ГЭРБ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Скачать 1.45 Mb. Название Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Анкор ГЭРБ.doc Дата 26.12.2017 Размер 1.45 Mb. Формат файла Имя файла ГЭРБ.doc Тип Документы #14120

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное попаданием желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод вне зависимости от того, развивается ли при этом воспаление его слизистой или нет. Актуальность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обусловлена: Широкой распространенностью заболевания (60-70% взрослого населения промышленно развитых стран) Прогрессирующим рецидивирующим течением (у 90% больных в течение года) – болезнь 21 века !!! Наличием тяжелых внепищеводных проявлений (бронхолегочных, кардиологических, стоматологических, оториноларингологических) Тяжестью и фатальностью осложнений (пищевод Баррета, язвы, кровотечения и стриктуры пищевода) Факторы агрессии: Соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, НПВС, H. pylori Факторы защиты Слизь, бикарбонаты, клеточная регенерация, кровоснабжение, простагландины Клиренс пищевода (вторичная перистальтика пищевода) Диагностика ГЭРБ (эмпирическая - установление связи симптомов с ГЭР) Тест Бернштейна (возникновение изжоги и загрудинной боли при введении в пищевод кислоты) ИПП-тест (исчезновение изжоги и боли за грудиной на фоне приёма стандартной дозы ИПП *)* - ИПП (Ингибитор Протонной Помпы – омепразол) 40 мг 1 раз в сутки утром 3-6 дней Методы диагностики ГЭРБ Клинический Эзофагогастрофиброскопия с биопсией и хромоскопией Внутрипищеводное суточное рН-мониторирование Внутриполостная импедансометрия Гистологическое исследование (пищевод Баррета) Клинические проявления Пищеводные Внепищеводные Осложнения Изжога – основной симптом ГЭРБ «Изжога – наиболее частый симптом рефлюксной болезни, который наблюдается как минимум у 75% больных» Внепищеводные симптомы (I): Орофарингеальная симптоматика воспаление носоглотки и подъязычной миндалины эрозии эмали зубов кариес периодонтит фарингит Отоларингологическая симптоматика ларингит ларингеальный круп язвы, гранулёмы и полипы голосовых связок стенозирование гортани средний отит оталгии ринит У 50% больных c ларингофарингеальными симптомами такие симптомы ассоциированы с ГЭРБ (Васильев Ю.В., 2003) Бронхолёгочная симптоматика пароксизмальные ночные апноэ бронхиальная астма хронический бронхит с развитием бронхоэктазов аспирационные пневмонии абсцессы легкого идиопатический легочный фиброз Кардиальная симптоматика рефлекторная стенокардия рефлекторные аритмии рефлекторная гипертензия ГЭ рефлюкс является причиной ангинозных болей в грудной клетке у 25-50% больных. (Richter J.B., 1999) (ГЭ рефлюкс может увеличивать ЧСС и АД, превышая ишемический порог и вызывая боль за грудиной с изменениями на ЭКГ) Другие проявления халитоз (неприятный запах изо рта) икота боль в спине, имитирующая заболевания позвоночника Рефлюксные симптомы Классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 1млрд. жителей земли страдают ГЭРБ Изжогу периодически испытывает около 30 % населения На долю НЭРБ приходится более 60% всех случаев ГЭРБ Эндоскопическая классификация ГЭРБ (Лос-Анжелес,1997) ГЭРБ эндоскопически позитивная Степень Эндоскопическая картина A Дефект слизистой (один или более) размером меньше 5 мм В Дефекты слизистой размером больше 5 мм, не выходящие за пределы 2-х складок слизистой оболочки пищевода (СОП) С Дефекты слизистой, выходящие за пределы двух складок СОП, но захватывающие < 75% окружности D Дефекты слизистой, захватывающие 75% и более окружности СОП Осложнения: Местные (язва, стриктура, пищевод Баррета), ларингит, бронхиальная астма, аспирационные пневмонии Степень А рефлюкс-эзофагита Один (или несколько) дефектов слизистой оболочки размером не более 5 мм, и не распространяющиеся за пределы 2-х складок слизистой оболочки пищевода Степень В рефлюкс-эзофагита Один (или несколько) дефектов слизистой оболочки размером более 5 мм, но не распространяющиеся за пределы 2-х складок слизистой оболочки пищевода Степень С рефлюкс-эзофагита Один (или несколько) дефектов слизистой оболочки распространяющиеся за пределы 2-х складок слизистой оболочки пищевода, но не охватываюшие 75% окружности пищевода Степень D рефлюкс-эзофагита Один (или несколько) дефектов слизистой оболочки охватываюшие более 75% окружности пищевода Степени тяжести ГЭРБ   Рефлюкс-эзофагит степени А   Рефлюкс-эзофагит степени В   Рефлюкс-эзофагит степени С   Рефлюкс-эзофагит степени D   24-часовое рН-мониторирование обязательно: - у пациентов с атипичными симптомами ГЭРБ - у пациентов с типичными симптомами, которые не отвечают на адекватную антисекреторную терапию может быть применено у пациентов с сомнительным диагнозом может быть пропущено у пациентов с документированными проявлениями и типичными симптомами ГЭРБ Патологический желудочно-пищеводный рефлюкс: более 50 раз в день или рН в пищеводе ниже 4.0 в течение 1 часа и более общего времени 24-х часового рН-мониторирования Дополнительные методы диагностики ГЭРБ Рентгенологическое исследование пищевода и желудка; Пищеводная манометрия; Билиметрия (определение желчи в пищеводе); Сцинтиграфия пищевода; Флюоресцентная эндоскопия; Эндосонография. Эзофагоманометрия является золотым стандартом для исследования моторной функции пищевода; является обязательным методом для обследования перед антирефлюксной операцией. Рентгенография позволяет оценить: - характер пищеводной моторики (5 глотков с барием) - макроскопические повреждения пищевода - ГПОД - наличие стриктур - анатомическое особенности эзофагогастрального сфинктера (короткий пищевод) - выраженность эзофагита Билиметрия Метод основан на динамической амбулаторной спектрофотометрии концентрации билирубина в просвете пищевода. Исследование проводится у пациентов, не отвечающих на медикаментозную терапию и у пациентов с пищеводом Баррета. Функциональная пищеводная проба (5 мл 0,1% HCl) для исследования вторичной перистальтики пищевода методом импедансографии Лечение ГЭРБ Общие рекомендации по диете и поведенческому режиму: 1. Режим питания частое дробное питание, избегать обильного приема пищи и не есть на ночь (последний прием пищи за 3 часа до сна); не разговаривать во время еды; после приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться в течение 1-1,5 часа; ограничить потребление продуктов, снижающих давление НПС и оказывающих раздражающее действие (животные жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые, томаты, газированные напитки); использовать жевательную резинку после каждого приема пищи для улучшения очищения пищевода слюной. 2. Не носить тесную одежду и тугой пояс 3. Отказаться от курения 4. Контроль за массой тела и состояниями, повышающими внутрибрюшное давление 5. Ограничить прием лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные, транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, теофиллин, простагландины, пролонгированные нитраты) 6. Спать с приподнятым головным концом кровати (не менее чем на 15 см) Фармакологические препараты Современная стратегия лечения эрозивной ГЭРБ Ингибиторы протонной помпы: Омепразол (Хелол, ЛОСЕК, ОМЕЗ) Лансопразол (Ланзап) Рабепразол (Париет) Эзомепразол (Нексиум) Тенатопразол Продолжительность терапии эрозивной ГЭРБ – 8-12 недель Исчезновение симптомов после начальной дозы, постоянная поддерживающая терапия 26 недель + курсовая терапия обострений 2- 4 недели. При возврате симптомов – терапия «по требованию». Препараты, рекомендованные для лечения ГЭРБ: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, квамател) ИПП (омепразол, омез) Антациды (Альмагель, фосфалюгель) Применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов для лечения ГЭРБ Более быстрое наступление антисекреторного эффекта, по сравнению с ИПП. Начинают снижать желудочную кислотность в течение 1-2 часов после применения и отличаются длительным действием (до 12 часов). Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов существенно более эффективны при приёме на ночь.