Часть 5. Боль в стоматологии. Сенсорная функция челюстнолицевой области. Боль. Рецепторы челюстнолицевой области

Скачать 232.62 Kb. Название Сенсорная функция челюстнолицевой области. Боль. Рецепторы челюстнолицевой области Анкор Часть 5. Боль в стоматологии.docx Дата 22.04.2017 Размер 232.62 Kb. Формат файла Имя файла Часть 5. Боль в стоматологии.docx Тип Документы #1540

Сенсорная функция челюстно-лицевой области. Боль. Рецепторы челюстно-лицевой области: - истинные сенсоры – вкус и осязание. - рецепторы, воспринимающие вибрацию (прерывистое давление), температуру (холод, тепло), боль. - рецепторы, воспринимающие давление (височно-нижнечелюстной сустав и пародонт), проприорецепторы мышц (языка, жевательных и мимических). По характеру информации: - вкусовая - холодовая - тепловая - тактильная - болевая - проприоцептивная Специфика функционирования рецепторов челюстно-лицевой области: ощущение – комплексное восприятие мульти-модального раздражения (например, пищи). Рецепторы челюстно-лицевой области обладают различной возбудимостью и посылают информацию в корковые центры не одновременно. Слизистая оболочка рта часто травмируется при стоматологических заболеваниях и при заболевании внутренних органов. Сенсорная функция осуществляется свободными нервными окончаниями в виде пластинок, пуговок, спиралей (первично-чувствующие рецепторы) или специальными образованиями, например, вкусовыми клетками (вторично-чувствующие рецепторы). Тактильная рецепция: - прикосновение (тельца Мейснера), - давление (диски Меркеля), - вибрация (тельца Пачини). Статические и фазные тактильные рецепторы играют важную роль в процессах адаптации к съемным протезам. Они распределены по поверхности слизистой ротовой полости неравномерно. Наиболее плотно тактильные рецепторы расположены на кончике языка, губах, твердом нёбе. Наименее чувствительна слизистая оболочка вестибулярной поверхности десен. Методикой эстезиометрия (аппарат Фрея, циркуль Вебера) установлено, что в области десневых сосочков определяется убывающий градиент чувствительности влево и вправо вглубь от центра альвеолярной дуги. В области моляров тактильная чувствительность снижена почти в три раза по сравнению с фронтальными десневыми сосочками. В правой половине чувствительность выше, чем в левой (большее количество нервных рецепторных образований расположено справа). Температурная рецепция: тепловые рецепторы (тельца Руффини); холодовые рецепторы (колбы Краузе). Самой высокой температурной чувствительностью обладает слизистая губ и кончик языка. Для тепловой чувствительности характерен возрастающий градиент от передних отделов полости рта к задним, а для холодовой чувствительности – наоборот (убывающий). Слизистая оболочка щек мало чувствительна к холоду, ещё меньше к теплу. Восприятие тепла отсутствует в центре твердого нёба. Центральная поверхность задней части языка лишена температурной чувствительности. Если сравнивать разные химические и физические стимулы, не всегда просто определить, чисто формально учитывая только энергию воздействия, какой из них для данного сенсорного органа адекватен. Например, холодовые рецепторы в слизистой рта и носа реагируют не только на охлаждение, но и весьма чувствительны к определенным химическим стимулам, в частности ментолу. Если положить в ротовую полость конфету, содержащую ментол, то возникнет ощущение «прохлады». Возбуждение холодовых рецепторов химическим раздражителем (ментолом) вызывает ощущение «холодного». «Анализатор» = «сенсорная система». Тактильная и температурная чувствительность: рецептор часть отростка 1-го нейрона, расположенного в чувствительном ганглии (тройничный, языкоглоточный нервы) – 2-й нейрон в продолговатом мозге – 3-й нейрон в зрительном бугре. Центральный отдел (4-й нейрон) локализуется в задней центральной извилине (I и II сенсорные области). Соматосенсорный вид чувствительности. 1.Понятие боли (ноцицепция). Виды боли (одонтогенные, лицевые, отраженные, фантомные). Функции боли. Физиологические основы местного обезболивания. 2.Боль, как компонент афферентного синтеза функциональной системы, сохранения целостности тканей организма, её влияние на работу всех органов и функциональных систем организма. Физиологические основы проводниковой анестезии. 3.Морфо - функциональная характеристика отделов болевой сенсорной системы. Физиологическое значение боли. Особенности дентальных болей. 4.Роль зрительных бугров и коры больших полушарий головного мозга в анализе болевого раздражения. Современные методы обезболивания в практической стоматологии. 5.Понятие об антиноцицептивной системы (АНЦС), уровни её организации и функции. Нейрофизиологические механизмы АНЦС. Методика транскраниальной электороаналгезии. 6.Понятие болевого порога. Методы изучения возбудимости нервов в стоматологии (электроодонтометрия, электроалгезиметрия, эстезиометрия, термоэстезиометрия). Топография болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта. Зоны проекции боли при поражении различных зубов. Боль – «неприятное сенсорное или эмоциональное ощущение, связанное с угрожающим или происшедшим повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения». В международной классификации (1988) лицевой, головной боли и невралгий черепно-мозговых нервов в рамках единой нозологической формы эти боли рассматриваются как кластерные цефалгии без синдромальной дифференциации. Физическая боль: - вызванная внешними воздействиями; - обусловленная внутренними процессами (острая боль); - связанная с повреждением периферической или центральной нервной системы (патологическая, хроническая боль). Физическая боль: - обычная сенсорная модальность; - развитие патологических процессов. Психогенная боль – связана с эмоциональным состоянием человек или с социальными факторами, нарушениями психических функций, без видимой связи с каким-либо внешним воздействием или патологическим процессом. По другой классификации различают быструю боль (возникает через доли и секунды после начала действия раздражителя) и медленную боль. Зубная боль – медленная. Реакция организма на боль сложная, но основную роль играет центральная нервная система, т.к. ощущение боли осознается и тонко анализируется на уровне коры больших полушарий. Функции боли: защитная (сохранение организма и его частей), сигнальная (информация о патологическом процессе). Кроме того, боль влияет на работу всех органов и функциональных систем организма. Она нарушает их деятельность органов и систем (тормозит работу или делает неадекватными ответные реакции, провоцирует патологические рефлексы). Хроническая медленная боль оказывает сильнейшее возбуждающее действие на структуры спинного и головного мозга (например, при сильной боли невозможно уснуть или спокойно лежать). Болевая сенсорная система. Ноцицепторы (специальные «болевые» рецепторы – свободные нервные окончания) составляют 25-40% всех рецепторных образований: - механоноцицепторы, - термоноцицепторы, - хемоноцицепторы. Для последней категории ноцицепторов (хемоноцицепторов) специфическими раздражителями являются алгогены, вещества, выделяющиеся при повреждении тканей или образующиеся в результате воспалительных процессов. К ним относятся тканевые (ацетилхолин, гистамин, серотонин, простогландины, ионы Na и K), плазменные (брадикинин, каллидин) и вещества, выделяющиеся из нервных окончаний (вещество Р). Есть данные, что простогландины и вещество Р могут усиливать чувствительность ноцицепторов. Существует группа полимодальных ноцицепторов (например, тактильные и температурные рецепторы). Кроме того, при воздействии очень сильных раздражителей на обычные (не ноцицептивные) рецепторы тоже возникает ощущение боли. Особенностью болевых рецепторов является их слабая способность адаптироваться к раздражителям, т.е. боль при наличии раздражителя будет ощущаться постоянно (в большей или меньшей степени). В некоторых случаях боль со временем может нарастать (гипералгезия). Распределение ноцицепторов по поверхности кожи лица и слизистой оболочке ротовой полости не равномерно. Есть зоны максимальной и минимальной болевой чувствительности (см. рис.). Самое большое количество болевых рецепторов находится в тканях зуба. На границе эмали и дентина их количество доходит до 75 000 на 1 см2, в то время как на 1 см2 кожи их всего 200. Не удивительно, что зубная боль является самой труднопереносимой. Для дентальной боли характерна иррадиация (отраженные боли). В ряде случаев могут наблюдаться фантомные боли (ощущение боли в области удаленного зуба). Попытка местного обезболивания не приводит к положительному результату, т.к. причина болевых ощущений находится в структурах головного мозга. От ноцицепторов информация передается по афферентным волокнам нервов, иннервирующих соответствующие зоны челюстно-лицевой области, к определенным группам ядер головного мозга вплоть до соматосенсорных зон коры больших полушарий (задняя центральная извилина, теменная доля). Существенную роль в формировании алгий играет тригемино-ретикуло-таламический тракт. Большинство нервных путей, передающих болевую информацию заканчиваются в ядрах (1) ретикулярной формации продолговатого мозга, моста и среднего мозга; (2) тектальной области среднего мозга под бугорками четверохолмия; (3) в сером веществе вокруг водопровода среднего мозга. Вентробазальный комплекс ядер и задняя группа ядер таламуса считаются ответственными за восприятие боли и передачу информации к коре больших полушарий. Далее прослеживаются обширные таламо-кортикальные связи. Часто трудно точно локализовать источник боли, т.к. боль в челюстно-лицевой области часто иррадиирует (отраженная боль). Нужно быть очень внимательным к этому вопросу (на практике вместо больного зуба можно удалить здоровый). Антиноцицептивная система (АНЦС) (см. учебник «Физиология челюстно-лицевой области» под редакцией С.М.Будылиной и В.П.Дегтярева, 2001 г. стр. 58 - 63). В организме существует эндогенная система контроля и регуляции болевой чувствительности, поэтому субъективно боль воспринимается организмом по-разному и реакция на боль тоже различна. Отчасти это явление можно объяснить способностью нервных центров головного мозга подавлять болевые сигналы (ограничение афферентной импульсации). К ним относятся серое вещество среднего мозга, большое ядро шва, перивентрикулярные ядра гипоталамуса. В нейронах головного мозга обнаружены специфические опиатные рецепторы. Они взаимодействуют с морфиноподобными соединениями (эндорфины, энкефалины, динорфины) и некоторыми медиаторами (серотонин), образующимися в структурах головного мозга. В результате возникает аналгезия. Система противодействия болевым импульсам получила название антиноцицептивной. Уровни этой системы: первый – структуры продолговатого и среднего мозга (ЦСОВ, ЯШ и ретикулярная формация); второй уровень – таламус (стресс-аналгезия); третий уровень – кора больших полушарий (сенсорная зона II). Ноцицептивная и антиноцицептивная системы взаимодействуют, определяя порог болевого ощущения. Антиноцицептивная система играет роль «ограничителя» возбуждения ноцицептивных афферентных систем, но при умеренных болевых раздражителях. На уровне нейронов антиноцицептивный эффект может быть объяснен с помощью механизма пресинаптического и постсинаптического торможения. Активными пептидами антиноцицептивной системы называют вещество Р, миелопептиды, -эндорфин, лей-энкефалин. Обезболивающий эффект транскраниальной анестезии (воздействие определенных электрических импульсов на головной мозг через накожные электроды) объясняется активацией структур антиноцицептивной системы. См. учебник «Физиология челюстно-лицевой области» под редакцией С.М.Будылиной и В.П.Дегтярева, 2001 г. стр. 64. Физиологические основы и методы обезболивания. М.М.Царинский «Терапевтическая стоматология». Учебник для студентов стоматологических факультетов, врачей-интернов и практических врачей. Ростов-на-Дону, Феникс, 2008 г., 508 стр. I. Местное обезболивание 1870 г., русский врач В.К.Анреп сообщил об анестезирующих свойствах кокаина. Сейчас местно (аппликации и втирания) применяются анестезин, новокаин, дикаин, тримекаин, различные авторские смеси (жидкость Гартмана, Платонова, пасты И.Г.Лукомского, И.А.Мейсаховича и т.д. и т.п.). Однако все эти средства недостаточно эффективны и применяются только в качестве вспомогательных средств обезболивания. 1.1. Химические средства и методы обезболивания: А) анестетики в виде растворов, паст и кристаллов для поверхностного обезболивания тканей, а также в растворах для инъекций. Для проводниковой и инфильтрационной анестезии применяются растворы на основе артикаина, лидокаина, мепивакаина, тримекаина и др. Сосудосуживающие препараты (адреналин, норадреналин, мезатон) усиливают обезболивающий эффект. Механизм действия связан с блокированием натриевых каналов мембран нервных волокон, что препятствует передаче возбуждения в вышележащие отделы ЦНС. Разные фирмы выпускают препараты под различными названиями (септанест, убистезин, ультракаин, бензофурокаин, пиромекаин, рихлокаин и др.). Б) различные соли и препараты в виде паст. 1.2. Физические средства и методы обезболивания: А) электрообезболивание (напр. постоянный ток; транскраниальная электроаналгезия). Б) аудиоаналгезия (музыка «белый шум»). В) иглоукалывание. Г) лучи квантовых генераторов (лазеры). 1.3. Физико-химические средства обезболивания А) друканестезия. Б) электрофорез. В) «замораживание» (хлорэтил, твердая двуокись углерода). II. Общее обезболивание 2.1. Химические средства и методы: А) ингаляционное оглушение, наркоз (закись азота, фторотан, эфир и др.); аналгетики общего действия (малые траквилизаторы: мепромабат, триоксазин, амизил + ненаркотические анестетики: амидопирин, анальгин, фенацетин, эстоцин и др.) Б) внутривенный наркоз. III. Комбинированные методы и средства обезболивания (премедикация + химические средства) IV. Биологические и этиопатогенетические методы и средства, способствующие устранению болезненности. V. Врачебные приемы, уменьшающие болезненность лечебных вмешательств. 5.1 эстетический внешний вид кабинета и врача, 5.2 соблюдение правил охранительного лечебного режима, 5.3 внушение, гипноз, 5.4 техническое совершенство и исправность аппаратуры и инструментов, 5.5 высокая квалификация врача и отличные мануальные навыки. Рациональное обезболивание перед стоматологическим вмешательством предусматривает воздействие на все ведущие звенья рефлекторной дуги (кольца), а именно на периферические нервные приборы, располагающиеся в виде различных рецепторов в тканях зуба и слизистой оболочки полости рта, на промежуточные звенья, находящиеся в ветвях тройничного нерва, а также на центральные отделы, которые имеют несколько уровней (продолговатый, средний, промежуточный мозг, подкорковые ядра больших полушарий и кора больших полушарий). Болевой порог чувствительности зубов – это та минимальная сила раздражения электрическим током, которая вызывает болевое ощущение. Он определяется методикой электроодонтометрии. Определение сенсорной реобазы зубов (электроодонтодиагностика) проводится следующим образом. Уровень болевой чувствительности зубов определяется с помощью аппаратов типа ОД-2М, ЭОМ-3 (электростимуляторы). Индифферентный электрод соединяют клеммой «+» (анод) прибора, и накладывают на ладонь испытуемого (смоченная физиологическим раствором марлевая салфетка находится под электродом), фиксируя бинтом. Исследуемый зуб тщательно высушивают тампонами. Активный электрод соединяют проводом с клеммой « - « (катод) прибора. Конец активного электрода обматывают тонким слоем ваты, смоченной водой, и прикладывают к чувствительной точке зуба. Чувствительные точки у резцов и клыков – середина режущего края, на премолярах – вершина щечного бугра, на молярах – вершина переднего щечного бугра. Ориентировочные величины раздражения: здоровый зуб – 2-6 мкА. Если электровозбудимость зуба снижена до 20-40 мкА, то это свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Если болевая чувствительность зуба снижена до 60 мкА – 90 мкА, то это указывает о некроз некорневой пульпы. Если пульпа реагирует только на ток 100 мкА, это говорит о некрозе всей пульпы зуба. При этом здоровый, не вовлеченный в воспаление периодонт реагирует на ток 100-200 мкА. В случае значительных изменений в периодонте зуб реагирует на ток более 200 мкА. Измерения проводят троекратно, чуть увеличивая или уменьшая силу тока. Определение порогов болевой чувствительности челюстно-лицевой области к электрическому току производят методикой электроалгезиметрия. Различные участки челюстно-лицевой области обладают различной болевой чувствительностью. Для диагностики необходим прибор электростимулятор ЭСЛ-2 с двумя электродами (индифферентным «+» анод и активным «-» катод) и разделяющий трансформатор. Индифферентный электрод «+» укрепляют на ладони правой руки. Активный монополярный электрод «-» поочередно размещают: 1) в области подбородка (место выхода подбородочного нерва) слева и справа; 2) в области слизистой щеки на уровне верхнего клыка (слева и справа); 3) в области центрального верхнего и нижнего десневых сосочков. Электростимулятор ЭСЛ-2 через разделяющий трансформатор соединяют с раздражающим электродом. Параметры раздражения: частота – 5 гц, длительность – 3 мс. Постепенно увеличивая интенсивность раздражения (напряжение в мв) его доводят до появления у испытуемого четкого ощущения болевых уколов. Измерения в каждой точке проводят по 3 раза. (см. учебник «Физиология челюстно-лицевой области» под редакцией С.М.Будылиной и В.П.Дегтярева, 2001 г. стр. 271-272). Методикой эстезиометрии производится определение тактильной чувствительности кожи лица и слизистой оболочки полости рта. 1. Определение пространственных порогов. Пространственный порог – наименьшее расстояние между двумя точками рецепторного поля, при одновременном раздражении которых возникает ощущение двух прикосновений. Циркуль Вебера (эстезиометр). Первоначально ножки циркуля максимально сдвинуты. Одновременно и без нажима касаемся кожи (или слизистой). Получаем ощущение одного прикосновения. Постепенно раздвигая бранши циркуля и касаясь кожи, достигаем ощущения двух раздельных прикосновений. Измеряем расстояние между ножками эстезиометра (в мм). Это и будет пространственный порог для данного рецептивного поля. Определение порогов обычно производят на коже и красной кайме верхней губы, на слизистой оболочке кончика языка и центрального десневого сосочка верхней челюсти. 2. Абсолютная чувствительность определяется просто порогом силы. См. учебник «Физиология челюстно-лицевой области» под редакцией С.М.Будылиной и В.П.Дегтярева, 2001 г. стр. 257 - 258. Методикой термоэстезиометрии определяют плотность расположения терморецепторов на коже лица и слизистой оболочке полости рта (тепловую и холодовую чувствительность). Под плотностью понимают количество терморецепторных элементов, расположенных на единице исследуемой поверхности. Терморезистометр представляет собой стеклянную колбу с впаянной стальной проволокой (термощуп). Необходимо также иметь трафарет с окошком площадью 0,5 см2 , лед и горячую воду (500С). На исследуемую поверхность кожи или слизистой накладывают трафарет. Определение плотности расположения терморецепторов обычно производят на коже и красной кайме верхней губы, на слизистой оболочке кончика языка и центрального десневого сосочка верхней челюсти. Термощупом с интервалом 1-2 сек. производят 9 последовательных прикосновений в точках, равномерно расположенных на площади трафарета. Исследуемый отмечает те прикосновения, которые вызывают у него отчетливые температурные ощущения. Исследование начинают с определения плотности холодовых рецепторов, для чего термоэстезиометр заполняют мелко колотым льдом. Для исследования плотности расположения тепловых рецепторов термоэстезиометр заполняют горячей водой. См. учебник «Физиология челюстно-лицевой области» под редакцией С.М.Будылиной и В.П.Дегтярева,. 2001 г. стр. 258. Рецепторы болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта расположены неравномерно. Следует помнить, что воздействие сильных раздражителей на обычные механо-, хемо- и терморецепторы тоже вызывает ощущение боли. Выраженной болевой чувствительностью обладает часть слизистой оболочки на вестибулярной поверхности нижней челюсти в области боковых резцов. Наименьшей болевой чувствительностью обладает оральная поверхность слизистой оболочки десен. На внутренней поверхности щеки имеется узкий участок, лишенный болевой чувствительности. Ткани зуба (дентин, пульпа) обладают высочайшей болевой чувствительностью за счет высокой концентрации ноцицепторов. См. учебник «Физиология челюстно-лицевой области» под редакцией С.М.Будылиной и В.П.Дегтярева, 2001 г. стр. 47 - 49. Топография болевой чувствительности 1 – зона максимальной чувствительности нижней челюсти; 2 - зона максимальной чувствительности верхней челюсти; 3 – зона отсутствия болевой чувствительности. Литература: 1. Анатомия человека: Русско-латинский атлас. Г.Л.Билич, В.А.Крыжановский. – М.: Эксмо, 2013. – 704 с.: ил. – (медицинский атлас). 2. Стоматология детского возраста: Учебник под ред. Л.С.Персина, В.М.Елизаровой, С.В.Дьяковой. – М.: Медицина, 2009. – 640 с. 3. Гайворонский И.В.,Петрова Т.Б.«Анатомия зубов человека» (учебное пособие по анатомии человека). СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005.–56 с. 4. Физиология челюстно-лицевой области: Учебник под ред. С.М.Будылиной, В.П.Дегтярева, О.М.Карцевой, М.М.Костюшина, Л.В.Кучеровой. – М.: Медицина, 2001. – 352 с.: ил. 5. Физиология челюстно-лицевой области: Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета. Д.А.Ахтямова, А.Р.Гиниатуллин, Н.В.Науменко, А.Л.Зефиров. – Казань: КГМУ, 2008. – 50 с.: ил.