Загальний аналіз крові
- Загальний аналіз сечі Досліджувані компоненти
- Деякі біохімічні показники Досліджувані компоненти
- Ліквор Досліджувані компоненти
Документ Microsoft Word. Історія хвороби
 Скачать 401.5 Kb.
|
|
ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО Кафедра інфекційних хвороб Завідувач кафедри ____________________ Викладач ________________________ ІСТОРІЯ ХВОРОБИ (методичні вказівки з курації хворого та оформлення історії хвороби) _______________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по-батькові хворого) ДІАГНОЗ _________________________________________________________ (українською та латинською мовами) Куратор: Студент ….. групи …… курсу _______________ факультету __________________________ (прізвище, ім'я та по батькові) Методичні розробки складені для студентів 5 курсу згідно Програми з інфекційних хвороб (Київ 2009) для вищих медичних закладів освіти України ІІІ-ІV рівнів акредитації для спеціальностей “Лікувальна справа” 7.110101, “Педіатрія” 7.110104, “Медико-профілактична справа” 7.110105 напряму підготовки 1101 “Медицинаˮ. У методичних рекомендаціях подана інформація про сучасні вимоги до написання історії хвороби (форма 003/0) та листка призначень (форма 004/0). Методичні вказівки склали: доценти О.М.Зінчук, Б.С.Ворожбит, І.Г.Яворський, Р.Ю.Грицко, асистенти. О.О.Зубач, А.М.Задорожний. Відповідальний редактор: завідувач кафедрою інфекційних хвороб к.мед.н., доцент О.М.Зінчук. Відповідальний за випуск: перший проректор з науково-педагогічної роботи ЛНМУ імені Данила Галицького, д.мед.н., професор М.Р.Гжегоцький Методичні рекомендації розглянуті та затверджені профільною методичною комісією з терапевтичних дисциплін від „16” вересня 2010 р. Протокол № 1 та рекомендовані до друку. ВСТУП Історія хвороби та листок призначень є основним медичним документом, затвердженим наказом МОЗ України і тому їх правильне написання є обов’язковим. Написання учбової історії хвороби дозволяє студентам – майбутнім лікарям, набути практичні навички коректного ведення медичної документації. Добре оформлення історії хвороби забезпечує правильну послідовність діагностичних та лікувальних заходів, а значить і сприятливий прогноз для пацієнта. Високоякісне написання історії хвороби – свідоцтво ерудиції лікаря, його професійної грамотності, знання рідної та латинської мов, чуйного та доброзичливого ставлення до хворого. Для студента історія хвороби є заліковою роботою, оформлення якої показує вміння працювати з хворим – обстежувати його, правильно аргументувати постановку діагнозу, призначити адекватне до ситуації лікування, користуватись спеціальною літературою. В історії хвороби доцільно викладати лише вірогідні факти, акуратним почерком оформляти всі матеріали на стандартних аркушах паперу, виділяти окремі розділи, з обох сторін листа залишати поля. ПЛАН УЧБОВОЇ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ
Прізвище, ім'я, по-батькові. Рік народження. Професія (посада, місце праці, навчання). Домашня адреса. Дата захворювання. Дата поступлення в лікарню. Медичний заклад, який видав скерування. Діагноз при скеруванні. Діагноз при поступленні. Клінічний діагноз (в т. ч. латинська назва хвороби), дата встановлення. Заключний діагноз і дата повідомлення СЕС. Ускладнення (дата появи). Супутні хвороби (назва, дата появи). Спосіб санітарної обробки хворого і дата її проведення. Дата виписки. Наслідки лікування: одужання, неповне одужання, переведено в інший лікувальний заклад (назва, дата), смерть (дата, патанатомічний діагноз). Проведено в лікарні ліжко-днів.
Скарги виявляють активно і перераховують, починаючи з основних, але вказують і другорядні. Необхідно деталізувати скарги, даючи їм повну характеристику (час виникнення, характер, тривалість) та групуючи по системах органів.
Цей розділ повинен відтворювати динаміку хвороби, її хронологію – коли і як з'явились перші ознаки хвороби. Далі послідовно усі прояви хвороби описуються за системами органів або за синдромами. Наприклад – все про гарячку (початок, розвиток, вираженість, характер, озноб, пітливість), все про висипку (день появи, характер, локалізація, динаміка, еволюція елементів тощо). В анамнез хвороби входить весь період до поступлення в лікарню.
Де народився і мешкав хворий, трудовий анамнез, стан здоров'я в минулому, перенесені інфекційні та неінфекційні хвороби, травми, операції (в хронологічній послідовності). Склад сім'ї, побутові умови. Шкідливі звички. Дані про кількість пологів, їх перебіг, менструальний цикл. Генетичний анамнез. Стан здоров'я батьків, братів, сестер, інших близьких родичів. Коли проводились профілактичні щеплення, реакції на них. Дати і результати туберкулінових проб.
Мета – встановити коли, де та за яких обставин міг заразитись пацієнт. По-перше, необхідно встановити чи не було в минулому будь-яких ситуацій, що виходили за рамки установленого розпорядку праці та відпочинку (поїздки, контакти з хворими, перебування в несприятливих в епідемічному відношенні місцевостях, бенкети тощо). По-друге, виходячи із попереднього діагнозу, термінів інкубаційного періоду та механізмів передачі, виявити умови за яких могло відбутись інфікуваня. В кінці розділу – обґрунтований висновок.
Алергічні захворювання у хворого та його найближчих родичів. Здатність переносити антибіотики та інші ліки, алергічні реакції на профілактичні щеплення, препарати крові та гетерогенні сироватки. Непереносимість харчових продуктів.
Вказується для працюючих осіб. Необхідно з’ясувати, чи перебував пацієнт протягом останніх дванадцяти місяців на листку непрацездатності. Якщо так, то коли і як довго.
Загальний стан хворого (погіршений незначно, середньої тяжкості, тяжкий, агональний). Свідомість, вираз обличчя, положення в ліжку, поведінка, будова тіла. Шкіра і слизові оболонки. Підшкірна клітковина, лімфовузли, кістково-м'язова система. Органи дихання: зовнішній вигляд носа і характер дихання через нього, голос, форма грудної клітки, результати пальпації, порівняльної і топографічної перкусії (таблиця), аускультації. Органи кровообігу: огляд і пальпація ділянки серця і великих судин, дані аускультації серця, перкуторне визначення меж серцевої тупості, пульс, кров'яний тиск. Органи травлення: губи, зуби, ротова порожнина, язик, глотка. Характеристика живота і органів черевної порожнини, поверхнева і глибока пальпація (печінка, селезінка, кишки), перкуторне визначення меж печінки і селезінки, аускультація живота, результати огляду блювотних мас і випорожнень. Нервова система: інтелект, орієнтація, дослідження черепних нервів, рефлекси, судороги, паралічі і парези, чутливість, менінгеальні симптоми, симптоми вогнищевих уражень центральної нервової системи, патологічні рефлекси, органи чуття, інші дані. Сечостатева система. 9. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ Із даних, викладених в розділах 1—7 вибирається найсуттєвіше, те, що дозволяє шляхом аналізу та синтезу одержаної інформації сформулювати попередній діагноз. Попередній діагноз повинен охоплювати і оцінку тяжкості стану хворого. З об'єктивних причин — через недостатнє обстеження хворого діагноз може бути груповим або синдромальним (наприклад — «ентерит», «менінгіт», «гепатит» тощо). Хоч можливо і на цій стадії встановити нозологічний діагноз, наприклад «кір», «інфекційний мононуклеоз», «епідемічний паротит», «вітряна віспа».
Зазначити лабораторні та інструментальні дослідження, а також консультації інших спеціалістів, які необхідні для встановлення заключного діагнозу. В цьому розділі студент повинен вказати найсучасніші методи, показати свою ерудицію. Порядок досліджень: загальноклінічні, біохімічні, мікробіологічні, імунологічні, інструментальні, а також консультації спеціалістів.
Наводяться результати загальноклінічних, біохімічних, мікробіологічних та інших досліджень (рентгенологічних, інструментальних та ін.) із зазначенням дня хвороби, дати взяття матеріалу і виконання дослідження, висновки спеціалістів. У випадку великої кількості однотипних лабораторних аналізів (наприклад, багаторазового дослідження білірубіну, або посівів сечі з однаковим результатом) слід вибрати найінформативніші або подати усі у вигляді таблиці із датами дослідження та днями хвороби. У кінці розділу куратор робить висновок про виявлені зміни, дає їм оцінку (див. приклад в табл. 1). Таблиця 1 Схема-зразок наведення результатів лабораторних аналізів та їх інтерпретації
Спостереження за хворим ведеться протягом шести днів (тривалість курації). За кожен день куратор описує всі основні дані про хворого: оцінює загальний стан, скарги, сон, апетит, зміни стану внутрішніх органів, стілець тощо. Записи повинні відображати динаміку основних симптомів хвороби. Поряд із записом щоденника вказується режим, дієта, призначення, заходи догляду (зразок щоденника наведено в табл. 2). Додається температурний лист, на який наносять температурну криву від дня поступлення хворого в стаціонар (а не з дня початку курації), пульсову криву, діурез, а також основні лікувальні препарати, домінуючі симптоми, наприклад, такі як судоми, блювання, пронос, вказується їх число, повторюваність, об'єм і т. д. (додаток 1). Таблиця 2 Зразок щоденника
Описується поточна дезинфекція, яка необхідна при даній хворобі.
Проводиться із хворобами, які мають схожу симптоматику та перебіг. Диференціальна діагностика повинна базуватись на симптоматиці та результатах додаткових досліджень, які виявлені у даного конкретного хворого, причому в динаміці, а не абстраговано від обстежуваного хворого, лише за даними літератури. При цьому потрібно вказати, на основі яких даних береться до уваги та чи інша хвороба, з якою проводять диференційну діагностику. Виклад диференціального діагнозу повинен відображати динаміку процесу діагностики (від синдрому до нозологічного діагнозу) з врахуванням послідовності одержаної інформації. Наприклад, при поступленні констатовано синдром мозкової гіпертензії, хворого госпіталізовано із синдромальним діагнозом «менінгіт». Далі проведено люмбальну пункцію і діагноз уточнено («серозний менінгіт» або «гнійний менінгіт»). Після чого можна встановити етіологічний діагноз (наприклад, «Менінгококова хвороба. Гнійний менінгіт», «Лептоспіроз. Серозний менінгіт»). У цьому розділі необхідно відобразити хід клінічного мислення куратора, вміння виділити основне від другорядного, здатність до аналізу і синтезу усієї одержаної про хворого інформації.
Випливає з попереднього розділу. Приводиться повне аргументоване формулювання діагнозу за прийнятою класифікацією: основна хвороба, її клінічна форма, тяжкість перебігу, ускладнення і супутні захворювання, наводиться коротке обґрунтовання. 16. ЛІКУВАННЯ У першій частині цього розділу необхідно коротко навести сучасні принципи і методи лікування хвороби, яка виявлена у хворого. У другій частині слід у вигляді листа призначень описати лікування, яке призначене даному конкретному хворому (додаток 2). При цьому обґрунтовується режим, дієта, кожне призначення. У третій частині необхідно виписати всі призначені ліки у вигляді рецептів латинською мовою за прийнятими правилами. 17. ЕПІКРИЗ У короткій формі дається характеристика хвороби. Вона повинна бути квінтесенцією історії хвороби. При цьому вказують прізвище, ім'я та по батькові хворого, вік, обґрунтування діагнозу, перебіг хвороби, результати лікування, тривалість гіпертермії, динаміку основних симптомів, термін нормалізації лабораторних показників. Оцінюється стан хворого після курації, прогноз для життя і працездатності. Даються рекомендації щодо подальшого режиму, дієти, якщо потрібно й лікування. При необхідності вказується характер і тривалість наступного диспансерного спостереження. У кінці подається список використаної літератури за прийнятою в бібліографії формою та підпис куратора. Деякі лабораторні константи Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Деякі біохімічні показники
Ліквор
|