Методичка по ВПХ - Повреждения черепа ГМ и СМ. Ранения (повреждения) черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга
 Скачать 24 Kb.
|
РАНЕНИЯ (ПОВРЕЖДЕНИЯ) ЧЕРЕПА, ГОЛОВНОГО МОЗГА, ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГАПовреждения головыЧастота по опыту Великой Отечественной войны 5,2%. Из них огнестрельные 67,9%, закрытые повреждения 10,9%, открытые повреждения тупыми предметами 21,9%. При применении ядерного оружия возрастает процент закрытых повреждений. Классификация ран головы: - по виду ранящего оружия: огнестрельные (пулевые, осколочные, шариками, стреловидными элементами и т. д.), от удара тупыми предметами, рубленые, колотые, резаные; - по глубине повреждения: ранение мягких тканей (кожа, апоневроз, мышцы, надкостница), непроникающие (экстрадуральные - мягкие ткани и кости черепа), проникающие (интрадуральные - с повреждением мозговых оболочек и мозга); - по характеру раны: касательные, слепые, сквозные, рикошетирующие; сегментарные, радиальные, диаметральные, парасагитальные; - по виду перелома костей черепа: неполный (выбоина, отслойка наружной кортикальной пластинки), линейный перелом (трещина), вдавленный (чаще крупнооскольчатый при непроникающих ранениях) раздробленный (чаще мелкооскольчатый при непроникающих ранениях), оскольчатый перелом (обширное крупнооскольчатое повреждение со смещением осколков снаружи от полости черепа, чаще при сквозных и слепых проникающих ранениях), дырчатые переломы (в том числе - отвесные переломы при наружных рикошетирующих ранениях). Абсолютный признак проникающего ранения - истечение из раны ликвора и мозгового детрита. К прогностически неблагоприятным относятся столовые симптомы: глубокая мозговая кома, гипертермия, стволовые судороги, патологическое дыхание, отсутствие зрачковых, корнеальных и сухожильных рефлексов, расстройства глотания. Периоды течения огнестрельных ранений черепа и мозга: 1. Начальный (до 3 суток): кровотечение, детрит и ликвор из раны, отек, набухание, ранняя протрузия мозга, сдавление отломками, гематомами. 2. Инфекционный (от З суток до 4 недель): поздняя (злокачественная) протрузия мозга, нагноение раневого канала, ранние абсцессы, менингиты, менингоэнцефалиты. 3. Период ликвидации ранних осложнений (спустя 3-4 недели после ранения): отграничение очагов инфекции, инкапсуляция инородных тел, поздние абсцессы. 4. Период поздних осложнений (до 2-3 лет): обострение вяло текущих воспалительных процессов - абсцессы мозга, реже - энцефалиты, менингиты. 5. Период отдаленных последствий (длится десятки лет) - формирование рубца, травматическая эпилепсия, водянка мозга, кисты, порэнцефалия. Медицинская сортировка и этапное лечениеПервая медицинская помощь: - защитная асептическая повязка; - предупреждение аспирации крови, рвотных масс, западения языка (укладывание на бок, живот, фиксация языка), - бережный вынос. Первая врачебная помощь: - остановка наружного кровотечения, - восстановление проходимости дыхательных путей, - дыхательные и сердечные стимуляторы, - антибиотики, столбнячный анатоксин, ПСС, - заполнение первичной медицинской карточки с регистрацией исходной общемозговой и очаговой симптоматики, - эвакуация в положении лежа. Квалифицированная медицинская помощь: - сортировка на 3 группы: 1. агонирующие (в госпитальную палату для симптоматического лечения); 2. нуждающиеся в хирургической помощи по жизненным показаниям (наружное кровотечение, нарастающая компрессия мозга); 3. транспортабельные. Специализированная медицинская помощь: - осмотр хирурга, невропатолога, окулиста, ЛОР, стоматолога, рентгенологическое исследование, - хирургическая обработка всех открытых повреждений в любые сроки после ранения и независимо от состояния раны. Противопоказания: абсолютные - крайне тяжелое состояние, несовместимые с жизнью ранения, сопровождающиеся резким угнетением стволовых функций; относительные - тяжелые сопутствующие повреждения (ранения груди, живота и т. д.). Обработку ран мягких тканей выполняют общие хирурги в перевязочной. Хирургическую обработку ран с повреждением костей черепа, проникающих ранений, с наружным кровотечением, с нарастающей компрессией головного мозга выполняет нейрохирург в операционной. Сроки хирургической обработки: ранняя (1-3 сутки), отсроченная (4-6 суток), поздняя (спустя 6-7 суток). Хирургическая обработка проникающих ранений черепа и мозга: - иссечение краев раны мягких тканей, - резекция краев костного дефекта и формирование трепанационного окна, - иссечение краев поврежденной твердой мозговой оболочки (вскрывать поврежденную твердую мозговую оболочку следует по строгим показаниям: ее напряжение, синюшность, отсутствие пульсации, клиника сдавления мозга), - удаление инородных тел только под контролем зрения (пинцетом, зажимом), отмывание раны мозга антисептиками (фурацилин, риванол) или бессудорожными антибиотиками, - гемостаз (3% перекись водорода), - резекция зоны первичного некроза путем аспирации мозгового детрита (при ранней обработке), - дренирование раневого канала (перчаточный или активный дренаж), - зашивание раны мягких покровов головы (после ранней обработки). При поздней обработке и в сомнительных случаях рана не зашивается, накладывается повязка по Микуличу-Гойхману. Вторичная хирургическая обработка: Первичные показания - неудаление инородного тела, продолжающееся кровотечение; вторичные показания - инфекционные осложнения, требующие оперативного вмешательства. Бессудорожные антибиотики: канамицин, полимиксин-М, левомицитин-сукцинат, мономицин, морфоциклин и др. Пеницилин и стрептомицин токсичны, вызывают судороги. Закрытые повреждения черепа и мозга - покровы головы целы или рана имеет поверхностный характер, не проникает под апоневроз. Виды: сотрясение, ушиб (3 степени тяжести), сдавление. Признаки ушиба мозга: - стойкая выраженная очаговая и общемозговая симптоматика, - переломы свода или основания черепа, - кровь в ликворе. Признаки перелома основания черепа: - ликворрея и кровотечение из ушей, носа, - повреждение корешков и черепно-мозговых нервов: лицевого - при переломе пирамиды височной кости, глазодвигательных - при переломе в области верхней глазничной щели, зрительного - в области зрительного отверстия, - симптом “очков”, подкожное кровоизлияние в области сосцевидного отростка, - пневмоцефалия, - гнойный травматический менингит. Причины сдавления головного мозга: эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая гематома, контузионные очаги, вдавленный перелом. Признаки сдавления мозга: - нарастание общемозговой и очаговой симптоматики, - триада Кушинга: “светлый промежуток”, анизокория, брадикардия, - ликворная гипертензия (300 мм водного столба и более), - застойные явления на глазном дне, - смешение срединных структур мозга по данным ЭХО ЭС, - “бессосудистая зона” в прямой проекции на каротидной ангиограмме. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКАИ СПИННОГО МОЗГАЧастота по опыту Великой Отечественной войны 0,5-2%. Классификация: - пулевые, осколочные, - сквозные, слепые, касательные, - проникающие, непроникающие, - паравертебральные, - по уровню (шейный, грудной, поясничный). Повреждения спинного мозга возможны не только при проникающих, но и при непроникающих и паравертебральных ранениях. Виды повреждений спинного мозга: - анатомические повреждения: разрыв, размозжение, полное, неполное, - сдавление: инородным телом, костным отломком, гематомой, - ушиб, - кровоизлияние в вещество мозга (гематомиелия), - сотрясение. Периоды течения повреждений спинного мозга: 1. Начальный (острый) - до 3 суток. Картина спинального шока. 2. Ранний - до 3 недель. Спинальный шок проходит, нормализуются функции неповрежденной части мозга. Инфекционные осложнения. 3. Промежуточный - до 3 месяцев. Окончательно выявляется размер повреждения мозга. Ликвидация или прогрессирование инфекции. Трофопаралитические осложнения. 4. Поздний период - до нескольких лет. Восстановление и компенсация некоторых функций. Признаки сдавления спинного мозга: - стойкая или нарастающая спинальная симптоматика, - видимая на глаз или рентгенологически определяемая деформация позвоночника, сопровождающаяся сужением позвоночного канала, - ликворный “блок” при ликвородинамических пробах (Квекенштедта, Стуккея и т. д.), - “стоп” рентгеноконтрастного вещества (воздух, майодил и т. д.) на уровне повреждения. Этапное лечение при повреждениях спинного мозга Доврачебная помощь: - первичная повязка, - бережный вынос (только лежа), лучше на жестких носилках. Первая врачебная помощь: - противошоковые мероприятия, - транспортная иммобилизация (щит, жесткие носилки, шины), - выведение мочи (катетеризация, надлобковая пункция), - антибиотики, столбнячный анатоксин, ПСС, - заполнение первичной медицинской карточки с указанием исходного неврологического статуса, - эвакуация в положении лежа щадящими видами транспорта (лучше вертолетом) по назначению. Квалифицированная помощь: - мероприятия по жизненным показаниям: остановка наружного кровотечения, комплексная терапия шока, - в остальном то же, что и на МПП. Специализированная помощь: - комплексная терапия шока, - обследование (в том числе - рентгенологическое, с применением рентгеноконтрастных методик), - первичная хирургическая обработка раны, - декомпрессивные и стабилизирующие операции, - профилактика и лечение осложнений (пролежней, мочевой инфекции, контрактур), Повреждения периферических нервовОткрытые, закрытые, полные, частичные. Систематика повреждений: плечевое сплетение, лучевой, срединный, локтевой, седалищный, бедренный, большеберцовый, малоберцовый. Помощь на этапах эвакуации: Доврачебная и первая врачебная помощь: - асептическая повязка, - иммобилизация конечности. Квалифицированная помощь: - сшивание нерва лишь при первичной обработке раны. Само по себе повреждение нерва не является показанием для операции в ОМедБ. Специализированная помощь: - сшивание нерва даже при поздней обработке раны, - иммобилизация не менее 3 недель, восстановительное лечение (в том числе - физиотерапевтическое). ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИЧастота по опыту Великой Отечественной войны от 0,5 до 1,5%. Классификация: - открытые, закрытые повреждения, - раны пулевые, осколочные, колотые, рубленые, резаные, - слепые, сквозные, касательные. Симптоматика: - кровотечение, гематома при повреждении сосудов, - нарушение сердечной деятельности и дыхания при повреждении нервов, - асфиксия, кровохарканье, афония, подкожная эмфизема при ранении трахеи и гортани, - нарушение глотания, выхождение слюны из раны при ранении глотки и пищевода. Инфекционные осложнения чаще возникают при ранениях полых органов шеи (абсцессы и флегмоны шеи, медиастинит, сепсис, аспирационпая пневмония). Поздние осложнения: - стриктуры пищевода, гортани, трахеи, - свищи пищевода, - стойкие нарушения фонации. Этапное лечение: Доврачебная помощь: - временная остановка кровотечения (давящая повязка), - быстрая эвакуация (нельзя пить и есть). Первая врачебная помощь: - временная остановка кровотечения, - устранение асфиксии (трахеостомия), - антибиотики, столбнячный анатоксин, ПСС, - эвакуация по назначению. Квалифицированная помощь: - окончательная остановка кровотечения, - трахеостомия по показаниям, - при обработке раны обнаружить рану глотки или пищевода и рыхло тампонировать, - зондовое питание. Специализированная помощь: - лечение осложнений (пульсирующие гематомы, осложнения инфекционные). |