Первые предпосылки для появления в России психотерапии как личностно и клиникоориентированной области медицины междисциплинарного характера начали складываться уже в конце XVIII начале XIX в
 Скачать 5.45 Mb.
|
|
ПРЕДИСЛОВИЕ Первые предпосылки для появления в России психотерапии как личностно- и клинико-ориентированной области медицины междисциплинарного характера начали складываться уже в конце XVIII — начале XIX в. и связаны с деятельностью просветителей Н.И. Новикова, А.Н. Радищева, А.И. Галича и др., а также плеяды выдающихся врачей, таких как С.Г. Зыбелин, М.Я. Мудров, И.Е. Дядьковский. Однако фундаментальные естественнонаучные открытия второй половины XIX в. дали мощный толчок к развитию физиологии. В медицине возник интерес к наследственным факторам патогенеза. Происхождение душевных болезней также стало рассматриваться в биологическом аспекте, что привело к преуменьшению роли психологических факторов в возникновении заболеваний. В 80-х годах XIX в. началось научное осмысление феномена гипноза и использование его как метода лечебного воздействия. Под влиянием учения о гипнозе получила развитие психотерапия в целом и в первую очередь рациональная психотерапия и психоанализ. В первые десятилетия нашего века интерес к психотерапевтическим направлениям и сформулированным в их рамках психологическим концепциям личности непрерывно нарастал. Начала складываться клинико-психологическая база для развития личностно-ориентированной психотерапии. К сожалению, революция и особенности послереволюционной политической истории России оказали неблагоприятное влияние на развитие психотерапии в отечественной медицине. Во многом это связано с тем, что в психотерапии в большей степени, чем в других областях медицины, болезнь человека рассматривается во взаимосвязи с его социальным окружением, а теории и практика психотерапии в значительной мере определяются общественным сознанием. Это сделало психотерапию в известной мере объектом политического контроля и идеологической цензуры. Идеологизация психотерапии, длительная изоляция ее от ведущих направлений этой науки в других странах, тенденция к биологизации медицины в целом явились причиной задержки развития психотерапии при формальном признании значимости ее роли в медицине и здравоохранении. Разрыв в уровне развития отечественной и западной психотерапии, а также психотерапии и других отраслей медицины, особенно в методологическом аспекте, стал сокращаться в середине 60-х — начале 70-х годов в связи с введением в учебных заведениях специализации по медицинской психологии и началом активного межинститутского научного сотрудничества с польскими, чешскими и немецкими психотерапевтами. В создании отечественной психотерапии в ее современном виде важную роль сыграли ученые Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева и исторически связанные с ними коллективы Санкт-Петербургского университета и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, а также Московский и Харьковский институты усовершенствования врачей, В последнее десятилетие интерес к психотерапии, особенно среди молодых врачей и психологов, резко возрос и началось, с одной стороны, ее широкое проникновение в различные отрасли медицины, с другой — совершенствование традиционных и разработка новых организационных моделей психотерапевтической службы. Однако параллельно шел процесс повышения “магического настроя” в массовом сознании, инициированный тем социальным и духовным кризисом, который переживает в настоящее время наше общество. Все это способствовало беспрецедентно широкому распространению так называемой альтернативной медицины. В теории и практике этого стихийного сотериологического движения примитивная архаика странным образом уживается с новейшими технологиями, научно обоснованные концепции — с откровенно спекулятивными измышлениями и спекуляциями, апробированные терапевтические методики — с весьма рискованными экспериментами над человеческой психикой и физиологией. К сожалению, эта тенденция нередко просматривается и в деятельности профессиональных врачей, в том числе психотерапевтов. Указанные выше особенности развития отечественной психотерапии настоятельно требовали подготовки труда, в котором были бы с максимальной полнотой и объективностью представлены все основные сведения о психотерапии и ее методах. В наибольшей степени этой цели отвечало бы издание психотерапевтической энциклопедии. Стремление соблюсти принцип полноты сведений привело к тому, что в книгу, наряду с изложением выдающихся и значительных концепций и методов, вошли материалы малоизвестные либо имеющие в настоящее время уже не столько научно-практическую, сколько историко-научную ценность. При написании статей авторы стремились, насколько это было возможно, избежать какой бы то ни было тенденциозности, поскольку целью создания энциклопедии было не критическое переосмысление истории отечественной психотерапии в свете происходящих в нашей стране изменений, а описание мировой психотерапии как целостной дисциплины. Тезаурус энциклопедии включает 424 статьи по всем важнейшим направлениям, течениям, методам, методическим подходам, техническим приемам, а также основным проблемам мировой и, в частности, российской психотерапии. В особые статьи выделены персоналии виднейших отечественных и зарубежных психотерапевтов. Статьи представлены в алфавитном порядке. В энциклопедии используются обычные для справочного издания сокращения и система перекрестных ссылок. Так, вместо полного названия статьи в ее тексте приводятся лишь первые буквы слов, составляющих это название. Выделение курсивом означает, что в энциклопедии имеется специальная статья для выделенного термина, названия методики, персоналии и пр. В тех случаях, когда релевантная информация по какому-либо частному аспекту содержания той или иной статьи может быть найдена в других статьях энциклопедии, названия последних указываются либо непосредственно в тексте статьи, либо после нее. Напр.: см. Открытые и закрытые психотерапевтические группы или см. также Бихевиоризм. Авторский коллектив включает 21 специалиста, среди них 9 докторов медицинских и психологических наук, заведующие кафедрами и клиническими отделениями Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, ведущие сотрудники указанных и некоторых других учреждений, известные в России и за рубежом психотерапевты. Ряд статей, вошедших в энциклопедию, подготовлен на основании научных материалов и публикаций, переданных главному редактору энциклопедии крупнейшими отечественными и зарубежными специалистами — в том числе проф. Пере (директор Психологического института при университете г. Фрайбурга, Швейцария), проф. В, Лаутербахом (директор Психологического института при университете г. Франкфурта-на-Майне, Германия), проф. Г. Кассиновом (директор департамента университета Хофстра, Нью-Йорк, США), проф. Н. Куртисом (президент Американской Психоаналитической Ассоциации), а также ведущими психотерапевтами ряда других стран С. Ледер (Польша), С. Кратохвил (Чехия) и др. Всем им авторы выражают благодарность. Авторы также с признательностью примут пожелания, предложения и критические замечания читателей, которые могут быть учтены при последующих изданиях энциклопедии. Б.Д. Карвасарский, главный редактор энциклопедии доктор медицинских наук, профессор, наслуженный деятель науки РФ, руководитель Федерального научно-методического центра по психотерапии и медицинской психологии и главный психотерапевт министерства здравоохранения РФ, президент Российской Психотерапевтической Ассоциации, руководитель отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева А АВЕРСИВНАЯ ТЕРАПИЯ. Аверсивные методики (от лат. aversio — отвращение) лежали в основе практического применения экспериментальных теорий научения. В настоящее время их можно разделить на методики, основанные на модели И.П. Павлова (классическое обусловливание) и на модели Скиннера (Skinner В. F.) (оперантное обусловливание). В методиках, основанных на классическом обусловливании, сочетаются привлекательные стимулы (например, алкоголь или обильная еда) с болезненным, неприятным, вызывающим отвращение стимулом (инъекцией апоморфина, приводящей к рвоте, электрическим разрядом, вызывающим сильную боль и др.). Методика подвергается критике, исходя из этических соображений. Однако большинством авторов признается возможность и необходимость применения ее по жизненным показаниям, например в тяжелых случаях навязчивого самоповреждения, надавливания на глаза и т. д. Условия успешного применения такие же, как и в методике наказания. Аверсивный стимул должен применяться сразу же вслед за реакцией, подлежащей у гашению. На первом этапе необходимо применять постоянную схему у гашения, постепенно переходя на нерегулярное использование аверсивного стимула. Лечение должно продолжаться и некоторое время спустя после исчезновения симптома. Адекватным показателем для прекращения лечения является возникновение адаптивного поведения. Использование этой методики предполагает наличие четких по внешним проявлениям и ограниченных во времени симптомов. Методики, в которых используется оперантная модель, основаны на принципе успешного решения задачи, избавляющего пациента от неприятных стимулов, например электрического разряда. Так, при лечении треморной формы писчего спазма пациент осваивает задачу попадания металлической палочкой в ряд отверстий все уменьшающегося диаметра. Наличие тремора ведет к попаданию в края отверстий и к замыканию электрической цепи; пациент при этом получает удар электрического тока. Точное попадание в эти отверстия избавляет его от электрического разряда. При спастической форме писчего спазма пациент пользуется специальной авторучкой, излишнее давление на которую приводит также к замыканию электрической цепи и, следовательно, к наказанию. В процессе тренировок пациент обучается расслаблять нужные группы мышц. При соответствующей технической изобретательности практически для каждого симптома можно создать методику, основанную на принципе решения задачи, т. е. предупреждения воздействия аверсивного стимула. В качестве примера можно привести больную, страдавшую истерическим параличом ног и потерей чувствительности в ногах. На ноги и два пальца ее руки помещались электроды: на пальцы руки — электроды, через которые больная могла получать болезненный электрический разряд, а на ноги — электроды, посредством которых осуществлялась слабая электростимуляция, улавливаемая при сохранной чувствительности и не носящая болезненного характера. Больной давалась инструкция: если от электродов на ногах у вас появятся какие-то ощущения, нажмите на выключатель, иначе через 5 секунд последует сильный, болезненный электрический разряд в пальцы руки. Больная должна была решать задачу по различению слабого стимула, непроизвольно снижая порог болевой чувствительности. Во время первой процедуры у больной не отмечалось никаких реакций избегания, и она получила несколько болезненных электрических ударов. Во время второй процедуры после первого электрического разряда появились выраженные вегетативные реакции и даже рвота. Во время третьей процедуры больная два раза подряд нажала на кнопку выключателя, вовремя предупреждая подачу болезненного электрического разряда, и отметила при этом, что у нее появилась чувствительность в ногах. Одновременно у нее возникли произвольные движения в ногах, и пациентка смогла самостоятельно пойти в палату. В последующем не отмечалось рецидива симптоматики, и через несколько дней она была выписана, А. т. используется при лечении алкоголизма, хронического никотинизма и других заболеваний. АВТОЛОГОКАТАРСИС АТАНАСОВА. Современные общедоступные методы записи звука и изображения стремительно внедряются в психотерапию. До сих пор не оценено их значение для ускорения отреагирования.Атанасов (Атанасов Ат., 1990) использовал магнитофон с целью создания раздражителей для “инсценировки”. Было установлено, что насколько раздражитель ближе к поведению больного, перенесшего психотравму, настолько живее аффективная реакция у него. Это особенно важно для естественных звуковых раздражителей со значением несловесных связующих моментов — восклицаний, вздохов, плача. Известно, как сильно воздействуют подобные выражения человеческого страдания и на здоровых и незаинтересованных лиц. Никакое подражание этим звуковым выражениям не может так непосредственно действовать на пациентов, как их собственные аффективные возгласы, собственное ускоренное и неравномерное дыхание, восклицания и крики. Поэтому во время репродукции осуществляется магнитофонная запись именно того, что больные воспроизводят, — их возгласы, вздохи, дыхание, выкрики, плач. При прослушивании этих записей пациенты всегда реагируют бурными эмоциональными разрядами, у них особенно живое отреагирование (Атанасов, 1970). Методика А. А. проста и легко осуществима. Во время репродукции больных, живо реагирующих разговором, плачем и др., делают магнитофонную запись. В паузах, когда нет шумных порывов, записывают дыхание (в это время микрофон подносится очень близко к губам больного). Вся запись должна занимать около 15 минут. Если больной не репродуцирует, а только аффективно рассказывает о своих психических травмах, записывают его высказывания. В любом случае больному сообщают о цели записи, заверив его в том, что запись никогда не будет предоставлена третьим лицам, и строго придерживаются этого. Во время сеанса пациент должен находиться в положении, удобном для репродукции, — лежа, расслабленным, с закрытыми глазами. Больные с большим вниманием относятся к технической записи самих себя. После нее они часто продолжают репродуцировать. Запись обычно прослушивается один раз в день или два раза подряд, после чего больному предоставляется отдых. Несмотря на то что отреагирование протекает исключительно бурно, отдельные сеансы обычно короткие и не продолжаются более 15—20 минут. А. А. как методика создает ряд удобств для врача. Он может сократить продолжительность как серии отреагирующих сеансов, так и отдельных процедур, поручить вспомогательному персоналу проведение некоторых сеансов и наблюдение за больными. При репродукции новых психотравм производят новую запись. А. А. — процедура, приводящая к сильному аффективному разряду и резко выраженным вегетативным отклонениям. Нередко пациенты относятся к А. А. с недоверием, раздражением, настороженно, но это касается, как правило, первых (1—3) сеансов. Далее аффективные разряды исчезают, и больной начинает выслушивать собственные реакции (плач, крики и др.) с явным спокойствием. Отреагирование и улучшение наступают сравнительно быстро, что отчасти искупает переживания больных. Есть основания считать, что лечебный механизм А. А. тот же, что и при репродукции, если она сопровождается адекватно подобранными раздражителями. Наблюдение за отдельными сеансами показывает значительное уменьшение реакций пациента, что отражает различную степень возбуждения нервных структур, связанных с определенной психотравмой. В А. А. устанавливается ряд закономерностей отреагирования. Собственный голос, вздохи, тяжелое дыхание и др. — сильный направляющий момент, дающий толчок отреагированию и обычно маскирующий проявления диссоциации, выраженные в латентной, органной и эмоциональной фазах. Нередко наблюдается период ухудшения самочувствия, сопровождающийся усилением жалоб как диффузных, так и локальных. В ходе А. А. выявляются красочные сновидения, отражающие содержание психотравмы. При А. А. часто наблюдаются изменения памяти. Больной начинает активно сообщать о психических травмах, о которых не вспоминал при сборе анамнеза, несмотря на то что последний составлялся достаточно тщательно. После первых 1—3 сеансов все без исключения больные, в лечении которых был использован этот метод, часто жалуются на назойливые воспоминания о мучительных переживаниях и их подробностях. Атанасовым исследовались некоторые физиологические реакции больных во время автологокатарсиса. Дыхание нередко бывает нерегулярным, но непосредст тической ситуации”. Сигнальное устройство, возбуждаемое любым болевым стимулом, угрожающим организму, или предвосхищением боли, является основой “поведения в критических ситуациях”. Мотивация к поведению в критических ситуациях превалирует над всеми остальными типами мотивации. В состоянии эмоционального расстройства это правило, однако, может не соблюдаться. На гедоническом уровне организации боль вызывает “реакцию сброса” в форме физиологических реакций, имеющих целью избавление от внешних враждебных стимулов. Примеры таких реакций — рвота, понос, плевание, чихание и кашель. Психической параллелью “принципа сброса” является механизм вытеснения. Страх и гнев обусловливаются предвосхищением боли. Они предостерегают о надвигающейся угрозе и вызывают защитные поведенческие реакции бегства (при страхе) и нападения (при гневе). На социальном уровне бегство может проявляться в подчиняемых и зависимых отношениях с авторитетными фигурами, нападение — в вызывающем поведении с ними. На уровне “эмоционального мышления” регуляция осуществляется путем формирования мыслительных шаблонов страха и гнева. Более дифференцированное восприятие различных эмоций способствует большей гибкости поведенческого рисунка. Тем не менее индивид по-прежнему остается в поле влияния механизмов борьбы и бегства в ответ на болевую стимуляцию. Базисные реакции в кризисных ситуациях на уровне “безэмоционального мышления” до какой-то степени контролируются интеллектом. Происходит более совершенное распознавание надвигающейся угрозы для организма с оценкой возможности совладания с ней. На наиболее высоком уровне “самоатрибуции” повышенная гордость сопровождает реакцию гнева или осознание собственной силы, в то время как за снижением самооценки следуют реакции страха или сознание собственной слабости. Совесть индивида формируется под воздействием родительских дисциплинарных поощрений и наказаний. Страх наказаний и обусловленные им ограничения автоматизируются и не утрачивают cboci силы во взрослой жизни. Послушание iморальные принципы, вытекающие из этого, также сохраняются в качестве адаптивных шаблонов поведения. Следование велениям совести является последствие к страха родительского наказания. Искушение может спровоцировать реакции гнева и возмущения, которые, преодолевая запреты, налагаемые совестью, могут побудить к непослушанию. Оно, в свою очередь, может вызвать страх заслуженного наказания, что может привести к желанию вернуться на прежние позиции. Гневный вызов, следовательно, может быть внутренне превращен в самобичевание, раскаяние и мольбу о прощении в надежде восстановить родительское благоволение. Этот искупительный стереотип поведения может оказаться фиксированным; тогда индивид постоянно ищет прощения, наказывая себя. Более опасны феномены самонаказания за воображаемую вину и предвосхищающего болевого наказания как пускового фактора удовлетворения запретных желаний. Иногда индивид оставляет упреки в собственный адрес; тогда гнев направляется на лицо, внушающее страх. Недостаточность контроля кризисных ситуаций может быть вызвана излишним страхом, гневом и болью. Результатом является избыточность реакции на существующую опасность и реакций, характерных для кризисных ситуаций в отсутствие реальной опасности. Внешние проявления эмоций становятся чрезмерными. Чтобы остановить их, организм может прибегнуть к вытеснению и другим автоматическим механизмам “сброса”. Все поведенческие нарушения являются следствием таких дефектов в приспособлении к кризисным ситуациям. Радо подчеркивает, что природа снабдила человека механизмом выживания, функционирующим по приспособительным стереотипам, которые с возрастом меняются как по силе, так и по форме. Схематично период юности характеризуется стереотипами зависимости; взрослый период — стереотипами ориентации на собственные возможности; период старения — стереотипами снижающейся адаптации. На ранних этапах механизм выживания диктует подчинение внутренних желаний родительским требованиям. В результате может выработаться тактика заискивания, обмана или шантажа и искупительные или агрессивные формы совладания с действительным или мнимым отверганием. Наблюдается бессознательное стремление к удовлетворению потребности в зависимости с отказом принять родительские ограничения. Цивилизация диктует укрощение реакций детской ярости; родители применяют дисциплинарные меры, чтобы сдержать реакции ребенка и контролировать их. Механизм совести формируется на базе этого обусловливания и помогает развитию ответственной независимости. Это облегчает контроль кризисных ситуаций; реалистическое мышление и поведение заменяют эмоциональное мышление и активность; ориентировка на собственные возможности замещает зависимость. Значение А. п, Р. для лечения вытекает из ее трактовки функций Я. Подчеркивается, что весь материал, полученный в процессе беседы, должен соотноситься с актуальными проблемами адаптации. В эмоциональной матрице “добродетельных эмоций” (любовь, сострадание), контролируемых разумом (“адаптивный инсайт”), психотерапия направлена на поддерживающие, воспитательные (репаративные) или реконструктивные цели в зависимости от уровня мотивации больного. Очевидны 4 категории мотивации, которые определяют приемы, больше всего подходящие для индивида. Эти формы мотивации соотносятся со стадиями развития личности. Первый уровень — “магическое стремление” к идеализируемому родителю — делает возможным использование такого суггестивного приема, как гипноз. Второй уровень, характерный для более высокой стадии развития, — “взывание к родителям” — также адресуется к ограниченным целям и делает возможным применение воспитательных мер и убеждений. Третий (“кооперативные усилия”) и четвертый (“реалистическая ориентация на собственные возможности”) уровни позволяют использовать приемы, направленные на реконструктивные цели. С помощью психотерапии возможен перевод больных с ограниченных форм мотивации к более зрелым. Если больной стремится к развитию, может быть использована реконструктивная психотерапия, направленная на внутренний конфликт, с целью привести больного к наивысшему уровню ориентации на собственные возможности. В фокусе внимания здесь прежде всего распознавание и разрешение ярости больного, выражаемой или подавляемой, а также чрезмерного страха наказания. Осознание того, что сегодняшнее поведение коренится в опыте и искаженных представлениях детского возраста, является существенным ингредиентом реконструктивной психотерапии, хотя целесообразность фокусирования исключительно на инсайте и подвергается сомнению. В ходе лечения психотерапевт должен постоянно быть начеку относительно регрессивных отступлений больных в сторону зависимости, помогая им вернуться к мотивации, ориентирующейся на собственные возможности. Потребность же больного в зависимости используется для форсирования эмоционального научения с помощью воспитательных приемов. Психотерапевт постоянно интерпретирует разницу между реалистическими и инфантильными аспектами поведения больного при психотерапии и вне ее. В отличие от классического психоанализа, рассматривающего перенос как проявление тенденции к компульсивному повторению прежних ситуаций, Радо считает его регрессивной реакцией больного (пронизанной отношениями с родителями) на актуальные неудачи приспособления вследствие дефицитарного поведения в кризисных ситуациях. Прослеживанию истоков неуспешных действий в кризисных ситуациях и “коррекции эмоциональной структуры” памяти способствуют правильные интерпретации. Работа с пере- носом происходит таким образом, чтобы помочь больному распознать, что беспомощность и гнев по отношению к психотерапевту в действительности направлены к персонажам прошлого. Больного поощряют к воспроизведению в памяти современных фрустрирующих сцен с замещением действительных участников соответствующими персонажами прошлого, к ориентации на собственные возможности и расширению реалистического приспособления. Сны рассматриваются в качестве компенсаторных реакций на неразрешенные конфликты предшествующего дня, как “предохранительный клапан латентных эмоциональных реакций больного”. Активность психотерапевта поощряется, в особенности в воспитательной роли. Критики А. п. Р. склоняются к тому, что в своей попытке по-новому интерпретировать формулировки Фрейма (Freud S.) представители этой концепции преуспели не столько в глубоком понимании психодинамики, сколько во введении в литературу новых метафизических положений. Сомнению подвергается активное обращение с переносом, поскольку ориентация на собственные возможности более эффективно достигается недирективной и неструктурирующей психотерапией. “Натаскивание” больного на поведение, соответствующее более зрелому уровню мотивации, представляется также скорее перевоспитательной, чем психоаналитической процедурой. Однако отмечается, что А. п. Р. ввела свежий взгляд на феномен приспособления. Она предложила также некоторые специальные приемы помощи больному в нормализации его коммуникативного поведения. В особенности интересными являются предложенные подходы к сексуальным проблемам, таким как гомосексуализм, и к стремлению к всемогуществу, силе и зависимости. А. п. Р. использовалась в работах по церебральной физиологии поведения. |