Травматология.. Травматология. Клиническая задача
 Скачать 79 Kb.
|
|
Клиническая задача Больной 26 лет, поступил по поводу открытого перелома правого бедра. Произведена первичная хирургическая обработка раны, устойчивый внутрикостный остеосинтез спаренным штифтом ЦИТО. Кокситная гипсовая повязка с окном в области раны Обычное течение послеоперационного периода: плохой сон, умеренные боли в ране, температура тела 37,6. АД- 120/80 мм рт.ст. Пульс 80 ударов в I мин На четвертые сутки состояние больного ухудшилось. Жалуется на интенсивные распирающие боли в ране, бессонницу. Эйфоричен. бледен. Черты лица заострились Тоны сердца глухие. Пульс слабого наполнения, 1 18 ударов в минуту. АД 100/70 мм рт. ст. Температура - 38,8. Бедро резко отечное, кожные покровы 6ледно-желтого цвета Вокруг раны темные (бронзовые) пятна. Распущены швы, рана сухая. Мышцы набухшие, выпячиваются наружу При надавливании из раны выходят пузырьки газа Срочно рассечена гипсовая повязка Определяется крепитация газа до в/з бедра Анализ крови Нв - 9,5 г/л L 21000, С'-50, П-23, М-2, L - 25. СОЭ - 51 мм/час. Анализ мочи - уд. вес 1010, белок 0,99%, цилиндры зернистые, эритроциты 2-5 в п/зрения, I. - 30-50 в п/зрения. 1. Диагиоз? 2 Тактика и лечение? Клиническая задача Женщина 43 лет, шла по улице и упала на вытянутую руку, почувствовала резкую боль в левом плечевом суставе, прохожие помогли встать и вызвали скорую помощь. Наложена шина Крамера от кончиков пальцев до здорового надплечья и доставлена в дежурный стационар. При осмотре: положение больной сидя, здоровой рукой поддерживает больную Левая рука несколько отведена от туловища, под акромиальным отростком западнее, при попытке произвести движения возникает пружинящий эффект. Относительная длина левой верхней конечности на 2 см больше. Пульсация на лучевой артерии хорошая. ЧСС - 88 в 1 минуту, АД - 140/65 мм рт. ст. Дополнительно стало известно, что перенесла инфаркт миокарда 2 месяца назад, находится под наблюдением кардиолога. Выполнена К - грамма левого плечевого сустава, где выявлено несоответствие между головкой кости и суставной поверхностью лопатки, при этом головка плеча располагается ниже "Саvitas glenoidalis scapulae". Анализ крови Нв 15,8 г/л, L - 6,8 х 109 С - 69, П - 1, М - 9, L - 21, СОЭ - 8 мм/час. Анализ мочи (цвет светло-желтый, уд. вес 1017 L - 07 в п/зрения). Из биохимических анализов крови -сахар 9,2 ммоль/л. ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 86 в 1 минуту. Рубцовые изменения в переднебоковой стенке Полная блокада правой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка. 1. Ваш диагноз? 2. Достаточна ли иммобилизация на догоспитальном этапе? 3. Метод лечения? Клиническая задача. Пострадавший на носилках доставлен попутным транспортом. Обращает внимание бледность кожных покровов Известно, что был придавлен в области таза большим грузом. Общее состояние тяжелое, стонет, жалуется на боли в области таза, невозможность поднять конечности. П-140 в мин. АД-90/60 мм рт. ст. Дыхание прослушивается везикулярное, язык сухой, живот незначительно напряжен, болезненный в нижних отделах. Свободной жидкости брюшной полости не определяется. Печеночная тупость сохранена. Ссадины и подкожные кровоизлияния в области крыльев подвздошных костей и промежности. Выражена болезненность при пальпации таза (положительный симптом прилипших пяток, Ларрея, Вернейля ). Не мочился (попытка к мочеиспусканию усиливается боль, в области наружно мочеиспускательного канала кровь). 1. Ваш диагноз? 2. Ваши мероприятия начиная с приемного покоя? 3. Тактика? 4. Лечение? Клиническая задача. Больной 27 лет обратился к хирургу поликлиники с жалобами на ноющие боли в области правого бедра, усиливающиеся ночью. Болен в течение 1,5 мес. Травму отрицает. Объективно общее состояние удовлетворительное. Цвет кожных покровов обычный. Пульс 72 в 1 мин., АД 140/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, живот обычный формы, печень по краю реберной дуги: безболезненная. Анализ крови: лейкоциты-9,4 тыс., НВ 10 г/л, СОЭ-47 мм в час. Температура тела 36,7. R-грамма грудной клетки без патологии. 1. Ваш диагноз? 2. Дополнительное обследование, какое? 3 Предполагаемое лечение? Клиническая задача. Мужчина, 23 лет направлен на прием к травматологу областной больницы. Жалуется на боль в левой голени при опоре на конечность и наличие подвижности в средней трети. Из анамнеза выяснено, что год назад в автоаварии получил перелом костей голени. В районную больницу доставлен попутным транспортом без иммобилизации. В районной больнице наложено скелетное вытяжение, на контрольной рентгенограмме через три недели отмечается смещение отломков по ширине на полдиаметра Скелетное вытяжение снято и наложена гипсовая циркулярная повязка. Еще через три месяца снята гипсовая повязка -сращение не наступило. Общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Анализ крови: НВ - 12,3 ч/л, Л - 7200, СОЭ - 9 мм/час. Анализ мочи: уд. вес 1019 Л - 0 - 1 в поле зрения. На Р-грамме в прямой и боковой проекции левой голени в с/з определяется линия перелома б/берцовой кости, костномозговой канал не дифференцируется. Прослеживается не выраженная периостальная мозоль 1. Ваш диагноз? 2. Назовите причину несращения? 3. Выберите метод лечения? 4. Прогноз для здоровья? Клиническая задача. Больной 23 года, фрезеровщик, травму получил в автокатастрофе. Жалуется на боли в левом тазобедренном суставе. Лежит на спине. Отмечается выраженность лордоза в поясничном отделе, Левая нога слегка согнута, приведена и ротирована кнутри. уменьшение относительной длины конечности слева на 6 см, анатомическая длинна одинаковая с обеих сторон Большой вертел расположен выше линии Розер-Нелатона. Пальпаторно ощущается западение под пупартовой связкой слева и выпячивание над областью вертлужной впадины сзади. Движения в левом тазобедренного суставе резко ограниченные, болезненные. Положительный симптом "пружинящего" сопротивления. Р-грамма левого тазобедренного сустава - отмечается несоответствие головки бедренной кости. и вертлужной впадины;. При этом головка смещена вверх и кзади относительно впадины. Анализ крови НВ – 13,1 г/л Л. - 7200, СОЭ - 7 мм/час. Анализ мочи - уд. вес 1018, Эритроциты - 100 - 150 в поле зрения, Л - 17- 18. 1. Ваш диагноз? 2. Тактика лечение? Клиническая задача Больной С., 22 лет, доставлен в приемный покой в состоянии алкогольного опьянения с повязкой на предплечье, обильно промокшей кровью. Из анамнеза пострадавшего известно, что выпрыгнул в окно и ударился рукой о стекло. Общее состояние удовлетворительное, АД-120/80 мм рт. ст. Пульс 90 ударов в мин. На вопросы не отвечает из-за выраженного алкогольного опьянения, Местно: предплечье в н/3 деформировано. Рана на ладонной поверхности в н/3 предплечья. Пульс на лучевой артерии не определяется. При пальпации из раны выделились сгустки крови. Определяется крепитация костных фрагментов. Анализ крови НВ - 13,2 г/л', СОЭ - 4 мм/час. Анализ мочи - уд. вес 1017, Л - 0,1 в поле зрения. 1. Что необходимо сделать в обследовании больного для точного диагноза? 2. Ваш диагноз? 3. Как будите лечить больного? ЗАДАЧА Женщина 24 лет. шла по улице, поскользнулась и упала, ударившись о бордюр правым плечом. Почувствовала резкую боль, невозможность пользоваться конечностью. Прохожие помогли встать, усадили на лавочку и вызвали скорую помощь, которая прибыла через 20 минут. Пострадавшей введено в/м 2 мл - 50% раствора анальгина. Конечность фиксирована косыночной повязкой и доставлена в приемный покой 1-й городской больницы, При осмотре: состояние удовлетворительное. АД-130/70 мм рт.ст. Пульс 82 удара в минуту удовлетворительного наполнения. Положение сидя, правая верхняя конечность в косыночной повязке. Правое плечо отечно – длина окружности плеча на 2 см больше, чем слева, относительная длина конечности и абсолютная длина плеча короче на 3 см. Движения активные и пассивные невозможны. При пальпации боль в средней трети плеча, хруст. 1. Ваш диагноз? 2. Правильно ли проведена транспортная иммобилизация? 3. Действие врача приемного покоя после осмотра больного? Клиническая задача Лейтенант 'К 25 лет, бортмеханик. Ранен при взрыве шариковой авиабомбы. Получил пять слепых ран: 4 в правое бедро и 1 в правую подвздошную область. После ранения сам прошел около 100 метров, но дальше из-за болей в ноге и животе идти не смог. Доставлен в ОМО через пять часов после ранения в тяжелом состоянии. Жалобы на боли в животе и тошноту. Была рвота. Пульс среднего наполнения 110 в 1 мин. АД-105/6О мм рт.ст. Язык сухой. На животе и на правом бедре повязки. Повязки кровью не промокли. Движения в раненой ноге ограничены из-за болезненности. Костных повреждений не определяется. Живот резко напряжен и болезнен при пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен по всему животу. Печеночная тупость сохранена. Со слов раненого, все раны небольших размеров. 1. Какой диагноз Вы поставите раненому в сортировочном отделении ОМО? 2. В какое подразделение ОМО и в какую очередь Вы направите раненого из сортировочного отделения? (внутрипунктовая сортировка). 3. Позволяет ли состояние раненого сразу его оперировать или нужно провести предоперационную подготовку? 4. Каким лапаротомным разрезом Вы будете оперировать раненого? 5. Какие органы брюшной полости следует ревизовать, учитывая характер и локализацию ранения? Клиническая задача Рядовой "А" 29 лет, из роты связи. Подорвался на противопехотной мине, которая взорвалась под левой ногой пострадавшего, оторвав ему всю переднюю часть стопы до уровня голеностопного сустава. Доставлен на МПП через 40 минут после травмы в тяжелом состоянии Бледен, безучастен к окружающему, односложно отвечает на вопросы и на боли не жалуется Пульс 112 в 1 мин., ниже среднего наполнения. АД-85/40 мм рт.ст. На культе стопы повязка промокла кровью, но свежего кровотечения нет. В нижней трети голени наложен кровоостанавливающий жгут. 1. В чем должна заключаться первая помощь пострадавшему в полном ее объеме? 2. Какая степень шока имеется у пострадавшего? 3. Каков должен быть полный объем противошоковых мероприятий в м/п? 4. Каков минимальный объем этой помощи в МПП при вынужденном ее сокращении? 5. Куда и в какую очередь следует эвакуировать пострадавшего? 6. Какая операция будет выполнена? ЗАДАЧА Рядовой "Е" 26 лет, из роты охраны аэродрома. Доставлен в ОМО через 22 часа после ранения. На медкарточке, заполненной в м/п, стоит диагноз: "Слепое осколочное ранение живота. Шок, перитонит». При поступлении в ОМО состояние раненого очень тяжелое. Раненый в сознании, но вяло реагирует на окружающее и жалоб почти не предъявляет. Бледен. Заостренные черты Лица. Язык сухой. Пульс нитевидный, около 150 в 1 мин., АД-50/0 мм рт.ст. на животе повязка-, значительно промокшая подсохшей с поверхности кровью. Живот вздут, напряжен. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен по всему животу. 1. Следует ли направить раненого в операционную для срочной операции или в реанимационное отделение? 2. Требуется ли подготовка к операции? Какая? 3. При каком уровне артериального давления Вы начнете операцию? 4. В каком случае Вы будете оперировать раненого при наличии у него давления 50/0 мм. рт. ст. 5. Как поступить с раненым, если Ваши реанимационные мероприятия не приведут к улучшению его состояния? ЗАДАЧА Рядовой "И" 21 года, из автороты. Ранен осколком авиабомбы в левую поясничную область. Ранение слепое. В ОМО доставлен через 4 часа после травмы в тяжелом состоянии Лежит на здоровом боку с поджатой к животу левой ногой. Бледен, на окружающее реагирует вяло. Пульс 124 в 1 мин., слабого наполнения. АД-90/40 мм рт.ст. Повязка обильно промокла кровью, сбилась, обнажив рану размерами 2 на 4 см, выполненную сгустком крови и расположенную на 2 см ниже 12-го ребра. Левая поясничная область сглажена. Симптом Пастсрнацкого резко положительный. Живот при пальпации мягкий и безболезненный, за исключением левого эпигастрия и мезогастрия, где при пальпации возникают боли, отдающие в поясницу. В м/п ОБАТО раненый был катетеризован. Получено было 650 мл резко кровянистой мочи со сгустками крови. I. Какой диагноз Вы поставите раненому в сортировочном отделении ОМО'; 2. Следует ли раненого срочно оперировать или сначала направить в шоковое отделение? 3. Следует ли операцию начать с лапаротомии пли с ревизии почки из поясничного разреза? Почему? 4. В случае обнаружения ранения почки следует ли произвести Нефрэктомию или произвести сохраняющую операцию? Отчего будет зависеть Ваше решение? 5. Каким способом в условиях ОМО Вы будете решать вопрос о наличии у раненого второй почки? ЗАДАЧА Больной, 52 лет, упал со строительных лесов. При поступлении состояние тяжелое. Адинамичен. Кожные покровы бледные. АД-70/40 мм рт.ст. Пульс нитевидный, 120 ударов 1 мин. живот почти не участвует в акте движения, умеренно напряжен, болезнен в нижних отделах. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника резко ослабленная - единичные волны. Пальпация и осевая нагрузка на таз болезненные. На рентгенограмме костей таза определяется переломом типа "бабочки" и перелом крыла левой подвздошной кости с нарушением непрерывности тазового кольца. Других грубых повреждений не выявлено, Тотчас же при поступлении начаты противошоковые мероприятия. Внутривенное струйное (в 2 вены) вливание полиглюкина, а затем крови с добавлением необходимых медикаментозных средств. Одновременно произведена двухсторонняя внутритазовая блокада. Через 30 минут после начала интенсивной терапии состояние больного улучшилось. Пульс 92 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, АД 110/70 мм рт.ст. Струйное вливание заменено капельным. Через 10 минут АД упало до 80/50 мм рт.ст. Пульс 106 ударов в минуту, слабого наполнения. 1. Предварительный диагноз? 2. Что необходимо для уточнения диагноза? 3.Тактика? ЗАДАЧА Мужчина 58 лет, сбит автомобилем, на этой же автомашине доставлен в городскую больницу. При осмотре в приемном покос - жалуется на боль в правом бедре голени, невозможность пользоваться конечностью. АД-90/60 мм рт.ст. Пульс ! 10 ударов в мин. удовлетворительного наполнения. Правая нижняя конечность ротирована кнаружи. Отмечается деформация в области бедра и голени. Относительная длина конечности короче на ? см. Врач приемного покоя распорядился доставить больного в рентгенкабинет и сделать снимки бедра и голени, дано указание операционной медсестре готовить все необходимое для наложения скелетного вытяжения. I. Правильно ли проведен догоспитальный этап? 2. Какой диагноз Вы поставите? 3. Достаточно ли полно представлен локальный статус? 4. Какими должны быть действия врача приемного покоя? ЗАДАЧА Мужчина 32 лет, по пути на работу был сбит автомобилем ГАЗ-24. Через 40 минут машиной скорой помощи доставлен в приемный покой 1-й городской больницы с жалобами на боль в левом бедре, невозможность пользоваться конечностью. При осмотре состояние больного среднем тяжести, в сознании, охотно вступает в контакт. АД-120/80 мм рт.ст. Пульс 80 ударов в минуту удовлетворительного наполнения. Левая нижняя конечность фиксирована шиной Крамера. ? кнаружи. В с/3 бедра деформация. Имеется укорочение относительной длины конечности на 3 см, увеличение длины окружности с/3 бедра на 3 см, патологическая подвижность. Активные движения невозможны из-за болей. 1. Ваш диагноз? 2. Какая допущена ошибка со стороны работников скорой помощи? 3. Какими будут первые действия врача приемного покоя? ЗАДАЧА Больной В. 40 лет, доставлен в приемный покой с жалобами на боли в бедре. Из анамнеза выяснено. что был сбит автобусом, упал и встать не мог. Об-но: состояния средней тяжести. Пульс 90 ударов в минуту. АД-100/50 мм рт.ст. Правая нижняя конечность иммобилизована двумя фанерными шинами до в/3 бедра. Иммобилизацию осуществлял врач ССП. Пульсация на тыле стопы хорошая. На рентгенограмме видно нарушение целостности костной структуры, а н/3 бедра дистальный фрагмент смещен на полный диаметр и имеется смещение по длине на 3 см. 1. Достаточна ли была иммобилизация? 2. Что еще нужно было сделать на догоспитальном этапе? 3. Ваш диагноз? 4. Лечение? ЗАДАЧА Больная, 62 лет, доставлена в отделение реанимации в коматозном состоянии. симптоматика: кожные покровы гиперемированы, слизистые бледно-розовые. Дыхание шумное, типа Чейн-Стокса. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД до 42 в мин., АД - 230/130 мм рт.ст., пульс твердый, 104 уд/мин, гипертермия до 39. Зрачки Д меньше S, реакция на свет живая. Роговичный рефлекс снижен. Сухожильные рефлексы конечностей справа повышены, слева снижены. В лобной области рана 0,5x3 см. 1. Какие из патологических симптомов требуют неотложной коррекции? 2. Какая ошибка допущена на догоспитальном этапе? 3. Каков предполагаемый диагноз? 4. Между какими видами коматозного состояния будет проводиться дифференциальная диагностика? 5. Какие методы лабораторного и специального контроля необходимы для уточнения диагноза? 6. Консультация какого специалиста необходима в данном случае? 7. Тактика лечения данной больной после установления диагноза? ЗАДАЧА Женщина 73 лет, дома, шла по комнате, нагнулась и упала, ударившись областью правого тазобедренного сустава о край дивана. При этом почувствовала боль в правом тазобедренном суставе, самостоятельно встать не смогла. Родственники подняли и уложили в постель. после чего вызвана бригада скорой помощи, которая прибыла через 30 минут. При осмотре состояние удовлетворительное, АД-150/80 мм рт.ст., П-84 в мин., удовлетворительного наполнения. Правая нижняя конечность ротирована кнаружи, отмечается укорочение относительной длины конечности 2 см., симптом "прилипшей пятки" положительный. Пальпаторно боль в области правого тазобедренного сустава. Принято решение - больную доставить в дежурный стационар. I. Ваш диагноз? 2. Каковы действия врача перед транспортировкой? 3. Метод обезболивания в условиях стационара'? 4. Какие исследования проведете? 5. Лечение? |