Язвен.б.Методич.№1 Прободение. Язвенная болезнь, желудка и двенадцатиперстной кишки
 Скачать 137 Kb.
|
|
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академии Министерства здравоохранения Российской Федерации. КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ ЯЗВЕННАЯ БОЛНЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Хирургические аспекты лечения язвенной болезни, пилородуоденальный стеноз, перфоративная язва. (Методические рекомендации для студентов лечебного факультета) Тюмень – 2004 г. Методические рекомендации по теме: «Язвенная болезнь, желудка и двенадцатиперстной кишки» содержит современные взгляды на этиологию и патогенез язвенной болезни, а так же принципы и методы плановой хирургической помощи больным язвенной болезнью. В виде самостоятельных разделов представлены такие осложнения язвенной болезни, как перфорация язвы и пилородуоденальный стеноз. Кафедра Факультетской хирургии. Зав.кафедрой проф., Д.М.Н. Б.К.ГИБЕРТ. Методические рекомендации составил: доц., к.м.н. Н.А.БОРОДИН. Предназначена для студентов, клинических ординаторов, начинающих хирургов. Рецензия: проф. Д.М.Н. Р.В.ЗИГАНЬШИН Утверждена на заседании ЦКМС 24 марта 2004 г. Тема: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Перфоративная язва. Пилородуоденальный стеноз. Студент должен знать: Анатомию и физиологию желудка и ДПК, этиологию и патогенез язвенной болезни, клиническую картину заболевания и все возможные осложнения. Перфоративная язва и пилородуоденальный стеноз должны быть усвоены подробно, включая их клиническую картину, классификацию по стадиям развития, хирургическую тактику и способы лечения. Акцент должен быть сделан на раннюю диагностику этих осложнений, опасность диагностических и тактических ошибок. Представления о лечении язвенной болезни формируются на основании знаний ее этиологии и патогенеза, при этом подчеркиваются принципиальные различия между заболеванием желудка и ДПК. Студент должен уметь:
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из самых распространенных заболеваний во всем мире. В США и Европейских государствах количество больных язвенной болезнью составляет от 10 до 15% всего взрослого населения. В США насчитывается более 20 миллионов больных с язвенной болезнью, ежегодно выявляется 300.000 новых случаев язвенной болезни. В России количество больных с язвенной болезнью за последние 20 лет увеличилось более чем в 2 раза. Наиболее опасными осложнениями язвенной болезни являются перфорация и кровотечения. Проблема этих осложнений не решена до настоящего времени. По количеству умерших осложнения язвенной болезни прочно удерживают лидерство среди всех экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости, оставив позади острый аппендицит, ущемленные грыжи и кишечную непроходимость. В настоящее время по летальности к язвенной болезни приблизился только панкреонекроз, но и он уступает ей первое место. Количество больных умерших от язвенной болезни не уменьшается, несмотря на все успехи консервативной терапии. Наиболее часто встречается язвенная болезнь ДПК, ее отношению к язвенной болезни желудка у мужчин 5 : 1, у женщин 2 : 1. О П Р Е Д Е Л Е Н И Е. В настоящее время язвенную болезнь желудка и ДПК принято считать двумя самостоятельными заболеваниями. Несмотря на то, что в обоих случаях имеются сходные проявления заболевания – язвенный дефект на слизистой оболочке, условно выделяют две формы заболевания.
Э Т О Л О Г И Я. Пилородуоденальные язвы возникают вследствие нарушения центральных механизмов секреции соляной кислоты и моторно-эвакуаторной функции желудка. В результате нарушения нервной и гуморальной регуляции в луковицу ДПК поступает избыток соляной кислоты и пепсина. Это может быть следствием гиперсекреции соляной кислоты и пепсина, а так же следствием ускоренной эвакуации из желудка и поступлением в луковицу ДПК избытка соляной кислоты даже при ее нормальной секреции. Возможно нарушение механизма нейтрализации соляной кислоты в луковице ДПК. В любом случае возникновение язвенного дефекта ДПК связано с агрессивным воздействием на ее слизистую избыточного желудочного содержимого. В последнее время большое значение в возникновении пилородуоденальных язв отводится микробному фактору. Основным возбудителем язвенной болезни считается Helicobacter pillory, между тем патологическая роль инфекция так же связана с повышением кислотности желудочного сока. Язва желудка в большей степени вызывается местными желудочно-кишечными факторами. Так в образовании язв по малой кривизне желудка основное значение имеет дуоденально-гастральный рефлюкс. Длительное воздействие содержимого ДПК на слизистую оболочку желудка, в особенности лизолецитина и желчных кислот, разрушает защитный слизистый барьер, приводит к прямому поражению слизистой оболочки и развитию хронического атрофического гастрита. Гастрит поражает всю антральную часть желудка и распространяется по малой кривизне на кислотопродуцирующую зону. Возникающая на фоне гастрита местная ишемия, нарушение регенерации эпителия, недостаточное слизеобразование и иммунологические сдвиги с образованием аутоантител приводят к некрозу стенки желудка с образованием язвы. Язва наиболее часто локализуется на малой кривизне, чему способствует особенность строения сосудов в этой области: отсутствие подслизистого сплетения и «концевой» характер сосудов слизистой оболочки. Язвенной болезнью ДПК заболевают обычно в молодом возрасте (18 – 19 лет, возможно даже в 16 – 17 лет). Язвенная болезнь желудка удел более пожилых людей (после 40 и более лет). Хронические язвы ДПК практически никогда не превращаются в рак. Язвенная болезнь желудка является предраковым заболеванием. Чем язва расположена в желудке выше (проксимальнее) тем вероятность малигнизации язвы выше. Данные обстоятельства необходимо учитывать при принятии решения о выполнении операции. КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ. ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ.
ПО ХАРАКТЕРУ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ.
ПО ТЕЧЕНИЮ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Главным клиническим признаком является боль. Интенсивность и характер ее различен (тупая, режущая, жгучая). Локализация: в надчревной области, в правом и левом подреберье. При пилородуоденальных язвах – больше справа. Локализация боли в области мечевидного отростка бывает при высоком расположении язвы по малой кривизне (субкардиальные и кардиальные язвы). Иногда боли бывают, расположены на небольшом участке и больной указывает локализацию болей одним пальцем. Боль может быть ранней, поздней и ночной и голодной. Ранняя – возникает в течение первого часа после еды и бывает при язве желудка. Чем раньше возникает боль, тем выше по малой кривизне расположена язва. Боль поздняя, голодная, ночная возникает спустя 1,5 – 4 часа после приема пищи и характерна для язвы ДПК. Иррадиация болей может быть различной и зависит от локализации болей, а так же от наличия пенетрации. Изжога бывает у 50% больных. Причина ее вторичные нарушения моторной деятельности желудка, желудочно-пищеводный рефлюкс. Отрыжка встречается у 24% больных. Бывает: пищей, кислая и «пустая». У многих больных, особенно при язвенной болезни ДПК, отмечаются запоры. При желудочных язвах у больных со временем развиваются: анорексия, истощение, анемия, гипопротеинемия. Диагностика включает: Р-скопию желудка и ДПК. При даче бария обнаруживается язвенная «ниша», деформация желудка и ДПК, увеличение размеров желудка. Метод исследуется при плановом обследовании. ФГДС – фиброгастродуоденоскопия, позволяет обнаружить язвенный дефект при непосредственном осмотре слизистой желудка и ДПК. Метод может быть использован в плановом порядке, а так же по экстренным показаниям, для распознавания таких осложнений, как язвенное кровотечение и перфоративная язва. ПЛАНОВОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Показания к плановой операции при язвенной болезни ДПК. Успехи последних 10-15 лет в разработке и широком внедрении новых методов консервативного лечения язвенной болезни ДПК значительно сузили показания к плановому оперативному лечению при этом заболевании. Тем не менее, ситуация, когда больному необходимо плановое хирургическое лечение встречается и в наше время. Решение об операции принимается на основании одного абсолютного показания или комбинации относительных. Значение каждого показания неравнозначно, поэтому принятие решения в пользу операции представляет иногда непростую и ответственную задачу. Абсолютным показаниям является наличие язвенного стеноза, особенно декомпенсированной его формы. Относительными показаниями являются: пенетрация язвы в окружающие органы, каллезные язвы, особенно с явлениями выраженного перивисцерита (перидуоденита), ранее перенесенные язвенные кровотечения или прободение язвы. Так же к относительным показаниям относится длительный язвенный анамнез, учитывается не только длительность заболевания, но и продолжительность обострений, их устойчивость к консервативной терапии и санитарно-курортному лечению. Показания к плановой операции при язвенной болезни желудка. При язвенной болезни желудка подход к выбору метода лечения принципиально отличается от язвенной болезни ДПК. Показания к плановой операции при желудочной язве ставятся шире, так как это заболевание считается предраковым. Чем выше язва расположена на малой кривизне и чем выше она к большой кривизне желудка, тем больше вероятность ее озлакочествления. Схема принятия решения при язвенной болезни желудка выглядит следующим образом: При впервые выявленной язвы тела желудка в обязательном порядке выполняется эндоскопическая (ФГС) биопсия краев язвы. При этом кусочки тканей для гистологического исследования берутся не из одной, а из трех точек. Если раковых клеток не обнаружено больной может лечиться консервативно с контролем ФГС в динамике. Если на фоне терапии наступает эпителизация язвы больной может быть выписан из стационара с условием обязательного контроля ФГС не реже чем 2 раза в год. Операция показана: если на фоне консервативной терапии в течение 5-ти недель заживление язвы не происходит и на контрольной ФГС обнаружен не заживающий язвенный дефект. Попытки консервативной терапии должны быть прекращены и больной подвергается радикальному (резекция желудка) оперативному лечению. Такая тактика объясняется тем, что в начале малигнизации язвенные клетки занимает очень малую часть язвенного дефекта и не обнаруживаются даже при неоднократной биопсии. Кроме того при интенсивной терапии современными препаратами эпителизироваться могут даже язвы в начале ракового перерождения. Если язвенный дефект эпителизировался, но через несколько месяцев вновь обнаружен на ФГС в области малой кривизны или других отделах тела желудка, это так же является показанием к операции. МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДПК. Операция направленная на излечение больного от язвенной болезни ДПК выполняет следующие задачи: стойкое снижение секреции соляной кислоты и пепсина, обеспечение беспрепятственного пассажа пищи из желудка в кишечник. Последнее обстоятельство особенно важно для больных с явлениями пилородуоденального стеноза. Существует два основных типа операций: 1 тип: РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА. Операция предполагает удаление антрального отдела желудка ответственного за гуморальную фазу секреции свободной соляной кислоты (именно там вырабатывается антральный гастрин – гормон ответственный за секрецию соляной кислоты). В зону резекции так же входит основная масса обкладочных клеток. Обоснование этой операции было дано, выдающимся хирургом С.С.ЮДИНЫМ. Именно он определил минимальный объем резекции желудка при язвенной болезни ДПК – 2/3 желудка. Такой объем операции приводит к значительному и стойкому падению выработки свободной соляной кислоты и пепсина, как следствие этого наступает заживление язвенного дефекта. Удаление самого язвенного дефекта является желательным, но необязательным условием операции. Если язва расположена далеко в ДПК, за границей ее луковицы (постбульбарные, низкие язвы) она может быть оставлена (операция на выключение), в последующем при снижении кислотности наступит ее эпителизация. Операция резекции желудка заканчивается двумя способами.
2 тип: ВАГОТОМИЯ. Пересечение и устранения влияния на секрецию желудка блуждающих нервов (n. Vagus) приводит к снижению секреции свободной соляной кислоты и пепсина. Полноценно выполненная ваготомия приводит к стойкому и значительному снижению кислотности желудочного сока и как следствие к заживлению язвенного дефекта. Существует несколько типов ваготомий, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки. Кроме того, ваготомия может комбинироваться с другими операциями, выполненных, как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. 1. Стволовая ваготомия. Пересечение стволов блуждающих нервов идущих рядом с пищеводом к желудку и другим органам брюшной полости. Технически осуществляется проще всех других видов ваготомий. В настоящее время распространения получили лапароскопические и торокоскопические виды стволовых ваготомий. Метод приводит к стойкой ахилии желудка. Недостатком метода является нарушение иннервации других органов брюшной полости, эвакуация пищи из желудка, его парез. 2. Селективная желудочная ваготомия. Пересечение всех желудочных ветвей переднего и заднего стволов блуждающих нервов при сохранении ветвей идущих к печени и чревному сплетению. 3. Селективно-проксимальная ваготомия, СПВ, в США: HSV – высокая выборочная ваготомия. Частичная денервация желудка в пределах тела и фундальной части т. е. тех отделов, слизистая которых содержит кислотопродуцирующую клеточную массу. При этом сохраняются ветви Латерже блуждающих нервов, иннервирующие дистальные отделы желудка. Благодаря такой схеме кислотность желудочного сока падает, а эвакуация пищи из желудка не нарушается. Благодаря разработке этой методики ваготомия получила широкое распространение во всем мире. Недостатком СПВ является определенный риск выполнения ваготомии не в достаточной объеме, а следовательно возможный риск рецидива язвенной болезни. Ряд исследователей полагает, что по эффективности ваготомия приравнивается к качественной и постоянно проводимой медикаментозной терапии. Наличие осложненных форм язвенной болезни ДПК предполагает выполнение помимо ваготомии дополнительных объемов оперативных вмешательств. Язвенная болезнь с пилородуоденальным стенозом. Могут быть сделаны СПВ + дренирующая желудок операция (операция облегчающая эвакуацию из желудка). К дренирующим операциям относятся: пилоропластика по Гейнеке – Микуличу или Финнею, либо накладывается гастродуоденоанастомоз по Жабулею. Язвенная болезнь, осложненная кровотечением. По экстренным показанием может быть выполнено: иссечение язвы с ушиванием дефекта по Гейнеке – Микуличу + стволовая или селективная ваготомия. ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ. Вопрос выбора метода оперативного лечения пилородуоденальной язвы до сих пор не решен окончательно. Резекция или ваготомия?, каждая операция имеет свои недостатки и преимущества. Повсеместное увлечение ваготомией в нашей стране в 80-х годах к настоящему времени значительно уменьшилось. Хотя и сегодня ваготомия имеет своих сторонников. Отказ от ваготомии имеет свои субъективные и объективные причины. Успехи консервативной терапии к тому, что оперативному лечению преимущественно подвергаются осложненные язвы, причем речь идет о запущенных и далеко зашедших осложнениях, например – пилородуоденальный стеноз. в такой ситуации хирурги отдают предпочтение более радикальной операции – резекции желудка. МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ. В отличие от язвенной болезни ДПК существует только один хирургический метод лечения язвенной болезни желудка, это резекция желудка. Могут меняться только сами методы и виды резекции в зависимости от локализации язвы. Чаще всего выполняется дистальная резекция 2/3 желудка. При высоком расположении язвы по малой кривизне или при подозрении на малигнизацию язвы выполняется субтотальная резекция желудка. Операция по Бильрот – 2 завершается гастроэнтероанастомозом, по Бильрот – 1 – гастродуоденоанастомозом. В редких случаях при локализации язвы в области дна желудка или в его кардиальной части выполняется п р о к с и м а л ь н а я резекция желудка. О С Л О Ж Н Е Н И Я Я З В Е Н Н О Й Б О Л Е З Н И. ПРОБОДНАЯ (ПЕРФОРАТИВНАЯ) ЯЗВА. Прободение язвы на всю толщину желудочной стенки приводит к истечению в свободную брюшную полость желудочного сока и желчи, которые воздействуют на брюшную полость, как химический, а затем и бактериологический раздражитель. В редких случаях (5-10%) перфорация сочетается с язвенным кровотечением. Подавляющее количество перфораций приходится на язву ДПК и пилорического отдела желудка (79%), перфоративная язва тела желудка встречается не чаще 21%. Кроме перфораций в свободную брюшную полость выделяют атипические перфорации, к которым относят: перфорацию в сальниковую сумку и забрюшинную клетчатку (перфорация задней стенке желудка и ДПК), что бывает крайне редко. Кроме того, атипично протекает т.н. прикрытая перфорация, когда язва сразу после прободения забивается частичками пищи, а затем закрывается сальником. Перфоративная язва является одним из опаснейших состояний в хирургии желудочно-кишечного тракта. Во время выполненная операция (первые сутки) сопровождается относительно невысокой летальностью: 3,5 – 4,8%, к концу вторых суток летальность возрастает 50 – 80%. Клиническая картина и классификация. Принято выделять 3 стадии заболевания, которым соответствуют определенные патофизиологические сдвиги в организме и определенная клиническая картина. 1. Стадия шока. Первые 5 – 6 часов. Химически агрессивное содержимое желудка (особенно желудка) или ДПК изливаются в брюшную полость и вызывают очень сильную болевую и бурную воспалительную реакцию со стороны организма. Клинические проявления на этом этапе помимо местных проявлений включают в себе развернутую картину болевого шока (падение АД, редкий нитевидный пульс, бледность кожных покровов, холодный липкий путь и пр.). 2. Стадия мнимого благополучия. 16 – 24 часа. После постепенного исчезновения признаков шока состояние больного несколько улучшается, ослабевают и местные проявления. По мере исчезновения бактерицидного действия желудочного сока активизируется инфекция, появляется и быстро нарастает интоксикация, заболевание плавно переходит в стадию перитонита. 3. Стадия перитонита. Больше 24 часов. Эта стадия соответствует токсической фазе перитонита. Состояние больного быстро ухудшается за счет нарастающей интоксикации. Клинически это проявляется развернутой картиной полиорганной недостаточности: парез кишечника, олигурия, энцефалопатия, признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и пр.). При отсутствии правильного лечения перитонит переходит в терминальную фазу, а полиорганная недостаточность приобретает органический и необратимый характер., что неминуемо влечет гибель больного. Клиническая картина. Основная ЖАЛОБА это внезапно возникшая резкая боль в животе. У 90% больных боль возникает на фоне полнейшего благополучия. Больные сравнивают эту боль с «ударом кинжала» с «резким ожогом кишечника кипятком». Практически никто не может перенести момент возникновения болей стоя на ногах. Именно внезапное возникновение сильнейших болей в верхней половине живота и быстрое ее распространение на всю брюшную полость заставляет врача подумать о наличии перфорации полого органа в брюшной полости. Анамнез: больные могут сообщить, что в течение длительного времени страдают язвенной болезнью. Некоторые больные не говорят о язвенной болезни, но отмечают у себя «голодные» боли, изжогу и отрыжку. Но иногда момент перфорации возникает без всякого язвенного анамнеза, а во время операции обнаруживается «старая» язва с колезными краями и с язвенным инфильтратом. Такие язвы называются – «немыми». Особенно это характерно для молодых людей – «ювенильные язвы». Другие жалобы встречаются реже и диагностическая ценность их не велика: рвота, задержка стула и газов. ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ: Больные обычно занимают вынужденное положение на боку или спине, со слегка согнутыми коленями, избегая малейших движений. в начальном периоде заболевания сильные боли сопровождаются резким ухудшением общего состояния больного. Иными словами можно наблюдать развернутую картину болевого шока. Пульс становится быстрым, плохого наполнения, давление падает. Больной бледный покрыт холодным, липким потом. Конечности холодные, дыхание ускоренное, поверхностное, грудное с полной неподвижностью мышц живота. Через некоторое время пульс приходит в норму, а затем вновь ускоряется при нарастании явлений перитонита. Температура в начальный период обычно нормальная или даже пониженная. Она повышается позже при прогрессирующем перитоните. Напряжение мышц передней брюшной стенки, синонимы: ригидность, дефанс, мышечная защита, является очень характерным признаком и при перфорации язвы он бывает выражен сильнее, чем при всех других хирургических заболеваниях (особенно при перфорации желудочной язвы). У худощавых людей живот приобретает «доскообразный» характер. Пальпация живота резко болезненная. Симптом Щеткина–Блюмберга выявляется практически всегда. У большинства больных болезненность возникает при малейшем сотрясении передней брюшной стенки, при поколачивании, перкуссии и даже при покашливании больного. Перкуссией удается установить наличие жидкости и свободного газа в брюшной полости. Газ в брюшной полости (пневмоперитонеум) определяется в виде исчезновения печеночной тупости и появления на ее месте тимпанического звука. Этот признак встречаетсч приблизительно у 70% больных. При перкуссии так же можно определить признак И.К.Спижарного: появление зоны высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком, зависящий от скопления большого количества свободного газа. Жидкость в брюшной полости (затекание желудочного содержимого и появление воспалительного выпота) определяетс в виде появления тупости в отлогих местах живота. Аускультация для диагностики перфоративной язвы малоинформативна, но при наличии опыта врач может обнаружить три признака: 1. Перитониальное трение: трение при дыхании воспаленной, покрытой фибрином брюшины, напоминает шум трения плевры. 2. Распространение сердечных тонов до уровня пупка. 3. Металлический шум или звон, появляющийся при каждом вздохе и связанный с газовыми пузырьками выходящими из желудка через перфоративное отверстие в окружающую желудок жидкость. Пальцевое исследование прямой кишки. Попадание в брюшную полость даже небольшого количество желудочного содержимого достаточно для возникновения болезненности при ректальном исследовании и выявляется уже на ранних стадиях. Инструментальная диагностика. Рентгеноскопия брюшной полости: Выполняется без использования бария. Положение больного вертикальное. Признаком перфорации является появление «серпа» газа между правым куполом диафрагмы и печенью. Этот метод получил очень широкое распространение, но убедительные признаки наличия газа в брюшной полости можно увидеть только у 60% больных. Важно помнить, что отсутствие пневмоперитонеума не исключает наличия у больного пневмоперитонеума. Решение о хирургическом вмешательстве принимается на основании клинической картины, даже без рентгенологического подтверждения. Экстренная фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Является одним из эффективных методов диагностики перфоративной язвы. Используется в некоторых клиниках. При непосредственном осмотре желудка и ДПК перфоративная язва может быть обнаружена у большинства больных. Особенно метод показан в диагностически сложных случаях. Лабораторные показатели. Общий анализ крови и ее биохимические показатели в первые часы заболевания меняются мало. Появление и нарастание изменений показателей связано с появлением и углублением явлений перитонита. Растет число лейкоцитов, отмечается нейтрофилез и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В показателях «красной крови» могут обнаруживаться сгущение крови: увеличение числа эритроцитов, гематокрита и гемоглобина. Реакция оседания эритроцитов (РОЗ) начинает ускоряться через 3-4 часа после прободения. В крайне запущенных случаях перитонита возникает лейкопения с ростом ЛИИ (Лейкоцитарного Индекса Интоксикации). Лабораторные показатели мочи в результате перфорации изменяются незначительно. Диагностические сложности могут возникнуть при наличии у больного ПРИКРЫТОЙ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ. Клинически начало этого осложнения протекает классическим образом. Но если перфоративное отверстие быстро прикрывается сальником или прилегающим органом (печенью, кишечником и т.п.), дальнейшее развитие симптомов приобретает стертый характер. Если слипание органов произошло достаточно надежно, то в некоторых случаях больной может поправиться и без оперативного вмешательства. При этом такое течение заболевание сопровождается значительным риском: может возникнуть двухмоментная перфорация – отхождение органа от язвы – быстрое развитие разлитого перитонита. Возможно так же возникновение абсцессов брюшной полости даже при самоизлечении перфоративной язвы. В силу этих обстоятельств, прикрытая перфоративная язва в течение первых суток с момента перфорации является таким же абсолютным показанием к операции, как и обычная язва. Для уточнения диагноза используется обзорная рентгенография брюшной полости и ФГДС. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ Перфоративная язва является абсолютным показанием к выполнению экстренной операции. Выбор операции: в большинстве случаев объем операции ограничивается ушиванием перфоративного отверстия. Кроме того в зависимости от сроков заболевания и выраженности перитониальных явлений выполняется дренирование брюшной полости. В особо тяжелых случаях, когда сроки заболевания превышают 24-36 часов, а у больного имеется разлитой фибринозно-гнойный перитонит, операция заканчивается наложением лапаростомы или выполняется цикл плановых релапаротомий с санацией брюшной полости (перманентная санация). Ушивание перфоративного отверстия может быть дополнено стволовой или селективной ваготомией. Несмотря на то, что в лечении прободной язвы основной операцией является ушивание, в некоторых случаях должна быть выполнена резекция желудка вместе с перфоративным отверстием. При выборе резекции желудка, как метода лечения перфоративной язвы учитываю три фактора: 1. Операция резекции желудка при перфорации язвы показана тем больным, которым она уже была показана до момента перфорации из за тех осложнений которые имелись у больного. Учитывается анамнез, сроки заболевания, осложнения: язвенный стеноз, ранее перенесенные перфорации и кровотечения. На операционном столе оцениваются размеры язвенного дефекта и язвенного инфильтрата, наличие пенетрации язвы и язвенного стеноза. Форма и размеры перфоративного отверстия могут быть такими, что его просто невозможно будет ушить и тогда предпочтительно выполнить резекцию желудка. Резекция желудка чаще выполняется при наличии язвенного дефекта в теле желудка. Если ушивание перфоративного отверстия все же производится, это нужно сделать так, чтобы не было значительного натяжения тканей, риска прорезывания швов, сужения пилорического отдела желудка и ДПК. Если все это невозможно сделать, то лучше выполнить резекцию желудка по Бильрот -2. 2. Операцию резекции желудка нельзя делать, если с момента перфорации прошло более 6 часов и имеются признаки прогрессирующего перитонита. 3. Операцию желудка нельзя делать если отсутствуют необходимые условия для выполнения этой сложной операции. В небольшой сельской больницы, где недостаточно высококвалифицированных кадров хирургов и анестезиологов, операции выполняются без ассистентов, целесообразно ограничиться минимальным объемом, т.е. ушиванием перфоративной язвы. Техника ушивания перфоративного дефекта. Существует очень большое количество вариантов этой операции. Так в монографии И.Н.Неймарка (1972) приводится описания 32 различных способов, но широкое распространение получили только некоторые из них, которые и в настоящее время в значительной степени удовлетворяют хирургов своей техникой стороной исполнения и надежностью. Операция по Д.М.Долгату. Перфоративная язва ушивается капроновыми швами в один ряд. Линия швов располагается поперечно по отношению к осевой линии желудка и ДПК. Прошивается не менее 3-х слоев желудочной стенки (серозный, мышечный и подслизистый). После того, как язвенный дефект прошит, на линю швов накладывается прядь сальника и только после этого швы завязываются поверх сальника. Обычно оказывается достаточным 2 – 3 швов. Операция по Артемьеву – Бабушкину. Принципиально она похожа на операцию Долгата, отличие заключается в том, что вместо обычных узловых швов используют швы П-образной формы. Операция по Опелю – Поликарпову. Данная методика может быть использована при любой перфоративной язве, но обычно она становится необходима тогда, когда язвенный дефект очень большой и стянуть его края без значительной деформации и сужения просвета желудка или ДПК невозможно. Техника операции заключается в том, что сальник с помощью лигатуры втягивается через перфоративное отверстие в просвет желудка и фиксируется в этом положении. С помощью этого метода парфоративное отверстие плотно тампонируется сальником (эффект «затычки»), а края отверстия не стягиваются. Методы лапароскопического ушивания прободной язвы, ушивание язвы из мини доступа хотя и применяются в ряде хирургических коллективов, но широкого распространения не получили. ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ (ПДС). Возникает в результате рубцевания язвы с разрастанием соединительной ткани на всю толщину стенки ДПК, с ее грубой деформацией, сужением вплоть до полного закрытия просвета ДПК. Стенозирование возникает, как следствие длительно протекающего язвенного процесса, а может развиться достаточно остро при появлении отека и крупного язвенного инфильтрата в области язвы при ее обострении. В зависимости от степени ПДС принято выделять три клинических стадии стеноза: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный. Стадия компенсированного стеноза характеризуется постоянным чувством тяжести в надчревной области и периодической рвотой кислым желудочным содержимым. Рвота не носит регулярный характер, но из-за повышенного давления в желудке и гипермоторики нередко возникает недостаточность кардии: изжога, срыгивание пищей, отрыжка. Натощак в желудке всегда находиться 200 – 300 мл кислой жидкости. При Р- исследовании барий задерживается в желудке до 4-6 часов. Размеры желудка быстро увеличиваются. Стадия субкомпенсированного стеноза. Клинически у больного возникает чувство переполнения в надчревной области, срыгивание кислым, реже боль. Два-три раза в день бывает обильная рвота. Натощак в желудке определяется более 500 мл кислой жидкости с остатками пищи. Больной начинает худеть. Характерным признаком стеноза является так же антиперистальтика. Барий задерживается в желудке от 6 до 12 часов и дольше. Стадия декомпенсированного стеноза сопровождается резким нарушением эвакуации из желудка. Барий задерживается в желудке 24 – 48 часов и более. Все клинические проявления быстро прогрессируют. Больной резко истощен, а его организм обезвожен. В надчревной области визуально и перкуторно определяются контуры растянутого, медленно перистальтирующего желудка. Резко раздутый желудок иногда хорошо видно через переднюю брюшную стенку, в то время как все другие отделы живота кажутся запавшими и втянутыми. В ряде случаев видно перистальтическую волну в виде вала медленно передвигающуюся слева направо. Прослушивается шум плеска. Рвота учащается, больной при этом теряет до несколько литров жидкости с зловонным запахом. Вследствие потери ионов хлора, водорода (соляная кислота), калия и белков у больного развивается гипокалемический, гипохлоемический алкалоз, гипопротеинемия, олигурия. В терминальной стадии наступает резкое обезвоживание и истощение организма – кахексия. Развивается тяжелый энтероколит, который проявляет себя диареей, дерматитом, деменцией. Олигурия сменяется анурией, соответственно гипогликемия сменяется гиперкалемией. В некоторых случаях из-за потери кальция может развиться «желудочная» тетания. Возможен психоз и кома. Лабораторные признаки ПДС: 1. Гемаконцентрация, как следствие обезвоживания организма: увеличение удельных показателей гематокрита, гемоглобина и числа эритроцитов. 2. Снижение хлоридов (основной показатель), калия. При возникновении анурии показатели калия возрастают. 3. Развитие алкалоза. При ПДС общий алкалоз протекает на фоне развития внутриклеточного ацидоза и клеточного отека, что в совокупности называется алкалоз Дерро. Лечение пилородуоденального стеноза. Субкомпенсированный и декомпенсированный ПДС является показанием к операции (декомпенсированный стеноз – абсолютное показание). Наиболее радикальной операцией в этом случае является резекция 2/3 желудка с созданием гастроэнткроанастомоза по типу Бильрот -2. При запущенном ПДС, в крайних случаях при очень тяжелом состоянии больного возможно выполнения паллиативного вмешательство: наложение переднего или заднего гастроэнтероанастомоза без резекции желудка. В некоторых клиниках при субкомпенсированных ПДС выполняются ваготомии + экономная резекция желудка, либо дренирующая желудок операция (пилоропластика, гастродуоденоанастомоз). Несмотря на то, что больной нуждается в быстрейшем восстановлении пассажа пищи через желудок и ДПК, операция может быть выполнена только после тщательно и длительно проведенной предоперационной подготовки. При декомпенсированном ПДС подготовка проводиться в течении 2-х недель. Путем интенсивных В/В инфузий восполняется дефицит жидкости, минеральных ионов и белка в организме. Дважды за сутки больному через зонд промывают желудок: утром и перед сном. Благодаря этому размеры желудка уменьшаются в размерах, восстанавливается кровоснабжение и микроциркуляция в стенках желудка, уменьшается отек и воспалительная инфильтрация в области язвенного процесса. Возможно назначение противоязвенной терапии. Все мероприятия облегчают технические условия выполнения оперативного вмешательства, снижают риск возникновения осложнений и улучшают прогноз. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ. По проведению практического занятия по курсу факультетской хирургии со студентами 4 курса. Тема занятия: Осложнения язвенной болезни. Занятие 1. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Пилородуоденальный стеноз. Студент должен уметь: 1. Собрать анамнез и провести физикальное обследование больного с язвенной болезнью желудка и ДПК. Распознать такие осложнения язвенной болезни, как: перфоративная язва, пилородуоденальный стеноз. 2. Назначить необходимые инструментальные и биохимические обследования. Дать правильную интерпретацию полученных данных. 3. Определить показания к оперативному лечению при язвенной болезни желудка и ДПК в зависимости от ее формы и развития осложнений. Знать тактику лечения при развитии у больного перфорации язвы и пилородуоденального стеноза. Знать объем и принципы выполнения операций на желудке. 4. Назначить предоперационную подготовку больных с перфоративной язвой и пилородуоденальным стенозом. Назначить лечение в послеоперационном периоде. Учебное время: 8.00 – 11.15. Место занятия: отделение общей хирургии, анестезиологии и реанимации, операционная, эндоскопический кабинет. Оснащенность занятия: Фонд рентгеногамм, таблицы, стенды, макропрепараты, видиофильм: Эндоскопия в диагностики язвенной болезни. План проведения занятий и расчет учебного времени:
болезни 80 мин.
по теме 15 мин. 4. Решение ситуационных задач 35 мин. Содержание занятия: Занятие начинается с проведения фронтального опроса студентов по теме. При этом выясняется уровень знаний студентов. Разбору темы занятий по теме осложнений язвенной болезни предшествует обсуждение этиологии и патогенеза язвенной болезни. Необходимо сформировать у студентов правильные представления о причинах возникновения заболевания. Убедившись, что студены правильно ориентированы в патофизиологии заболевания, переходят к принципам лечения язвенной болезни, обоснованию таких операций, как ваготомия, резекция желудка. Только после этого разбирают клиническую картину, тактику и лечение при перфоративной язве и пилородуоденальном стенозе. В отделении хирургии и реанимации студенты с преподавателем проводят сбор анамнеза и осмотр больных по теме занятия. Учатся правильно формулировать диагноз в соответствии с классификацией. Студенты знакомятся с историями болезни, интерпретируют данные обследования больных, знакомятся с фондом рентгенограмм. Тактика в каждом конкретном случае разрабатывается студентами под контролем преподавателя в виде «деловой игры». Студенты оформляют листы назначения больных с перфоративной язвой и пилородуоденальным стенозом в предоперационном и послеоперационном периодах. На завершающем этапе полученные знания закрепляются при решении ситуационных задач. |