Задачи и ответы по хирургии. Клиническая задача 1
 Скачать 214 Kb.
|
|
Клиническая задача №1 Больной, 48 лет, поступил с жалобами на боли в эпигастрии, рвоту, отрыжку тухлым, тяжесть в верхних отделах живота, похудание. Страдает язвенной болезнью в течение 10 лет, ежегодно обострения, последний год боли усилились, появилась отрыжка, рвота пищей, съеденной накануне, похудание. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые сухие, бледные, тургор кожи снижен. Дыхание в легких жесткое. Тоны сердца чистые, ритмичные, пульс- 88 уд. в мин., АД-100/70 мм.рт.ст. Живот мягкий болезненный в зоне Шофара, определяется «шум плеска», положительный симптом Менделя, большая кривизна желудка на 6 см ниже пупка. OAK: гемоглобин- 90 г\л, эритроциты -4,6х1012 л, лейкоциты - 6,8x109л, СОЭ 28 мм\час. Общий белок крови 40 г\л. Общий анализ мочи без особенности. РГ желудка: желудок расширен в просвете большое количество старой пищи, эвакуация в 12-ти перстную кишку замедлена, привратник стенозирован, тотчас за привратником – ниша 0,8х0,б см. ФГС: пищевод, кардия не изменены, желудок больших размеров, содержит слизь, старую пищу, в 12-ти перстную кишку пройти не удалось из-за резкого стенозирования привратника, виден край язвы. РГ грудной клетки: сердце и легкие в норме. ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки гипокалиемии.
5.Ведение послеоперационного периода? Ответ: 1. Осн. заб-е. язвенная болезнь 12-перстной кишки, ст. обострения. Соп. заб-е екомпенсированный стеноз привратника. 2. Наличие стеноза является абсолютным показанием к операции. 3. Предоперационная подготовка в течение 3-5 дней, включает в себя: декомпрессию желудка путем установки назогастрального зонда; противоязвенную терапию; инфузионную терапию (коррекция нарушений водно-электролитного, белкового обменов). 4. Резекция 2/3 желудка по Бильрот-11 с поперечным гастроэнтероанастомозом. 5. Включает в себя: инфузионную терапию; анальгетики; перевязка. Клиническая задача №2 Больной 62 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на постоянные боли в стопах и голенях, усиливающиеся при ходьбе, зябкость, судорожные сокращения мышц. Периодически - головные боли. Боли в области сердца. Больным себя считает около 10 лет, когда впервые появились боли в икроножных мышцах при ходьбе на 500-600 метров, в дальнейшем расстояние до появления болей сокращалось, и в настоящее время они носят постоянньш характер. Страдает гипертонической болезнью и ИБС. При осмотре: состояние ближе к удовлетворительному, кожные покровы и видимые слизистые бледноватые, костно-мышечная система - без патологии. Со стороны сердца - тоны ритмичные, акцент второго тона на аорте, АД 170/100 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы, границы - в пределах нормы. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание в норме. Локальньный статус: пульс на левой бедренной артерии не определяется, справа - ослаблен. Конечности бледные, слева стопа и голень мраморной окраски. На 1-ом пальце левой стопы имеется.-участок некротизированных тканей в области ногтевого ложа. На транслюмбальной аортограмме - в области бифуркации аорты полная окклюзия левой подвздошной артерии, стеноз правой - на 40 %. 1. Ваш диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать? 3. Тактика лечения больного? 4. Прогноз для выздоровления. Ответ: 1. Атеросклероз, синдром Лериша, ишемия 3 - 4 степени. 2. С аортоартериитом с преимущественным поражением брюшного отдела аорты и подвздошных артерий, с тромбоэмболией подвздошных артерий. 3. Больному показано хирургическое лечение - аортобифеморальное протезирование. 4. Прогноз для выздоровления сомнительный. Клиническая задача №3 Женщина 55 лет поступила с жалобами на сильные боли в нижних отделах живота, иррадиирущие в поясничную область и нижние конечности. Боли появились после тяжелой физической работы. На протяжении 6 месяцев отмечает слабость, похудание, урчание в животе, запоры. До поступления в стационар была однократная рвота съеденной накануне пищей. Стула не было 3 дня. Кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс - 120 в минуту. Температура нормальная. Живот не вздут, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации в нижних отделах брюшной полости, больше слева, определяется округлое опухолевидное образование, болезненное, неподвижное. При перкуссии - притупление в отлогих местах живота. При аускультации перистальтика усилена. 1. Какую патологию можно заподозрить у больной? 2. Какие исследования нужно произвести для уточнения диагноза? 3. Ваша тактика? 4. Показания к операции. 5. Объём оперативного вмешательства. Ответ: 1. Можно заподозрить аневризму брюшного отдела аорты. 2. Ультразвуковое исследование брюшной полости и аорты, аортографию по Сельдингеру, лапароскопию. 3. При подтверждении диагноза аневризмы брюшного отдела аорты показано хирургическое лечение - внутримешковая пластика брюшного отдела аорты эндопротезом. 4. При подтверждении диагноза показана операция. 5. Внутримешковая пластика брюшного отдела аорты эндопротезом. Клиническая задача №4 Больной 28 лет, была произведена гинекологическая операция 3 года назад. С тех пор она перенесла около 5 приступов острой спаечной кишечной непроходимости. Все 5 приступов сравнительно легко купировались консервативными мероприятиями. Последний приступ начался более резко и протекал тяжелее предшествующих. Больная беспокойная, меняет положение в постели, предъявляет жалобы на схваткообразные боли внизу живота, многократную рвоту застойным содержимым не приносящую облегчение. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, пониженной влажности. Дыхание в легких везикулярное, ослабленное. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Пульс 100 в минуту. АД 90/60мм.рт.ст. Язык сухой. Живот вздут, симметричен за счет контурирования слева от пупка неперестальтирующей петли кишки. При пальпации живот мягкий, болезненный, на РГ живота чаши Клойбера. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Почему клиническая картина непроходимости на этот раз отличается от предшествующих приступов? 3. Показания к оперативному вмешательству? 4. Какую тактику лечения следует выбрать в данной ситуации? 5. Тип операции? Ответ: 1. Заворот сигмовидной кишки. 2. Отличие возникло за счет того, что причина непроходимости другого генеза. 3. Наличие заворота сигмовидной кишки является абсолютным показанием к операции. 4. Операция заключается в развороте сигмы с ее резекцией. 5. Резекция сигмы. Клиническая задача №5 Женщина, 30 лет, вторая беременность - 34 недели. В анамнезе хронический калькулезный холецистит. Около 8 часов тому назад появились боли в эпигастральной области небольшой интенсивности, тошнота, была однократная рвота. Спустя 1,5 часа боли сместились в область правого подреберье и носят постоянный характер, без иррадиации. Температура тела - 37,2 С. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. В легких выслушивается везикулярное дыхание, ЧДД - 20 в мин Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 82 в мин., АД - 110/80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен у корня беловатым налетом. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, соответствующей 34 неделям, при пальпации умеренно напряжен во всех отделах, болезненный в правом подреберье и правых латеральных отделах, симптом Щеткина-Блюмберга не выражен, Ровсинга - отрицательный, Ситковского - положительный. Общий анализ крови: гемоглобин - 120 г\л; лейкоциты - 11,6х 109 л, эритроциты-4,5х 1012 /л формула крови без особенности. Общий анализ мочи без патологии.
Ответ: 1. Острый аппендицит. 2. Обострение хронического калькулезного холецистита, острый пиелонефрит, острый панкреатит, перфорация язвы желудка. 3. УЗИ. 4. Оперативное лечение. 5. Параректальная лапаротомия. Клиническая задача №7 Больная 30 лет доставлена с жалобами на схваткообразные боли в животе, рвоту, слабость, озноб, гнойно-кровянистый стул до 14 раз в сутки. С 1994 отмечает общую слабость, субфебрильную температуру, стул был нормальным. В августе 1997 года периодически возникали коликообразные боли в животе и жидкий стул с примесью гноя и кровью. В феврале 1998 заболела остро: появились боли в животе, жидкий гнойно-кровянистый стул до 6 раз в сутки, повышение температуры до 38,4 С. Объективно: При поступлении состояние тяжелое, бледна, истощена. Тоны сердца приглушены, пульс 100 в минуту, АД 90/40 ммрт.ст. Живот не вздут, болезненность при пальпации по ходу толстой кишки. Печень и селезенка не увеличены. При ректальном исследовании на перчатке гнойно-кровянистое отделяемое, ампула паретична. Диурез снижен. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие данные дополнительного исследования следует предпринять? 3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать? 4. Показания коперативному вмешательству? 5. Составьте план лечения? Ответ: 1. Хронический неспецифический язвенный колит, тотальное поражение, рецидивирующее течение, обострение тяжелой степени тяжести. 2. Ректороманоскопия. 3. Болезнь Крона, ишемический колит, дизентерия, рак толстой кишки, туберкулез кишечника, актиномикоз или кандидоз кишечника. 4. Кровотечение, перфорация, малигнизация, токсическая дилатация, неэффективность консервативной терапии 5. Постельный режим, парентеральное питание, глюкокортикоиды внутривенно, сульфасалазин, метрагил, инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, витамины, гемостатики, антидиарейные препараты, про- и эубиотики. Клиническая задача №8 Больной 34 лет, поступил в стационар с подозрением на язвенное кровотечение. Предъявляет жалобы на ноющие боли в эпигастрии, отрыжку тухлым, рвоту «старой пищей» около 2-х раз в неделю снижение массы тела, недомогание. Из анамнеза 6 лет назад оперирован по поводу перфоративной язвы 12-ти перегной кишки, два года боли не беспокоили, около месяца назад появились вышеперечисленные жалобы. Объективно: Состояние средней степени тяжести. Больной пониженного питания. Дыхание в легких выслушивается с обеих сторон, ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Пульс 78 ударов в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст. Живот симметричньй, по средней линии послеоперационный рубец 14x0,3 см, без особенностей. Живот мягкий, болезненный в зоне Шоффара, определяется «шум плеска», положительный симптом Менделя. Per rectum: без особенностей. OAK: гемоглобин 108 г/л, лейкоциты 7,4x109 л, СОЭ 22 мм/ч. ОАМ без патологии. R-скопия: язва 12-ти перстной кишки, и сужение пилородуоденального канала до 0,6 см, увеличение желудка, грубая деформация луковицы 12-ти перстной кишки.
Ответ: 1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Обострение. Пилородуоденальный стеноз 2 степени. 2. Необходимо выполнить: рентгеноскопию желудка и 12-перстной кишки; фиброгастродуоденоскопию с биопсией; исследование желудочного сока (базальная и стимулированная секреция соляной кислоты); лабораторные методы исследования (общий белок крови и белковые фракции, калий, натрий, кальций в сыворотке крови). 3. Абсолютное показание к хирургическому лечению – осложнение язвенной болезни – пилородуоденальный стеноз. 4. Резекция 2/3 желудка по Бильрот-11 в модификации Витебского (поперечный клапанный гастроэнтероанастомоз) либо стволовая или селективно гастральная ваготомия с пилоропластикой (по Гейнике-Микуличу, Жабулэ, Финнею). 5. Особенности ведения послеоперационного периода: - назогастральное дренирование желудка; - парентеральное питание; - инфузионная терапия 2-3 литра в сутки. - лабораторный динамический контроль КОС и уровня белка крови. Клиническая задача №9 Больной 49 лет, поступил в стационар с жалобами на боли по всемуживоту, повышение температуры до 38,0 С, отсутствие стула, газов. Заболел остро 2 дня назад. Объективно: Состояние средней степени тяжести, язык обложен серым налетом, сухой. Живот вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах, положительные симптомы раздражения брюшины. На обзорной рентгенограмме живота многочисленные чаши Клойбера. OAK: гемоглобин 88г/л, лейкоциты 8,9-109 л, СОЭ 58 мм/ч, Э-1, П–5, С-64, Л-38, М-4. Консервативные мероприятия не разрешили явления кишечной непроходимости. В экстренном порядке произведена лапаротомия. При ревизии органов живота в брюшной полости серозно-гемморрагический выпот, петли тонкого и толстого кишечника раздуты Париетальная и висцеральная брюшина гиперемированы. В дистальном отделе сигмовидной кишки обнаружена циркулярная, подвижная опухоль, прорастающая все слои стенки кишки. Лимфоузлы брыжейки кишки, забрюшинные не увеличены. Печень, почки, селезенка без патологии.
Ответ: 1. Опухоль сигмовидной кишки с признаками низкой кишечной непроходимости. 2. Необходимо взять часть опухоли для экспрессгистологии. 3. Левосторонняя гемиколонэктомия с выведением колостомы. 4. В послеоперационном периоде особое внимание уделить стимуляции кишечной перистальтики. 5. Левосторонняя гемиколонэктомия с выведением колостомы. Клиническая задача №10 Больной 65лет доставлен в больницу бригадой скорой помощи, через час после ножевого ранения в левую половину грудной клетки. Объективно: Состояние тяжелое. Жалуется на боли в левой половине грудной клетки и животе. Бледен, лицо покрыто холодным потом. Дыхание учащено до 32-34 в мин. В левой половине грудной клетки определяется притупление перкуторного звука и ослабление везикулярного дыхания. Пульс 120 в мин., слабого наполнения. АД 80/40 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации болезненный во всех отделах, слева по боковому каналу притупление перкуторного звука. В 9-10 межреберьях по передней подмышечной линии - линейная рана размером 4x1,5см сровными краями, умеренно кровоточит. OAK: гемоглобин 80 г/л, эритроциты 2,5x1012 л, лейкоциты 4,5x109л, СОЭ-8мм/ч. На РГ грудной клетки: слева уровень жидкости до середины лопатки и небольшое количество воздуха. У ЗИ живота: свободная жидкость в левом боковом канале свободного газа под диафрагмой нет. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие методы исследования необходимо произвести? 3. С какими заболеваниями необходимо произвести дифференциальную диагностику? 4. Тактика лечения больного? 5. Какой метод хирургического лечения необходим для данного заболевания? Ответ: 1. Проникающее колото-резанное торакоабдоминальное ранение слева, с повреждением внутренних органов. 2. Необходимо срочное оперативное лечение. 3. Диф. диагностика не проводится в связи с необходимостью оперативного лечения 4. Оперативное лечение. 5. ПХО раны, переднебоковая торакотомия слева, верхнесрединная лапаротомия с ревизией внутренних органов. Клиническая задача №11 Больной М. 42 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на повторные рвоты с кровью и мелены на фоне относительного благополучия. В анамнезе - вирусный гепатит, злоупотребление алкоголем. Язвенного анамнеза нет. 10 дней назад появилась общая слабость, чёрный жидкий кал. В день поступления - обильная рвота типа "кофейной гущи". Объективно: При поступлении в стационар состояние больного было расценено как удовлетворительное. Пульс - 84 в минуту. АД - 130/85 мм.рт.ст. ЧДД - 22 в минуту. Печень по краю реберной дуги, край ее закруглен, плотный. Селезенка увеличена в размерах. На передней поверхности живота расширенные подкожные вены. Перкуторно: притупление в отлогих местах живота. В анализе крови: НЬ -100 г/л, лейкоцитов - 11.2x109 л. 1. Ваш диагноз? 2. Какие методы исследования помогут Вам в подтверждении диагноза? 3. Лечебная тактика? 4. Оказание первой помощи? 5. Показания к операции и её характер. Ответ: 1. Осн. заболевание: Хронический вирусный гепатит. Алкогольный цирроз печени. Синдром портальной гипертензии. 2. Осл. осн. заб.: Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода от дд.мм.гггг ЭФГДС, гемоглобин, гематокрит, индекс Альговера, определение группы крови, титр антиэритроцитарных антител. 3. Зависит от: а) Продолжается ли кровотечение? б) Угроза развития геморрагического шока При продолжающемся кровотечении и неэффективности консервативной терапии показано проведение операции. 4. Первая помощь заключается в промывании желудка максимально холодной водой, можно с добавлением адреналина к последней порции, быстрое начало инфузионной терапии для профилактики развития шока. 5. Показанием к операции является продолжающееся кровотечение. Необходима эзофагогастроскопия с прошиванием кровоточащих вен. |