Главная страница
Навигация по странице:

Лечебный факультет. Лечебный факультет Задача 1
Скачать 0.55 Mb.
Название Лечебный факультет Задача 1
Анкор Лечебный факультет.doc
Дата 22.04.2017
Размер 0.55 Mb.
Формат файла doc
Имя файла Лечебный факультет.doc
Тип Задача
#1375
страница 5 из 13
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Методы диагностики.

  1. Пальцевое ректальное бимануальное исследование: болезненность стенки справа и спереди, нависание передних отделов стенки прямой кишки при наличии выпота. Метод позволяет провести дифференциальную диагностику (кисты, опухоли, перекрут кисты яичника, воспалительные заболевания придатков, альгоменоррея и др.) и выявить наличие осложнений (особенно у детей младшего возраста).

  2. Осмотр во сне (ценный метод диагностики у детей младшего возраста): как правило, отмечается положение ребенка на правом боку с приведенными к животу ногами; при пальпации живота определяются симптом «отталкивания», симптомы Филатова, Краснобаева. Ребенок неосознанно (во сне) стремится избежать осмотра.

  3. Лабораторное обследование: ОАК, ОАМ (дифференциальная диагностика с инфекцией МВП; при тесной близости с мочеточником или мочевым пузырем возможна эритроцитурия, лейкоцитурия).

  4. Рентгенография органов брюшной полости (используется редко): проводится с целью дифференциальной диагностики(например, с мочекаменной болезнью).

  5. УЗИ: позволяет выявить патологически измененный отросток при различной его локализации, а также косвенные признаки воспаления вокруг.

  6. Лапароскопия: самый информативный и достоверный метод диагностики аппендицита.

Лечение.

  1. Предоперационная подготовка: голод, постановка зонда и промывание желудка, премедикация; по показаниям – инфузионная терапия.

  2. Оперативное лечение:

-открытая аппендэктомия (лигатурный и погружной способы);

- лапароскопическая аппендэктомия (лигатурный способ).

  1. Послеоперационное лечение:

    • режим: постельный в первые сутки, со вторых – поэтапное расширение двигательного режима;

    • диета: первые 2 суток – «0» хирургический стол, с 3 суток – «2» стол;

    • антибактериальная терапия (монотерапия препаратом широкого спектра действия);

    • обезболивание (ненаркотические анальгетики);

    • дезинтоксикационная (инфузионная) терапия (по показаниям);

    • местная терапия (перевязки, физиолечение);

    • симптоматическая терапия.

Осложнения:

    • перитонит

    • оментит

    • аппендикулярный инфильтрат

    • периаппендикулярный абсцесс

    • кишечная непроходимость


АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ПЕРИТОНИТ – частое и наиболее тяжелое осложнение острого аппендицита у детей. Причиной перитонита, как правило, является позднее обращение за медицинской помощью. Кроме этого, следует отметить трудности диагностики острого аппендицита у детей раннего возраста и при значительной длительности заболевания. У 5% детей с острым аппендицитом развивается перитонит (Баиров Г.А., Рошаль Л.М., 1991). У детей раннего возраста в 5 раз чаще, чем в боле старшем возрасте. Летальность составляет 2-4%.

Этиология. Кишечная палочка - 70-80%. Стафилококк и смешанная флора - до 12% (смешанная флора представлена ассоциацией аэробно-анаэробной инфекции).

Классификация. (Щитинин В.Е., кафедра детской хирургии РМАПО, г. Москва; Смоленск, 2001).


Перитонит






Местный

Разлитой


До 3 анатомические области

Свыше 3 анатомических областей



Фаза реактивная – до 24 час

Фаза прогрессирования – 24-72

Фаза терминальная – свыше 72 часов

Отграниченный

Неотграниченный

Абсцесс I

Абсцесс II

Абсцесс III


Неотграниченный

Отграниченный


- Абсцесс I – срок заболевания небольшой; гнойник представлен скоплением гноя вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, капсула его представлена рыхлыми фибринозным наложениями;

- Абсцесс II – срок заболевания более длительный, капсула гнойника выражена, эластична, после санации стенки абсцесса смыкаются;

- Абсцесс III – стенки гнойника плотные, ригидные, после санации не смыкаются;

- Разлитой перитонит может также иметь разлитой или отграниченный характер, однако данная характеристика больше относится к стадиям процесса.
Клиническая характеристика стадий перитонита.

Клинические признаки

Реактивная


стадия
Стадия

прогрессирования
Терминальная

стадия

Длительность

заболевания
До 24 час
24-72 часа
Свыше 72 часов

Состояние

больного
Среднетяжелое
Среднетяжелое,

тяжелое
Тяжелое,

крайне тяжелое


Интоксикация
Умеренная, повышение температуры тела чаще не выше 38,0-38,50С
Выражена, фебрильная температура тела
Тяжелый токсикоз, стойкая фебрильная лихорадка, трудно поддается снижению


Болевой

синдром
Боли постоянные, ноющего характера, больше в правой подвздошной области
Боли постоянные разлитые, ноющего характера
Боли постоянные разлитые, ноющего характера


Поведение
Двигательная активность снижена
Активность резко снижена, ребенок испуган, избегает любого физического контакта (усиление боли)
Ребенок адинамичен, сознание спутанное, безучастен, взгляд страдальческий



Осмотр
Легкая бледность, на щеках румянец, повышенная жажда (сухость во рту), признаков нарушения микроциркуляции нет или минимальны
Бледность кожного покрова, красная кайма губ яркая, слизистые сухие, конечности прохладные
Резкая бледность, черты лица заострены, глаза запавшие (лицо Гиппократа), конечности, кожный покров холодные, мраморные


ЧСС
Незначительная

тахикардия
Умеренная тахикардия, пульс напряжен
Выраженная тахикардия, аритмия, пульс слабого наполнения


Живот
Слегка вздут, при пальпации и перкуссии болезненный по всей поверхности, больше в правой подвздошной области; напряжение мышц выражено справа и непостоянно в остальных отделах, перистальтические шумы выслушиваются
Умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, постоянное напряжение мышц брюшной стенки во всех отделах, разлитая болезненность при пальпации и перкуссии, перистальтические шумы единичные
Резко вздут, в дыхании не участвует (дыхание поверхностное, тахипноэ), “доскообразный живот”, резко болезненный при поверхностной пальпации во всех отделах, перистальтические шумы отсутствуют

Диурез
Сохранен,

достаточный
Снижен
Олигурия, анурия


Обзорная рентгенография живота
Изменения отсутствуют или локальное вздутие петель кишечника в правой половине живота
Гиперпневматизация кишечника, наличие умеренного количества свободной жидкости (затенение нижних отделов живота)
Признаки динамической кишечной непроходимости, большое количество жидкости в животе, возможен свободный газ

УЗИ живота
Умеренное количество жидкости между петлями кишечника, в малом тазу
Значительное количество жидкости между петлями кишечника, правом боковом канале, малом тазу; отек стенок кишечника; появление признаков пареза кишечника; реактивные изменения со стороны паренхиматозных органов.
Значительное количество жидкости во всех отделах живота; петли кишечника растянуты, заполнены жидким содержимым, перистальтика отсутствует; выражены реактивные изменения со стороны паренхиматозных органов.

Нарушение гомеостаза
Минимальные
Выражены
Выражены

значительно

Форма

аппендицита
Флегмонозный,

гангренозный
Гангренозный,

гангренозно-перфоративный
Гангренозно-перфоративный


Изменения в брюшной

полости
Гиперемия брюшины
Гиперемия брюшины, отечность стенки кишечника, брыжейки, фибринозные наложения
Выражены отечность, инфильтрация, грубые наложения фибрина, межпетлевые гнойники

Характер

выпота
Мутный жидкий (серозно-гнойный)
Обильный жидкий гнойный
Обильный гнойный, густой, с резким запахом

Функция

кишечника
Сохранена, рвота нечастая рефлекторная
Умеренно выраженный парез, рвота желчью
Значительный парез, застойная рвота
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13
написать администратору сайта