Методичка по хирургии - грыжи. Общие сведения. Грыжи живота
 Скачать 67.5 Kb.
|
ВведениеВ настоящее время герниология вооружена точными анатомическими сведениями и большим практическим опытом. Однако предшествующий опыт не снижает актуальности проблемы своевременного установления диагноза грыжи живота и ее устранения, до развития такого грозного осложнения, как ущемление грыжи. Известно, что послеоперационная летальность при ущемленных грыжах более чем в 50 раз выше летальности при плановых грыжесечениях. Наряду с этим, летальность при ущемленных грыжах в последние годы не снижается, достигая 7-8%. Это обусловлено не только несвоевременным обращением больных за медицинской помощью, но также и тем, что значительное число больных ущемленными грыжами составляют лица пожилого и старческого возраста с высокой полиморбидностью страдания. Все это подчеркивает настоятельную необходимость активной диспансеризации пожилых больных с грыжами и расширения показания к плановому грыже-сечению при условии полноценного клинического обследования и проведения необходимой предоперационной подготовки. Поэтому после изучения данной темы студент должен получить необходимые знания об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении грыж и уметь обследовать больного с установлением у него диагноза заболевания. Общие сведения. Грыжи живота(hernia abdominaiis) - это выхождение внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины. Грыжи живота подразделяют на наружные и внутренние. Наружной грыжей живота(hernia abdominaiis externa) называют такое хирургическое заболевание, при котором через различные дефекты в стенке живота или таза происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов. Эти дефекты могут быть естественными анатомическими образованиями, например, пупочное кольцо, паховый канал, щели в белой линии живота и др., или возникнуть как следствие травм, операций или заболеваний. Внутренней грыжей живота(hernia abdominaiis interna) называют такие грыжи, которые образуются внутри брюшной полости в брюшных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы. К понятию "грыжа" приближаются понятия "эвентерация" и "выпадение". Эвентерация - это остро развивающийся дефект брюшной стенки, при котором внутренности выходят за пределы брюшной полости. Выпадением - называются такие состояния, когда происходит выпячивание органа или части его, не покрытой брюшиной, например, выпадение прямой кишки через наружный сфинктер. Любая грыжа живота состоит из: 1) грыжевых ворот, 2) грыжевого мешка и 3) грыжевого содержимого. Грыжевые ворота - это отверстие в мышечно-апоневротическом слое, через которое под влиянием различных причин происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренностей живота. Грыжевой мешок - это часть париетальной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота. В грыжевом мешке различают шейку, тело и верхушку. Грыжевым содержимым - обычно являются подвижные органы брюшной полости (петли тонкой или толстой кишки, червеобразный отросток, придатки матки и др.) Иногда на большом протяжении стенку грыжевого мешка образует стенка органа, лишь частично покрытого брюшиной или располагающегося в забрюшин-ном пространстве, например, мочевого пузыря, слепой кишки. Такую грыжу называют скользящей. Классификация грыжГрыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам. По локализации - различают паховую, бедренную, пупочную грыжи, а также грыжу белой линии живота. Значительно реже встречаются грыжи спигелевой линии и мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные грыжи. В зависимости от происхождения все грыжи подразделяют на две группы: врожденные (hermia congenitalis) и приобретенные (hernia acguisila). Большинство врожденных грыж - это паховые и пупочные. Большую группу составляют так называемые послеоперационные грыжи (hernia postoperativae), возникающие в области послеоперационных рубцов у больных, которые перенесли лапаротомию. Повторно возникающие грыжи у больных, которым ранее выполнялась операция по поводу этой же грыжи, носят название рецидивных (hernia recidiva). По клиническому течению различают вправимые, невправимые и ущемленные грыжи. В тех случаях, когда содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно, грыжа называется вправимой (hernia reponibilis). Под влиянием различных механических раздражителей в стенках грыжевого мешка возникает асептическое воспаление. Образующиеся при этом спайки фиксируют к стенкам мешка органы брюшной полости, что приводит к возникновению невправимой грыжи (hernia irreponibilis). Важнейшей клинической формой грыж живота является ущемленная грыжа (hernia incarcerald), при которой вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению в области шейки мешка. Это ведет к быстрому нарушению кровообращения в ущемленных органах брюшной полости и может привести в их омертвлению. Этиология и патогенез грыж животаПричины развития грыж разделяются на местные и общие. Местные причины образования грыж связаны с анатомическими особенностями строения брюшной стенки на отдельных участках которой создаются благоприятные условия для образования выпячивания брюшины с последующим образованием грыжевого мешка. Эти условия, как пишет А.П.Крымов, заключаются в особом анатомическом устройстве или, лучше сказать неустройстве той области, где образуется грыжа. Поэтому грыжи образуются в так называемых "слабых" местах брюшной стенки, к которым относятся паховый канал, пупочное кольцо, бедренное кольцо, белая линия живота (щели в апоневрозе) и др. Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие "слабых" мест, тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживает органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при поднятии тяжестей, кашле, родах и т.п. Однако нередко наблюдаются ситуации, когда вследствие различных причин функциональные возможности мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки снижаются, что приводит к дискоординации в деятельности системы стенки живота - внутрибрюшинное давление и образование грыжи. Общие факторы образования грыж принято делить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека. Это прежде всего наследственная предрасположенность к образованию грыж, слабое телосложение, недостаточное физическое развитие. К конституционным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, ожирением или истощением. Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшинного давления или его резким колебаниям, например, тяжелый физический труд, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях легких, продолжительные запоры и др. Поэтому, начиная обследовать больного с грыжей, прежде всего следует обратить внимание на наличие предрасполагающих и производящих факторов (паховые грыжи чаще наблюдаются у мужчин с гиперстеническим типом сложения, для которых характерно "анатомическое неустройство" паховой области: слабый апоневроз наружной косой мышцы живота, более латеральное от-хождение внутренней косой мышцы от паховой связки, широкие паховые кольца); слабое развитие или ожирение; тяжелый физический труд, так как усиленное длительное напряжение брюшной стенки вызывает значительное давление в наиболее "слабых местах". Важны анамнестические данные о травмах живота, ранениях его и перенесенных операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости. Эти данные позволяют предусмотреть сложные патологические изменения в брюшной полости. В связи с тем, что заболевание наиболее часто начинается с болевых ощущений в области развивающейся грыжи с последующим появлением грыжевого выпячивания, обследуя больного следует обратить внимание на эти признаки. Надо выяснить характер болей, их локализацию, обратить внимание на то, успокаиваются ли боли в положении лежа, уменьшается ли в течение ночи грыжевое выпячивание. Осмотр больного должен производиться как в положении стоя, так и в горизонтальном положении, при этом необходимо обнажить нижнюю часть грудной клетки, весь живот и верхнюю часть обоих бёдер. Больной натуживается, кашляет и при этом можно определить незначительные выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжевых выпячиваниях устанавливается их наибольший размер. Затем следует пропальпировать отдельные участки живота, на которых обычно развиваются грыжи брюшной стенки (грыжевые точки). В лежачем положении определяется вправимость грыжевого выпячивания (полная, частичная, свободная). Одновременно проводится пальпация и перкуссия грыжевого выпячивания, что позволяет определить характер грыжевого содержимого (кишечные петли, заполненные газом, кишечные петли при условиях калового застоя, перистальтика кишечных петель и т.д. Грыжевое выпячивание при невправимой грыже не исчезает и почти не изменяется по конфигурации и в горизонтальном положении больного. При надавливании грыжа также не вправляется в брюшную полость. |