Искусство
Языки
Языкознание
Вычислительная техника
Информатика
Финансы
Экономика
Биология
Сельское хозяйство
Психология
Ветеринария
Медицина
Юриспруденция
Право
Физика
История
Экология
Промышленность
Энергетика
Этика
Связь
Автоматика
Математика
Электротехника
Философия
Религия
Логика
Химия
Социология
Политология
Геология
Кардиология нарушение сердечного ритма
 Скачать 142 Kb.
|
|
КАРДИОЛОГИЯ
Этиология.
Основные механизмы патогенеза. (нарушении образования,и проведения импульса) Усиление автоматизма эктопических очагов(начинает работать с СА узлом на ровне) Повторный ход возбуждения (ре-ентри),дважды! классификация. (наруш.ритма) Нарушение образования импульса Синусовые-тахикардии,брадикадии,аритмия,миграция источника Наруш.проводимости Блокады(Синоатриальная,внутрипредсердная,а-в 1,2,3 степень,блокады ветвей ножек пучка Гиса) Комбинированные(слабость синусового узла) Клиника. Сердцебиение,утомляемость,головокружение,обмороки,одышка,иногда боли. Диагностика. ЭКГ, монитор по Холтеру,чрезпищеводная электрофизическое исследование,электофизиологическое исследование((инвазивно) Лечебная тактика.
Классификация антиаритмических препаратов.
1А- новокаинамид,хинидин 1Б- лидокаин 1С- пропафенон
Прогноз. Проверить холтером: устранение эпизодов ЖТ Подавление парной ЭС не менее чем на 90%,и общее снижение на 50% 2.Экстрасистолия- преждевременное возбуждение отделов сердца от патологических импульса,либо ре-ентри. Этиология: Экстрасистолия органического характера возникает при поражениях миокарда: ИБС, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, перикардитах, миокардитах, кардиомиопатиях, хронической недостаточности кровообращения, легочном сердце, пороках сердца, Тиреотоксикозе! Классификация. Наджелудочковые(Син-предс Р+, предс Р-,А-В Р нет), Желудочковые(деформированный QRS,широкий,нет Р,компенсаторная пауза) :0-отсутствие,1-ЭС менее 30 в час, 2-ЭС более 30 в час,3-полиморфные,4А-парные,4б- 3 и более(групповые),5- ранние, R садится на Т Единичные,парные,групповые Алгоритмичные ЭС:би(НЭС,НЭС),три(ННЭС,ННЭС),квадро(НННЭС,НННЭС) Мономорфные(похожи,из одного очага),полиморфные(не похожи,разные очаги) Клинические Наджелудочковые ЭС у 60% здоровых,не влияют на прогноз,не требуют лечения) Желудочковые ЭС(часто встречается при органич.поражениях. Клинически:перебои,головокружение,обмороки,) Особенности врачебной тактики, показания к назначению антиаритмиков. Показания к применению 1А,1С: Восстановление синусового ритма при наджелудочковых пароксизмальных тахиаритмиях Восстановление синусового ритма при желудочковых нарушениях ритма Показания к применению 1Б: Восстановление ритма при пароксизмальных желудочковых аритмиях, желудочковой экстрасистолии высоких градаций Профилактика желудочковых аритмий Показания к применению 2,3,4(наджелудочковых) Урежение ЧСС, Профилактика желудочковых и наджелудочковых аритмий, Восстановление ритма при пароксизмальных желудочковых аритмиях Прогноз. Проверить холтером: устранение эпизодов ЖТ,по наличию органических поражений Подавление парной ЭС не менее чем на 90%,и общее снижение на 50% Профилактика: отказ от курения, употребления алкоголя и крепкого кофе, умеренная физическая активность 3.Мерцание(суправентрикулярная тахиаритмия,характеризующаяся некоординированной активацией предсердий,приводящее к снижению их сократ.способности.) и трепетание предсердий( более организованная активность) Этиология. пороках сердца(митральный стеноз), кардиосклерозе, ревмокардите, тиреотоксикозе,опухоль Патогенез.множественные волны ре-ентри в предсердии—сокращение отдельных участков Классификация. Впервые выявленная(раньше могла быть бессимптомно) Пароксизмальная(проходит без вмешательств до 7 суток) Постоянная(всегда, персистирующая,сама не проходит,длится более недели,нужна кардиоверсия. Наиболее опасна,т.к тромб отрывается!!!!!!!!!!) По частоте: брадисистолич.форма(менее 60) Нормосист(60-90) Тахисистолич(более 90) Клиника бессимптомно. Сердцебиение,перебои,боли,одышка,головокружение,утомляемость. особенности гемодинамики, утяжеление СН,снижение серд.выброса,развитие кадиомиопатий т.к асинхронно,нерегулярное сокращение желудочков,высокая ЧСС Тромбообразование,тромбоэмболия. Выявление при чреспищеводн. ЭХОКС Диагностика. ЭКГ:нерегулярный, несинусовый,волны волны фибрилляции,ЭХОКС,функц.щит.железы,нагруз.пробы,холтер,чрезпищеводное,электрофиз. Лечение пароксизмальной формы мерцательной аритмии(в зависимости от того сколько длится) До 48часов А)снижаем ЧСЖ до 100-110 в мин: верапамил 5-10мг в-в стр,В-адр.бл метопролол,дигоксин 0,5-0,75 мг в-в Б)кардиоверсия медикаментозно(1а- новокаинамид, 1с- пропафенол,3класс- амиодарон 150мг) Электрическая(анестезия,угнетение сознания): неэф.мед,ОКС,симптом.гипотезии, ОСН(отек легких),синдр.предвозб.желуд. В) Предупреждение повт.пароксизмов(3 клас,1с) Более 48 часов А)снижаем ЧСЖ до 100-110 в мин: верапамил 5-10мг в-в стр,В-адр.бл метопролол,дигоксин 0,5-0,75 мг в-в Б)антитромбическая терапия(в теч.3 недел до и 4 недель после кардиоверсии) -непрямые антикоагулянты(варфарин,МНО 2,0-3,0) -аспирин В)кардиоверсия(мед или электр) Профилактика: убрать кофе,крепкий чай,алкоголь. Антиаритмики:амиодарон 200-400 мг.сут,контроль чсс,проф.тромбоэмб.осложнений 4.Постоянная форма мерцания предсердий. Суправентрикулярная тахиаритмия,характеризующаяся некоординированной активацией предсердий,более 2 недель Этиология. Ревматические пороки сердца (до 48% всех случаев МП) ИБС (около 43%) Тиреотоксическое Кардиомиопатии (3%) Патогенез нарушений гемодинамики. множественные волны ре-ентри в предсердии—сокращение отдельных участков-нерегулярно,неэффективно—уменьшает наполнение желудочков,застой крови в предсердиях---снижение серд.выброса. Клиника. бессимптомно. Сердцебиение,перебои,боли,одышка,головокружение,утомляемость. Лечение. контроль чсс дигоксин(если тахиаритмия сохраняется то) показан и при СН В-адреноблокаторы(метопролол,бисопролол,рег ос) Заменить препараты на: Антагонисты Са(недигидропирид.ряда: верапамил,дилтиазем,осторожно с СН) Гепарин 20 000под контролем АЧТВ 28-35 с Хир.:радиочастотная абляция центров эктопич.активности. Операция коридор(насечки),имплантация постоянного ЭКС Показания если аритмия является основным фактором острой СН(отек легких), гипотензии или ухудшения симптоматики у больных с ИБС( ОКС), восстановление синусового ритма следует проводить немедленно. Синдром предвозбуждения желудочков При длит.существующей возможно,при неэф.мед-электрич. противопоказания к кардиоверсии при МА Абсолютные: неорганизованный внутрипредсердный тромб Повторные эмболии в анамнезе Невозможность сохранение синусового ритма(раньше восстан) Онко,псих.заболевания, тиреотоксикоз,алкоголизм Постоянная МА Относит.: Пороки сердца Прогноз. Смертнов 2 раза,инсульты! 5.Фибрилляция желудочков. это аритмичные, некоординированные и неэффективные сокращения отдельных групп мышечных волокон желудочков с частотой 240-280 в 1 мин. сокращения желудочков при этом неэффективны и сердечный выброс практически отсутствует. насосная функция сердца прекращается., является основной причиной внезапной сердечной смерти. Клинические и ЭКГ-проявления. теряют сознание, что часто сопровождается судорогами, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Развивается диффузный цианоз, отсутствуют пульсация на крупных артериях - сонных и бедренных - и дыхание. Синусоидальная или зигзагообразная кривая, отсутствие QRS и зубец Т Неотложные мероприятия сердечно-легочной реанимации(если больной не реагирует на внешние раздражители, и его дыхание нарушено. ) Руки крест на крест, вдох 1 секунда, 30:2,на твердой поверхности,погружаясь 3-5 см,локти выпрямлены. дефибрилляция, 150-200 Дж. Нанести второй и последующие разряды с энергией 150-360 Дж Разряд СЛР(2 мин) проверка ритма, если показано то еще разряд Мелковолновая фибрилляция(асистолия,фибрилл??) компрессию!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Ввести 1 мг адреналина внутривенно, если после второго разряда фибрилляция желудочков желудочковая тахикардия сохраняется. Повторять введение адреналина каждые 3-5 минут ,если сохраняется. Оценка после 3 разрядов сохраняется, ввести 300 мг амиодарона в виде болюсной инъекции. Если сохраняется,то последующая доза в 150 мг может быть введена в случае рецидива фибр. за ней следует инфузия 900 мг в течение 24 ч. ……………..либо лидокаин 1мг/кг.,но без амиодарона! 6.Пароксизмальная тахикардия- приступы учащения серд.ритма,внезапно начинающиеся и заканчив. из-за эктопической активности и ре-ентри.На фоне инфаркта,АГ,кардиомиопатий,и без них(идиопатическая) Классификация. Наджелуд:син-предс,предс,АВ(подряд 3 и более надж.экстр), желуд(более 5экстрасист) Неустойчивая(длится менее 30с) и устойчивая, мономорфная(комплексы одинаковые) полиморфные. Клинические и ЭКГ-проявления. Приступ от неск сек,до нескольких суток, с высоким ЧСС,снижением АД,головокружением,потеря сознания. ЧСС140-220,праильный ритм, несинусовый предсердн (Рснижен,деформирован,двухфазный,отрицательный),желудочк(деформация и расширение QRS более 0.12) Лечение, показания к электроимпульсной терапии. Оценка гемодинамики, снижено САД ниже 90мм.рт.ст---кард.астма,отек легких---наруш.гемодинамики—дефибриляция, немедленное проведение ЭИТ Тактика купирования ПТ(а-в)
синуса,надавл.на глазн яблоки
Б)верапамил 5-10 мг за 1-2мин 3) ПТ сохраняется а)ААП 1 класса:новокаинамид 20-30мг.мин в-в в теч.30-50мин при желуд.лидокаин 100-2оомг Пропафенон 1-2 мг-кг 1мг в мин Амиодарон 150мг(6мг в мин) Б)ЧПЭКС(электростим.прав.предс) В)при гемодинам.нарушениях показана ЭИТ прогноз. Без забол.сердца-благоприятный, недавний инфаркт -75%,инфаркт со снижением выброса ЛЖ-менее 40% неблагоприятный прогноз (2года 30%) 7) Нарушение функции проводимости сердца. Этиология. (кардиальные,лекарственные,токсические,электролитные) Классификация. Синоатриальная блокада(брадикардия, выпадение отдельных комлексов, паузы в 2 раза) Внутрипредс.(увелич.зубца Р более 0,11,расщепление) А-В 1 степень(РQ более 0,2), 2степень(с периодами Векебаха РQ удлинен,и выпадение QRS, с последовательностью и без) 3степень. Между предсердиями и желудочками разобщение,могут накладываться,отставать Блокады ножек пучка Гиса(ПР.ножка-V1-V3,QRS деформ.уширен,М,полная если более 0,1мм) Левая(V4-V6) Синдром преждевременного возбуждения желудочков(РQ удлинен, в QRS дополн.волна Д-деформация) Клиника, изменения гемодинамики. Факторами: коронаросклероз и гипертоническая болезнь, инфаркт,реже хронические и острые инфекции и интоксикации. Клиническая картина определяется заболеванием, приводит к признакам гипоксии органов и клинически может проявляться : головокружением, потерей сознания, сердечной недостаточностью, Лечение. Лечат основное заболевание, устраняют факторы, приведшие к блокаде. QRS Показания к временной и постоянной кардиостимуляции. Показания к временной кардиостимуляции: •АВ-блокада второй степени Мобитц И. •АВ-блокада второй степени Мобитц I с нестабильностью гемодинамики. •АВ-блокада третьей степени. •Впервые развившаяся блокада левой ножки пучка Гиса. •Впервые развившиеся блокада правой ножки пучка Гиса и блокада левой передней или левой задней ветви левой ножки пучка Гиса. •Асистолия. При нижнем ИМ необходимость в кардиостимуляции возникает редко, за исключением случаев нестабильной гемодинамики. Показания к постоянной кардиостимуляции: •Прогрессирующая АВ-блокада (обычно в течение >7-10 дней), локализованная на уровне или АВ-узла, или пучка Гиса и волокон Пуркинье. •Преходящее углубление АВ-блокады в сочетании с блокадой ножки пучка Гиса. •Пароксизмальная АВ-блокада. 8)Симптоматические артериальные гипертензии при почечной и эндокринной патологии. Эндокринные Феохромоцитома-катехоламинпродуц.опухоль надпочечников. Клиника АГ(гол.боль,потливость,сердцебиение,тахикардия,наруш.зрения,боль в животе). УЗи опухоль более 2см,тест с клонидом(снижает секр.катехоламинов в норме. делают в покое ночью,высокое!!!) Хирург, альфа-адренобл(доксазозин,празозин) Первичный гиперальдостеронизм с.Конна-аденома продуц.альдостерон ,гиперплазии. АГ,ГИПОКАЛИЕМИЯ,мыш.слабость,полиурия,гол.боль,миалгии,судороги.(хирургическое, Спиронолактон 100-400мг.сут +альфа.адр.бл) Гипотиреоз (высокое диаст.давл,уменьшение ЧСС)и гипертиреоз(увел.ЧСС, АГ с низким АД) Определение ф-й щитовидной железы. Все группы,кроме В адр.бл) Нефрогенная, Ренопаренхиматозная АГ. Причины двусторонние(гломерулонефрит,диабетическая нефропатия,поликистоз) и односторонние(пиелонефрит,опухоль,травма,киста,туберкулез) Патогенез: гиперволемия,гипернатриемия из-за уменьшения функц.нефронов и активации РАС,увеличение общего периф.сопротивления при нормальном серд.выбросе.(диуретики и иАПФ) Вазоренальная вызвана ишемией ,впоследствии окклюзии почечных артерий.(атеросклероз,дисплазия,тромбоз) Ассиметрия почек на УЗ,почечная артериографи(стеноз),почечная сцинтиграфия(уменьшение поступления препарата в пораж.почку),повышение активности ренина при приеме каптоприла-признак вазоренальной АГ.( ангиопластика) Лечение диета: соль менее 6г,огран.углеводов и жиров,увеличить К,ходьба,бег 9)Нейроциркуляторная дистония. Полиэтиологичное функциональное заболевание, которое характеризуется расстройствами деятельности преимущественно сердечнососуд. Системы, с рассогласованием нейроэндокринной регуляции вегетативных функций. Патогенез. • нарушение корково-гипоталамических и гипоталамо-висцеральных взаимоотношений; трофические, обменные и регуляторные нарушения функций внутренних органов, обусловленные их чрезмерной стимуляцией или изменением нейроэндокринной регуляции. Классификация. НЦД можно разделить: 1. По этиологическому принципу: • психогенная (невротическая); психический стресс, ятрогении, депрессии; • инфекционно-токсическая; интоксикации, алкоголь, курение; • дисгормональная;( периоды гормональной перестройки, беременность, аборты, дизовариальные • рефлекторная; • связанная с физическим перенапряжением; переутомление, травмы, термические факторы, • смешанная; • эссенциальная (наследственно-конституциональная). 2. По синдромному принципу(клиника) • кардиалгическая(боль не ишемич.характера,без иррадиации,колит,точкой,возраст) • вазомоторная(обмороки,головокружение) • астеноневротическая • нарушение терморегуляции(37,5),потеют ладони • половая дисф-я • респираторных расстройств и ЖК 3. По тяжести течения: • легкая; • средняя; • тяжелая. Осложнения. Диагностические критерии. Анамнестические: • возникновение симптомов болезни и рецидивирование их в связи с психотравмой, переутомлением или инфекцией; • усугубление симптомов болезни в период гормональной перестройки (пубертатный период, пре- и климактерический период у женщин или развитие импотенции у мужчин); • длительность существования сердечно-сосудистых нарушений и отсутствие четкой органной патологии сердца, благоприятный прогноз; • «ухода в болезнь»,развитием ипохондрического синдрома; • положительный лечебный эффект психотерапии, психотропных средств, β-адреноблокаторов. Клинические – наличие у больного помимо боли в сердце или сердцебиения как минимум еще двух из шести нижеперечисленных основных симптомов: • кардиалгия; • сердцебиение; • вегетативно-сосудистый синдром, включая кризы; • респираторные расстройства; • астения или плохая переносимость физических нагрузок; • невротические расстройства. Дифференциальный диагноз ИБС,тиреотоксикоз, Ревматическая лихорадка. Лечение. устранить воздействие психоэмоциональных и психосоциальных стрессовых ситуаций лечению хронических очагов носоглоточной инфекции исключить чрезмерные физические нагрузки,трудоустройство лечение препаратами, содержащими половые гормоны., лечить все болезни, успокаивающие(валерьяна),общеукрепляющее. 10)Гипертрофическая кардиомиопатия- первичное(по наследству) поражение сердца,характер.улолщением стенок лев.желудочка(более 15мм),разв.СН Симметричная(лев.желуд,утолщен со всех сторон), НЕсимметричн(межжелуд,верхушка)-обструкция выносящего тракта ЛЖ-мышечный субортальный стеноз. Патогенез нарушений внутрисердечной гемодинамики.
Классификация клинических вариантов.
Осложнения. аритмии, диастолическая сердечная недостаточность, тромбоэмболии при фибрилляции предсердий, инфаркт миокарда, инсульт, внезапная смерть Диагностика и дифференциальный диагноз. Шум более на верхушке,может иррадиировать в подмыш.обл ЭКГ(гипертрофия лев.желуд),ЭХО(гипертрофия,степень выраженности,наличие обструкции) ДИФ,с пороками сердца, сопровождающимися систолическим шумом, обструктивную форму ГКМП. У больных с очаговыми и ишемическими изменениями на ЭКГ и (или) ангинозной болью первостепенной задачей является дифференциальная диагностика с ИБС. Лечение.
Прогноз. Перход в дилатационную. Осложнение инф.эндокардитом. 11)дилатационная кардиомиопатия -первичное поражение сердца,характеризующееся расширением его полостей и нарушением сократительной функции Патогенез нарушений внутрисердечной гемодинамики. Под действием экзогенных факторов,уменьшается количество полноценных функциониров.кардиомиоцитов----расширение камер---дисфункция обоих желудочков---ХСН Уменьшается минутный и ударный объем,увеличивается КДД в ЛЖ,происходит дальнейшее расширение полости.Возникает относительная недостаточность митр.и трехстворч.клапана из-за расширения желудочков и колец. Гипертрофия,тромбы Клиника. ХСН (левожелудочковая или бивентрикулярная недостаточность)-одышка,слабость,утомляемость,сердцебиение,периф.отёки Нарушения ритма и проводимости(парокс.мерц.аритмия,фибрилляция предсердий) Тромбоэмболии артерий БК КО и ТЭЛА Диагностика. ЭКГ
Дифференциальный диагноз. ИБС,АГ,микседема,системные заболевания Лечение.
Прогноз.(неблагоприятный)
12. Миокардиты. это очаговое или диффузное воспаление сердечной мышцы, сопровождающееся ее дисфункцией Этиология. Инфекционные (инфекционно-токсические Стрептококки,вирусы) Аутоиммунные (иммунопатологические,СКВ,ЛС,трансплантации) Токсико-аллергические(алкоголь,наркотики) Патогенез.Воспалит.реакция—инфильтрация лекоцитами,отложение Ig,комплемента,повреждение эндотелия капилляров,возможна дистрофия. Классификация.
Клинические синдромы.
Диагностические критерии.
Дифференциальный диагноз. При выраженной кардиомегалии и ХСН с ДКМП При болях, локализующихся за грудиной и повышении КФК-МВ и Тропонина с острым инфарктом миокарда Лечение. Ограничение физ.нагрузки При выявлении этиологии(При инфекционных невирусных миокардитах - антибиотики. ) НПВС, ГК? Лечение сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и проводимости, тромбоэмболических осложнений Прогноз. Самостоятельно проходит при легком течении,или переходит в хроническую форму,блокады 13)перикардит. это инфекционное или асептическое воспаление висцерального и париетального листков перикарда. Классификация I. Клиническая классификация А. Острые перикардиты (менее 6 нед) 1. Фибринозный (сухой) 2. Выпотной (или геморрагический) Б. Подострые перикардиты (от 6 нед до 6 мес) 1. Констриктивный (сдавливающий) 2. Констриктивно-выпотной В. Хронические перикардиты (более 6 мес) 1. Констриктивный 2. Выпотной 3. Адгезивный (неконстриктивный) слипчивый II. Этиологическая классификация А. Инфекционные перикардиты Б. Неинфекционные перикардиты (ИМ,опухоль,метастазы,травма,ревматоид.артрит,СКВ) Клинические синдромы. Боли в области сердца Постоянный, однообразный характер Связь с положением тела
Диагностика. Эхо(жидкость в полости перикарда),рентген(кардиомегалия),исследование перикардиальной жидкости(опухоль,бактерии,белок) Дифференциальный диагноз. Лечение.Госпитализация и динамическое наблюдение за гемодинамикой Ограничение физической активности НПВС(преднизолон 60мг.сут в теч.5-7 дней
14)Врожденные пороки: Дефект межпредсердной перегородки-наличие сообщения между левым и правым предсердиями,приводящее к патологическому сбросу(шунтированию) крови из одной камеры сердца в другую. Сброс крови из ЛП в ПП, Объемная перегрузка ПП и ПЖ……Легочная гипертензия Жалобы: одышка, сердцебиение, быстрая утомляемость при физической нагрузке, отставание в физическом развитии, частые инфекции Осмотр:цианоз,барабанные палочки,часовые стеклышки(сброс справа на лево) Пальпация:пульсация легочной артерии(при лег.гипертензии) во 2м межреберье слева от грудины. Аускультация:2й тон расщеплен,шум над трехстворчатым ЭКГ: нарушение ритма в виденаджелудочковых аритмий,фибрилляции предсердий Рентген,ЭХО:дилятация правого предсердия и правого желудочка Лечение: при выраженной легочной гипертензии-пластика. При СН-серд.гликозиды,диуретики,иАПФ Показания к хир.лечению:
сопутствующие гемодинамически значимые аномалии (аномальный дренаж лёгочных вен, митральный стеноз и пр.). При своевременной операции благоприятный Дефект межжелудочковой перегородки-наличие сообщения между левым и правым желудочками,приводящие к сбросу из одной камеры в другую.
Жалобы = ДМПП Объективно:
ЭХО-КС:
Рентген: При лёгочной гипертензии — выбухание дуги лёгочной артерии
  
|