сестринская история болезни. Аоу спо рк Петрозаводский базовый медицинский колледж Утверждаю Зам директора по учебной работе

Скачать 0.74 Mb. Название Аоу спо рк Петрозаводский базовый медицинский колледж Утверждаю Зам директора по учебной работе Анкор сестринская история болезни.doc Дата 12.04.2017 Размер 0.74 Mb. Формат файла Имя файла сестринская история болезни.doc Тип Документы #222

АОУ СПО РК «Петрозаводский базовый медицинский колледж» «Утверждаю» Зам директора по учебной работе Слюзкова Н.С.______________ УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО Работа выполнена студентом (кой) _______курса____________группы________бригады Отделения_________________________ Ф.И.О. студента (ки)_________________________________ Дисциплина: _______________________________________ Преподаватель_____________________________________ Сроки курации: с_______________по__________________ Оценка преподавателя________________ УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО Наименование лечебного учреждения_______________________ ____________________________________________________ Дата и время поступления______________________________ Дата и время выписки_________________________________ Переведен в отделение_________________________________ Отделение______________ Виды транспортировки__________________________________ Группа крови________ резус принадлежность_______________ Индивидуальная непереносимость лекарств (название препарата, характер побочного действия)__________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ АЛГОРИТМ СБОРА ИНФОРМАЦИИ Представьтесь Получите разрешение на беседу Выясните: Ф.И.О., возраст, профессию Жалобы в настоящий момент. Детализируйте жалобы (например, боль – локализация, характер, иррадиация, продолжительность, факторы облегчающие и ухудшающие состояние и т.д.). Уточните: сон, аппетит, диурез, стул, настроение (отношение к болезни и факту пребывания в стационаре) Жалобы при поступлении Историю заболевания (когда заболел, возможная причина, как протекало заболевание, что принимал, эффект от лечения, есть ли аллергия на медикаменты) Историю жизни: перенесенные заболевания (туберкулез, гепатит, сахарный диабет, инфекции, операции, травмы); семейное положение, материально-бытовые условия, финансовое положение, социальный статус, вредные привычки Оцените общее состояние Определите нарушенные потребности и проблемы пациента: физиологические, психологические, социальные и духовные (настоящие и потенциальные) ; выделите приоритетные проблемы Составьте план сестринского вмешательства по каждой проблеме I этап – сбор данных Ф.И.О._________________________________________________________ Пол_________________Возраст____________________________________ Полных лет, для детей до года – месяцев (подчеркнуть) Постоянное место жительства: город, село(подчеркнуть), вписать адрес, указав для приезжих: область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер телефона______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Место работы, профессия, должность. Для учащихся – место учебы, для детей название детского учреждения, школы для инвалидов – род и группа инвалидности, ИОВ – да, нет (подчеркнуть).__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Страховка:________________________________________________________ Кем направлен больной:_____________________________________________ Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через сколько часов после заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). Врачебный диагноз:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Источник информации (подчеркнуть) (пациент, семья, медицинские документы, мед.персонал, другие источники___________________________ _________________________________________________________________ Возможность пациента общаться: да, нет Жалобы пациента__________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Сон: нормальный, беспокойный, бессонница Аппетит (подчеркнуть) сохранен, снижен, повышен, отсутствует. Стул: оформлен, запор, недержание. Диурез: мочеиспускание – свободное, затруднено, учащено, болезное; цвет мочи – обычный, изменен («мясные помои», цвета пива, мутная, осадок) История заболевания: (когда и как началось, как протекало, проводимые исследования и лечение)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ История жизни: Условия, в которых рос и развивался: Образование: Условия труда, проф. вредности: Жилищно-бытовые условия: Перенесенные заболевания (болезни раннего детства, ранения, травмы, переливания крови, операции, аллергии, прививки: Отношение к алкоголю, наркотикам (подчеркнуть: не употребляет, употребляет умеренно, избыточно) Образ жизни, духовный статус (уровень культуры: низкий, средний, высокий; особенности верования, развлечение, отдых, моральные ценности), привычки в плане питания, физических упражнений, отдыха, сна: Семейное положение (холост, супружество, развод). Состав семьи. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе). Социальные отношения. Материальное положение Общественная деятельность Наследственность - наличие у кровных родственников (подчеркнуть): сахарный диабет, артериальная гипертензия, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, онкозаболевания, заболевания сердца, желудка, печени, почек, органов дыхания, щитовидной железы, психического расстройства. II этап – объективное обследование Физикальные данные (нужное подчеркнуть) Состояние:__________________________________________ Сознание: ясное, спутанное, отсутствует. Поведение: адекватное, неадекватное Настроение (эмоциональное состояние): спокойный(ая), печальный(ая), замкнутый(ая), сердитый(ая), прочее. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное. Рост: Вес: Речь: (подчеркнуть) нормальная, отсутствует, нарушена Зрение (подчеркнуть) нормальное, отсутствует, снижено С лух (подчеркнуть) нормальтный, отувтствует, снижен Температура тела Состояние кожи и слизистых: Тургор Влажность Цвет (обычный, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) Дефекты (пролежни) Отеки Костно-мышечная система: Деформация скелета Деформация суставов Атрофия мышц Дыхательная система Число дыхательных движений_____________________ Дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть), ритмичное Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая Сердечно-сосудистая система: Пульс (симметричный, ритмичный, аритмичный, частота__________, наполнение_________напряжение__________________________________ АД на двух руках: на левой________________на правой________________ Пищеварительная система: Зубы:______________________________________________________ Язык______________________________________________________ Живот_____________________________________________________ Эндокринная система: Видимое увеличение щитовидной железы: есть, нет Экзофтальм: есть, нет Нервная система Походка:________________________________________________ Тремор__________________________________________________ Парезы, параличи:_________________________________________ Оценка психоэмоционального статуса больного: Настроение :______________________________________________ Реакция на общение: адекватная, негативная, гнев, недовольство, благодарность и т.д._________________________________________ Отношение к факту своей болезни: недоуменное, безразличное, тревога, трах, депрессия, негативизм, позитивное отношение и т.д. Интеллект пациента ( по Вашему мнению): уровень образования, особенности общения, память__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Наличие четкой установки на выздоровление: есть, нет Другие проблемы пациента (социальные, духовные)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ III Сестринский анализ результатов лабораторных и инструментальных исследований (сравнить с нормальными показателями) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ IV Карта динамического наблюдения V нарушенные потребности Основные потребности обоснование Способен к самоуходу Необходимость помощи (какой) Необходимость в обучении (каком) Дышать Пить Есть Выделять Быть чистым Поддерживать состояние Одеваться, раздеваться Избегать опасности Поддерживать температуру тела Спать, отдыхать Двигаться Общаться Поклоняться Работать, играть, учиться VI проблемы пациента Физиологические___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Психологические _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Социальные______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Духовные:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Приоритетные _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Потенциальные__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VII карта сестринского процесса Проблема пациента:__________________________________________________________ Цель краткосрочная______________________________________________________ Цель долгосрочная_________________________________________________________________________________________________________________________План сестринских вмешательств_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Реализация Зависимые действия Независимые действия Взаимозависимые действия Оценка результатов достижения целей Проблема пациента:__________________________________________________________ Цель краткосрочная______________________________________________________ Цель долгосрочная_________________________________________________________________________________________________________________________ План сестринских вмешательств ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Реализация Зависимые действия Независимые действия Взаимозависимые действия Оценка результатов достижения целей VIII Оценка принимаемых лекарств название Фармакологическое действие Побочные эффекты Способ применения Особенности введения (приема) Время приема Доза Форма выпуска