- Методы диагностики вестибулярной дисфункции
- Оглавление. Введение 1.Анатомические особенности вестибулярной системы 1.1.Клинико-анатомические особенности ушного лабиринта
- 1.2. Проводящие пути вестибулярного анализатора 1.3 Взаимодействие между системой полукружных каналов и системой из сферического и эллиптического мешочков
- 2. Артериальное кровоснабжение вестибулярной системы 2.1 Кровоснабжение внутреннего уха 3. Функции вестибулярной системы. 3.1 Ориентация в пространстве
- 3.2 Стабилизация изображения 3. 2.1 Саккадический взор 3.2.2 Следящие движения глаз 3.2.3. Оптокинетический рефлекс
- 4.2 Калорические пробы 4.3 Методика стабилографии 5. Клинические примеры 5.1 клинический пример 1. 5.2 клинический пример 2
- 1. Анатомические особенности вестибулярной системы 1.1.Клинико-анатомические особенности ушного лабиринта
- 1.2. Проводящие пути вестибулярного анализатора
- 1. 3 Взаимодействие между системой полукружных каналов и системой из сферического и эллиптического мешочков
ЛОР2. Методы диагностики вестибулярной дисфункции
 Скачать 1.88 Mb.
|
|
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации Методы диагностики вестибулярной дисфункции Кафедра неврологии Курс ЛОР-болезней Кравцова Е.Н. , Горностаева С.В. Петрозаводск 2009 Оглавление. Введение 1.Анатомические особенности вестибулярной системы 1.1.Клинико-анатомические особенности ушного лабиринта. 1.2. Проводящие пути вестибулярного анализатора 1.3 Взаимодействие между системой полукружных каналов и системой из сферического и эллиптического мешочков 2. Артериальное кровоснабжение вестибулярной системы 2.1 Кровоснабжение внутреннего уха3. Функции вестибулярной системы. 3.1 Ориентация в пространстве 3.2 Стабилизация изображения 3. 2.1 Саккадический взор 3.2.2 Следящие движения глаз 3.2.3. Оптокинетический рефлекс 3.2.4.Глазовестибулярные рефлексы 3.3 Восприятие 4.Методики вестибулометрии 4.1Стандартное отоневрологическое исследование 4.2 Калорические пробы 4.3 Методика стабилографии 5. Клинические примеры 5.1 клинический пример 1. 5.2 клинический пример 2 Введение Поддержание человеком вертикальной позы, несмотря на кажущуюся простоту, и выполнение при этом разнообразных движений это сложный процесс, который обеспечивается работой вестибулярной, зрительной и проприоцептивной сенсорных систем [17; 24; 27] .  Рис. 1. Схема действия механизмов равновесия Рецепторы прприоцептивной системы расположены во всех частях аппарата движения. Афферентная импульсация от них поступает по двум симметрично расположенным в спинном мозге путям.[ 17; 24] После того, как часть волокон устремляется в мозжечок, эти пути перекрещиваются в верхних отделах спинного мозга. Далее, пройдя через зрительный бугор, волокна направляются в задние отделы лобной доли головного мозга(Gyrus precentralis) [35]. От проприорецепторов костно–суставных и мышечно–связочных структур шеи афферентная информация передается по нервным волокнам медиального продольного пучка в комплекс вестибулярных ядер соответствующей стороны[34]. На уровне верхних отделов продолговатого мозга и варолиева моста реализуются мультисинаптические нейронные связи между проприоцептивной и вестибулярной системами. Вестибулярная система включает в себя вестибулярный анализатор с его связями с мозжечком, ретикулярной формацией ствола головного мозга, вегетативной нервной системой и органами – эффекторами, к которым в первую очередь, относятся глазные мышцы. [17]. Вестибулярному анализатору присущи следующие свойства:
1. Анатомические особенности вестибулярной системы 1.1.Клинико-анатомические особенности ушного лабиринта. Вестибулярный анализатор представляет функциональную единую систему, в которой выделяют вестибулярный аппарат, вестибулярную порцию статоакустического нерва с узлом преддверия (ganglion vestibulare Scarpae), комплекс вестибулярных ядер и определенные зоны коры головного мозга в височной и теменной долях. Рецепторный аппарат вестибулярного анализатора помещается в пирамиде височной кости, в пределах ушного лабиринта, занимая его центральный отдел (преддверие) и задний отдел (полукружные каналы). Костное преддверие представляет собой маленькуюя, сферическая полость. Передняя часть его сообщается с улиткой, задняя- с полукружными каналами. Наружная стенка преддверия – часть внутренней стенки барабанной полости (большая часть этой стенки занята овальным окном). В костном преддверии имеются две ямки для перепончатых образований:сферическое углубление для сферического мешочка (sacculus), эпилептическое углубление для эпилептического мешочка (utriculus) [24; 27]. Костные полукружные каналы представляют собой три дугообразно изогнутые трубки. Располагаются в трех взаимноперпендикулярных плоскостях (горизонтальной, фронтальной, сагиттальной). Соответственно латеральный, передний, задний. Полукружные каналы открываются в преддверие пятью отверстиями, т.к. сагиттальный и фронтальный каналы сливаются, образуя одну ножку. Она, как и одна из ножек латерального канала названа простой в отличие от трех ампулярных ножек, имеющих на концах расширения-ампулы. Перепончатый лабиринт расположен внутри костного и полностью повторяет его контуры. В преддверии располагаются два перепончатых мешка (utriculus, sacculus). Между костным и перепончатым лабиринтом находится перилимфа, внутри перепончатого – эндолимфа. Оба мешочка соединены между собой протоком (ductus utriculosaccularis), который плавно переходит в эндолимфатический проток. Сферический мешочек соединен с улитковым протоком посредством соединяющего протока Гензена, а эллиптический мешочек с тремя полукружными каналами. Эндолимфатический проток выходит из костного лабиринта через водопровод преддверия, образуя на задней грани пирамиды височной кости расширение – эндолимфатический мешок. Эндолимфатический мешок играет роль основного резорбтивного органа для перепончатого лабиринта, регулирующего циркуляцию и давление эндолимфы [2; 4; 24]. Вестибулярные рецепторные аппараты делятся на отолитовые и ампулярные. Они имеют сходное строение, но значительно отличаются в структурных деталях и механизмах функциональной активности. Отолитовые рецепторы занимают область статических пятен эллиптического и сферического мешочков. Отолитовые мембраны мешочков лежат в двух взаимно перпендикулярных плоскостях: мембрана эллиптического мешочка горизонтально, а сферического – сагиттально и фронтально. Таким образом, мембрана расположена во всех трех взаимно перпендикулярных плоскостях.  Рис.2. Взаиморасположение скоплений сенсорноэпителиальных клеток в ампуле горизонтального полукружного канала, эллиптическом и сферическом мешочках [17]. Рецепторный аппарат полукружных каналов называется ампулярным. В каждом полукружном канале на одном конце имеется расширение (ампула), в котором находится небольшой выступ (гребешок). На нем располагается рецепторный орган вестибулярного нерва. Нейроэпителий рецепторов представлен опорными и сенсорными элементами. Рецепторы мешочков преддверия и ампул полукружных каналов представлены двумя типами волосковых клеток – клетками первого типа, имеющими форму колбы или кувшина и являющимися в эволюционном отношении более поздними, и клетками второго типа – цилиндрическими, в эволюционном отношении более древними [2; 17]. На апикальной (верхней) поверхности волосковой клетки имеются реснички, обращенные в полость лабиринта. Каждая рецепторная клетка снабжена также одной более длинной подвижной ресничкой - "киноцилиум" (kinocilium). К нему прилежит пучок стереоцилий. По мере удаления от киноцилии стереоцилии становятся короче. При отсутствии стимулов в волосковых клетках и вестибулярном нерве наблюдается спонтанная активность. Когда стереоцилии изгибаются в сторону этой длинной подвижной реснички (kinocilium), наблюдается увеличение активности волосковой клетки; когда стереоцилии наклоняются от нее, наблюдается уменьшение активности. Важно то, что есть асимметрия в чувствительности волосковой клетки к движению ресничек: она более чувствительна к изгибу ресничек в сторону длинной реснички (kinocilium); в то время как наклон стереоцилий в противоположном направлении вызывает уменьшение активности [7;19; 20]. В ампуле полукружных каналов волоски чувствительных клеток окутаны полупрозрачным студенистым веществом и образуют кисточку, расположенную в просвете канала и прикрепляющейся к противоположной стенке ампулы. Она образует заслонку и прогибается то в одну, то в другую сторону при движении эндолимфы в полукружных каналах [21]. Во время поворота головы существует некоторое отставание в движении эндолимфы. Из-за этого возникает давление на купулу, которая слегка прогибается, стимулируя тем самым волосковые клетки. За примерно 2 миллисекунды противоположно направленные силы уравновешивают друг друга: сила инерции, вызванная ускорением головы, заставляет купулу прогибаться; упругие силы, возникающие в куполе вследствие вязкости эндолимфатической жидкости и ее трения о стенку, стремятся вернуть купулу прежнее положение. Движение головы (ускорение) прекращается, на купул перестает действовать сила инерции, и первоначальное положение купулы восстанавливается только за счет сил упругости, возникающих в купуле, при этом сила вязкости и трение действуют в противоположном направлении. Это изменение в обратную сторону происходит медленно, приблизительно за 20 секунд, поскольку сила упругости слабее, чем сила инерции, возникающая во время ускорения. Каждый канал оптимальным образом стимулируется во время движения вокруг оси, расположенной под углом 90 градусов к плоскости, в которой он лежит. Горизонтальный канал наклонен кверху под углом приблизительно 30 градусов от горизонтали, таким образом, он лежит по горизонтали, когда голова наклонена примерно на 30 градусов. При повороте головы направо производится оптимальная стимуляция волосковых клеток в правом канале и легкое снижение активности в левом канале. При повороте головы налево производится оптимальная стимуляция волосковых клеток в левом канале и легкое снижение активности в правом канале. Информация об этой асимметрии в активности волосковых клеток передается в мозг и переводится в движение глаз в направлении, противоположном направлению головы. Задние и передние каналы лежат в двух вертикальных диагональных плоскостях в голове. Как и в случае горизонтальных каналов, есть увеличение активности при движении в сторону и уменьшение активности при движении от канала.  Рис. 3. Строение ампулярного и макулярного рецепторов Отолитовый аппарат расположен в мешочках преддверия. Рецепторные образования представляют скопления нейроэпителиальных клеток в виде macula utriculi, macula sacculi. Нейроэпителий отолитового аппарата аналогичен представленному в ампулярном аппарате. Чувствительные волосковые клетки помещаются между опорными клетками и своим основанием связаны с нейрофибриллами вестибулярного нерва. От верхней части клеток отходят длинные волоски, которые, переплетаясь между собой, образуют петли. Над слоем сенсорного эпителия расположена статолитовая (отолитовая) мембрана, которая состоит из мукополисахаридного геля с включёнными в него волокнами и маленькими (0,05-0,3 мм в диаметре) кристаллами углекислого и фосфорнокислого кальция-статолитами (статокониями) [17; 19]. Во время ускорения головы желатинообразное вещество приходит в движение с запаздыванием относительно движения головы. Таким образом, желатинообразное вещество движется к волосковым клеткам, что приводит к отклонению ресничек волосковых клеток и возбуждению этих клеток и афферентных нервных волокон. Когда движение головы достигает постоянной скорости, исчезает запаздывание в движении желатинообразного вещества, реснички более не отклоняются, и отсутствует возбуждение волосковых клеток. При замедлении движения головы реснички отклоняются в противоположном направлении, и снова наблюдается возбуждение волосковых клеток, пока движение не прекратится [24; 27]. 1.2. Проводящие пути вестибулярного анализатора К чувствительным клеткам ампулярного и отолитового аппаратов подходят нервные волокна от биполярных нервных клеток вестибулярного узла, расположенного на дне внутреннего слухового прохода, который является вестибулярным нейроном первого порядка. Проксимальные отростки клеток ганглия преддверия формируют центральную часть вестибулярного нерва, который, выходя через медиальный конец внутреннего слухового прохода, направляется к вестибулярным ядрам продолговатого мозга, которые являются нейронами второго порядка. В вестибулярном ядерном комплексе, который проецируется на латеральный угол ромбовидной ямки, выделяют четыре вестибулярных ядра (медиальное, латеральное, верхнее, нижнее) Между вестибулярными ядрами с той и другой стороны существуют комиссуральные связи. Вестибулярные ядра имеют многочисленные связи в виде вторичных рефлекторных путей и образуют следующие тракты: *Tractus vestibulo – spinalis- от латерального и медиального ядер идут нисходящие пути к клеткам передних рогов всех отделов спинного мозга. Обеспечивают тонус мышц конечностей и туловища. * Tractus vestibulo – cerebellaris от верхнего и медиального ядер - афферентные волокна к мозжечку. Эфферентные волокна от ядер крыши мозжечка к латеральному и нижнему ядрам. Обеспечивают тормозящее или возбуждающее действие на вестибулярные центры. *Tractus vestibulo – longitudinalis от медиального, нижнего, верхнего ядер к ядрам глазодвигательных нервов. Образуют дугу вестибулярного нистагма. Обеспечивает рефлекторное, сочетанное отклонение глаз. *Tractus vestibulo - reticularis от медиального ядра через ретикулярную формацию к ядрам блуждающего нерва. *Tractus vestibulo – corticalis формирует пути, связанные с височными долями коры больших полушарий через волокна, доходящие до зрительного бугра. 1. 3 Взаимодействие между системой полукружных каналов и системой из сферического и эллиптического мешочков Медиальное и верхнее вестибулярные ядра управляют глазодвигательным ядром и движением глаз и привносят свой вклад в стабилизацию головы. Основные сигналы к ним поступают от полукружных каналов, а также от паравертебральных рецепторов растяжения, расположенных глубоко в шее. Кроме того, медиальное вестибулярное ядро получает сигналы от сферического и эллиптического мешочке по непрямому пути (через мозжечок). Латеральное и нижнее вестибулярные ядра участвуют в управлении позой тела и равновесием и посылают сигналы к мозжечку. Импульсы поступают от этих ядер частично по прямому пути, но в большинстве своем по непрямому пути через мозжечок. По непрямому пути сигналы передаются относительно медленно. Поэтому вестибулярные сигналы, поступающие в систему, отвечающую за равновесие, передаются намного медленнее, чем те, что поступают в глазодвигательную систему, зависящую от сигналов лабиринтов. |