Главная страница
Навигация по странице:

Стенокардия курация. Алгоритм психологического обследования пациента



Скачать 76.5 Kb.
Название Алгоритм психологического обследования пациента
Анкор Стенокардия курация.doc
Дата 26.04.2017
Размер 76.5 Kb.
Формат файла doc
Имя файла Стенокардия курация.doc
Тип Документы
#3504

Алгоритм психологического обследования пациента

Темперамент устойчивый

Внимание устойчивое

Память сохранена

Интеллект логически излагает мысли, широко информирован, соответствует возрасту и образованию

Черты характера спокойный, доброжелательный

Настроение спокойное

Поведение адекватное ситуации

Дыхание

Субъективные данные:

- одышка: периодическая

-чувство нехватки воздуха

-удушье: нет

-мокрота: нет

- затрудненное носовое дыхание

- выделения из носа: нет

- кашель: нет

- ЧДД:22

- Пульс: 37- spo2 94 процента

- АД:140-80

Замечания медсестры: требуется оксигенотерапия через аппарат Боброва.

Выявленная проблема: нехватка воздуха, одышка

КДС -2

Питание

Субъективные данные:

-Жажды нет

- Суточное потребление жидкости 1200-1400 мл

-Суточный диурез 1000-1100 мл

-Погрешности в диете: употребляет жареную и соленую пищу

- Аппетит: cохранен

-Диспепсии: нет

-Наличие сахарного диабета: нет

Объективные данные:

-Рост 163 см

-Вес 61 кг

-Индекс Кетле

-Диета 10

-Съемные протезы: нет

-Нарушение жевания: нет

-Гастростома: нет

-Зонд: нет

Выявленная проблема: не соблюдение диеты

Замечания медсестры: требуется консультация по питанию

КДС-1

Физиологические отправления

- Мочеиспускание: свободное

- Функция кишечника: сохранена

Частота стула – 1 раз в день

Встает ночью: нет

Характер стула – оформленный

Характер мочи: обычный

Запоры – нет

Отеки: нет

Недержание – нет

Метеоризм – нет

Замечание медсестры: измерить суточный диурез

КДС-0

Сон

Субъективные данные:

Сон: нарушен

Продолжительность: 6 часов

Спокойный: нет

Объективные данные:

Спит днем: нет

Спит ночью: да

Замечание медсестры: нет

Выявленная проблема: нет

КДС-1

Движение

Субъективные данные:

Передвигается самостоятельно: да

Ходит до туалета: да

Поворачивается в постели: да

Объективные данные:

Двигательный режим: строго постельное

Положение в постели полуактивное

Костно-мышечная система активная

Выявленная проблема: нет

Замечания медсестры: требуется консультация по поводу cтрогого постельного режима

КДС-2
Личная гигиена

Субъективные данные:

Кожный зуд: нет

Способность самостоятельно: умываться, причесываться, ухаживать за полостью рта - да

Санитарная обработка нужна - нет

Способность осуществлять личную гигиену: да

Объективные данные:

Заботится о своей внешности: да

Состояние кожи головы, туловища, конечностей

Цвет: нормальный

Наличие сыпи: нет

Тургор: сохранен

Запах изо рта: нет

Ногти острижены

Волосы чистые

Педикулез: нет

Белье чистое

Выявленная проблема: нет

Замечания медсестры: нет

КДС-0

Поддержание нормальной температуры тела

Субъективные данные:

Озноба - нет

Чувство жара - нет

Объективные данные:

Т – 36.6

Требуется измерение Т: нет

Выявленная проблема: нет

Замечания медсестры: нет

КДС-0

Безопасность

Субъективные данные:

Факторы риска:

Аллергия нет

Курение нет

Алкоголь нет

Наркомания нет

Токсикомания

Частые стрессовые ситуации нет

Гиподинамия нет

Наличие критических состояний, угрожающих пациенту- нет

Объективные данные:

Состояние - удовлетворительное

Ориентация во времени, пространстве собственной личности - да

Отношение к болезни - испуганное

Способность самостоятельно и правильно принимать лекарственные препараты – да

Представляет опасность для окружающих – нет

Выявленная проблема: беспокойство по поводу болезни

Замечания медсестры: провести консультацию о заболевании

КДС-2
Общение

Субъективные данные:

Поддержка семьи - да

Поддержка социально значимых лиц - да

Разговорный язык: русский и бурятский

Объективные данные:

- речь развита: да

- нарушение слуха: нет

- нарушение зрения: да

- наличие очков: да

- применение контрастных линз: нет

-выражение лица - испуганное

Выявленная проблема: нет

Замечания медсестры: нет

КДС-0


Труд и отдых
- трудоспособность сохранена - нет

Досуг литературное чтение

Выявленная проблема: трудоспособность не сохранена из-за болезни

Замечания медсестры: консультация о соблюдении постельного режима.

КДС-1

Коэффициент дефицита само ухода

Пот

реб

ности



Дых

ние

Пита

ние

Выде

ление

сон

лич

ная

Гиг

ена

Под

дер

жание

Т

Безо

пас

ность

Дви

же

ние

Общ

ение

Труд

И отдых

баллы

2

1

0

1

0

0

2

2

0

1



КДС= 9: 10= 0,9

Само уход может осуществляться частично самостоятельно

Требуется система сестринской помощи консультативно обучающая, контролирующая

Проблемы пациента (по приоритету)

1.Резкие, сильные боли в области сердца, связанные с недостаточностью кровоснабжения сердца через венечные сосуды.

2.Одышка вследствие застойных явлений в малом круге кровообращения

3.Общая слабость по поводу этого случая.

4.Чувство неудобства из-за ограничения физической активности (строгий постельный режим).

План индивидуального сестринского ухода

1.Сестринские диагнозы - резкая слабость, сопровождающаяся нитевидным пульсом и низким АД.

Дата –

Настоящая проблема: резкая слабость

Потенциальная проблема: повышенный риск получить осложнения

Цели:

Краткосрочная цель: чрез 1 час пациент не будет чувствовать слабость

Долгосрочная цель: состояние пациента стабилизируется.

План сестринских вмешательств:

1) уложу пациента горизонтально с приподнятым ножным концом( 1 раз для улучшения кровоснабжения головного мозга);

2) освобожу от стесняющей одежды ( для свободного дыхания);

3) удобно уложу в сухую постель;

4)обеспечу палату свежим воздухом, а пациента кислородом из кислородной подушки;

5)буду измерять АД и пульс (через каждые 10 минут);

6) по назначению врача приготовлю: а)р-р Кордиамина 2мл; б)1 мл 1% Димедрола; в)1 мл 0,025% Строфантина


  1. Сестринские диагнозы- резкие боли в области сердца, связанные с недостаточностью кровоснабжения сердца через венечные сосуды.

Дата-

Настоящая пр.- резкие боли в области сердца.

Потенциальная пр.- острая сердечная недостаточность.

Цели:

Краткосрочные - через 30 минут пациент не будет испытывать боль в сердце

Долгосрочные- боли прекратятся.

План сестринских вмешательств.

1)обеспечу строгий постельный режим( для уменьшения физической нагрузки на сердце;

2)буду психологически успокаивать пациента (снижение эмоциональной нагрузки);

3)вызову врача при не купировании болей( необходимость врачебной помощи) через 3 лицо;

4)дам 0,5 мг нитроглицерина под язык до 3-х таблеток с перерывами 5 минут (для уменьшения нагрузки на миокард);

5)наложу горчичники на область сердца ( отвлекающее)

6) буду контролировать АД и пульс через каждые 10 минут;

7)приготовлю 1% р-р промедола 1 мл, 2 мл 0,005 % фентанила.

3.Сестринский диагноз- чувство страха от боли в сердце

Дата-

Настоящая пр.- чувство страха

Потенциальная пр.- страх смерти

Цели:

Краткосрочные-пациент не будет испытывать чувство страха через 20 минут

Долгосрочные-пациент успокоится

План сестринских вмешательств.

Дата-

1) проведу психологическую беседу о сути его заболевания (устранение дефицита знания, каждые 10 минут);

2)обеспечу контакт с выздоравливающими с такими же заболеваниями;

3) проведу беседу родственниками о характере общения пациента;

4)дам выпить 30-40 капель настойки валерианы( успокаивающее действие); 5) приготовлю 2 мл 0,5 р-ра диазепама.
4. Сестринский диагноз- чувство неудобства из-за ограничения физической активности.

Дата-

Настоящая пр.- чувство неудобства из-за ограничения физической активности.

Потенциальная пр.- повторное осложнение.

Цели:

Краткосрочные: пациент через 1-2 дня не будет испытывать неудобства из-за дефицита движений.

Долгосрочные: пациент не будет испытывать неудобства.

План индивидуальных сестринских вмешательств.

1) проведу разъяснительную работу о необходимости строго постельного режима;

2)если пациент очень неудобно лежит на спине, уложу его в соответствии со строгим постельным режимом;

3)проведу беседу с родственниками о необходимости беседой, чтением



Дата

Отчет о выполнении плана

Оценка результатов




19.05


Уложила пациента горизонтально с приподнятыми нотами.

Обеспечила приток свежего воздуха.

Дала вдохнуть нашатырный спирт. По назначению врача ввела 1% р-р промедола

Дала 0,5 мг нитроглицерина под язык до 3-х таблеток с перерывами 5 минут

Пациент успокоился

Боли прекратились

Одышка прекратилась


20.05



Обеспечила строгий постельный режим

По назначению врача дала таблетку нитроглицерина под язык

Провела оксигенотерапию

Наложила горчичники на область сердца

Состояние пациента улучшилось

21.05

Периодически контролировала АД и пульс

Обеспечила пациента теплой постелью

Провела беседу о сути заболевания

По назначению врача ввела 0.005 % фентанила 2 мл

Состояние пациента улучшилось

22.05

Обеспечила пациенту контакт с выздоравливающими пациентами

Провела беседу с родственниками

По назначению врача ввела 10 мл 0,25 р-ра дроперидола

Пациент стал более спокойно реагировать на свое заболевание

23.05

Обеспечила палату свежим воздухом

Придала удобное положение

По назначению врача ввела 2 мл димедрола и анальгина

Состояние пациента улучшилось

24.05

Обучила пациента дыхательной гимнастике

По назначению врача ввела 2 мл 0,025% строфантина

Дыхание нормализовалось

Пациент стал более спокойно реагировать на свое заболевание



25.04

Обучила пациента к положению Квинке

Дала вдохнуть нашатырный спирт.

По назначению врача ввела 1% р-р промедола


Состояние пациента улучшилось


26.05


Обучила пациента массажу грудной клетки

Выполняла врачебные назначения



Состояние пациента улучшилось



План индивидуального сестринского ухода

Коэффициент дефицита само ухода

( при вторичной оценки)

Коэффициент дефицита само ухода

Пот

реб

ности



Дых

ние

Пита

ние

Выде

ление

сон

лич

ная

Гиг

ена

Под

дер

жание

Т

Безо

пас

ность

Дви

же

ние

Общ

ение

Труд

И отдых

баллы

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

КДС=0:10=0

Само уход может осуществляться самостоятельно

Требуется система сестринской помощи консультативно- обучающая

Рекомендации пациенту, родственникам по сохранению здоровья.

Настоящая проблема: резкие боли в области сердца, чувство неудобства из-за болезни, слабость, нехватка воздуха.

Долгосрочная цель: состояние пациента нормализуется.

Информация пациенту, родственникам

Действия

Обоснование

При приступах стенокардии давать под язык таблетки нитроглицерина

Временами делать лечебную физкультуру

По меньше сообщать пациенту плохие новости

По больше общения с родственниками

Сообщать только хорошие новости

Необходимо курортное лечение

Для уменьшения болей в груди и в сердце

Для уменьшения нагрузки на сердце

Для сохранения здорового образа жизни

Для поддержания нормального настроения

Для устранения стрессовых ситуаций
написать администратору сайта