Искусство
Языки
Языкознание
Вычислительная техника
Информатика
Финансы
Экономика
Биология
Сельское хозяйство
Психология
Ветеринария
Медицина
Юриспруденция
Право
Физика
История
Экология
Промышленность
Энергетика
Этика
Связь
Автоматика
Математика
Электротехника
Философия
Религия
Логика
Химия
Социология
Политология
Геология
Задачи и ответы по хирургии. Клиническая задача 1
 Скачать 159.5 Kb.
|
|
Клиническая задача №1 Больной, 48 лет, поступил с жалобами на боли в эпигастрии, рвоту, отрыжку тухлым, тяжесть в верхних отделах живота, похудание. Страдает язвенной болезнью в течение 10 лет, ежегодно обострения, последний год боли усилились, появилась отрыжка, рвота пищей, съеденной накануне, похудание. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые сухие, бледные, тургор кожи снижен. Дыхание в легких жесткое. Тоны сердца чистые, ритмичные, пульс- 88 уд. в мин., АД-100/70 мм.рт.ст. Живот мягкий болезненный в зоне Шофара, определяется «шум плеска», положительный симптом Менделя, большая кривизна желудка на 6 см ниже пупка. OAK: гемоглобин- 90 г\л, эритроциты -4,6х1012 л, лейкоциты - 6,8x109л, СОЭ 28 мм\час. Общий белок крови 40 г\л. Общий анализ мочи без особенности. Ответ: 1. Осн. заб-е. язвенная болезнь 12-перстной кишки, ст. обострения. Соп. заб-е екомпенсированный стеноз привратника. 2. Наличие стеноза является абсолютным показанием к операции. 3. Предоперационная подготовка в течение 3-5 дней, включает в себя: декомпрессию желудка путем установки назогастрального зонда; противоязвенную терапию; инфузионную терапию (коррекция нарушений водно-электролитного, белкового обменов). 4. Резекция 2/3 желудка по Бильрот-11 с поперечным гастроэнтероанастомозом. 5. Включает в себя: инфузионную терапию; анальгетики; перевязка. Клиническая задача №2 Больной 62 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на постоянные боли в стопах и голенях, усиливающиеся при ходьбе, зябкость, судорожные сокращения мышц. Периодически - головные боли. Боли в области сердца. Больным себя считает около 10 лет, когда впервые появились боли в икроножных мышцах при ходьбе на 500-600 метров, в дальнейшем расстояние до появления болей сокращалось, и в настоящее время они носят постоянньш характер. Страдает гипертонической болезнью и ИБС. При осмотре: состояние ближе к удовлетворительному, кожные покровы и видимые слизистые бледноватые, костно-мышечная система - без патологии. Со стороны сердца - тоны ритмичные, акцент второго тона на аорте, АД 170/100 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы, границы - в пределах нормы. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание в норме. Ответ: 1. Атеросклероз, синдром Лериша, ишемия 3 - 4 степени. 2. С аортоартериитом с преимущественным поражением брюшного отдела аорты и подвздошных артерий, с тромбоэмболией подвздошных артерий. 3. Больному показано хирургическое лечение - аортобифеморальное протезирование. 4. Прогноз для выздоровления сомнительный. Клиническая задача №3 Женщина 55 лет поступила с жалобами на сильные боли в нижних отделах живота, иррадиирущие в поясничную область и нижние конечности. Боли появились после тяжелой физической работы. На протяжении 6 месяцев отмечает слабость, похудание, урчание в животе, запоры. До поступления в стационар была однократная рвота съеденной накануне пищей. Стула не было 3 дня. Кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс - 120 в минуту. Температура нормальная. Живот не вздут, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации в нижних отделах брюшной полости, больше слева, определяется округлое опухолевидное образование, болезненное, неподвижное. При перкуссии - притупление в отлогих местах живота. Ответ: 1. Можно заподозрить аневризму брюшного отдела аорты. 2. Ультразвуковое исследование брюшной полости и аорты, аортографию по Сельдингеру, лапароскопию. 3. При подтверждении диагноза аневризмы брюшного отдела аорты показано хирургическое лечение - внутримешковая пластика брюшного отдела аорты эндопротезом. 4. При подтверждении диагноза показана операция. 5. Внутримешковая пластика брюшного отдела аорты эндопротезом. Клиническая задача №4 Больной 28 лет, была произведена гинекологическая операция 3 года назад. С тех пор она перенесла около 5 приступов острой спаечной кишечной непроходимости. Все 5 приступов сравнительно легко купировались консервативными мероприятиями. Последний приступ начался более резко и протекал тяжелее предшествующих. Больная беспокойная, меняет положение в постели, предъявляет жалобы на схваткообразные боли внизу живота, многократную рвоту застойным содержимым не приносящую облегчение. Ответ: 1. Заворот сигмовидной кишки. 2. Отличие возникло за счет того, что причина непроходимости другого генеза. 3. Наличие заворота сигмовидной кишки является абсолютным показанием к операции. 4. Операция заключается в развороте сигмы с ее резекцией. 5. Резекция сигмы. Клиническая задача №5 Женщина, 30 лет, вторая беременность - 34 недели. В анамнезе хронический калькулезный холецистит. Около 8 часов тому назад появились боли в эпигастральной области небольшой интенсивности, тошнота, была однократная рвота. Спустя 1,5 часа боли сместились в область правого подреберье и носят постоянный характер, без иррадиации. Температура тела - 37,2 С. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. В легких выслушивается везикулярное дыхание, ЧДД - 20 в мин Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 82 в мин., АД - 110/80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен у корня беловатым налетом. Ответ: 1. Острый аппендицит. 2. Обострение хронического калькулезного холецистита, острый пиелонефрит, острый панкреатит, перфорация язвы желудка. 3. УЗИ. 4. Оперативное лечение. 5. Параректальная лапаротомия. Клиническая задача №7 Больная 30 лет доставлена с жалобами на схваткообразные боли в животе, рвоту, слабость, озноб, гнойно-кровянистый стул до 14 раз в сутки. С 1994 отмечает общую слабость, субфебрильную температуру, стул был нормальным. В августе 1997 года периодически возникали коликообразные боли в животе и жидкий стул с примесью гноя и кровью. В феврале 1998 заболела остро: появились боли в животе, жидкий гнойно-кровянистый стул до 6 раз в сутки, повышение температуры до 38,4 С. Ответ: 1. Хронический неспецифический язвенный колит, тотальное поражение, рецидивирующее течение, обострение тяжелой степени тяжести. 2. Ректороманоскопия. 3. Болезнь Крона, ишемический колит, дизентерия, рак толстой кишки, туберкулез кишечника, актиномикоз или кандидоз кишечника. 4. Кровотечение, перфорация, малигнизация, токсическая дилатация, неэффективность консервативной терапии 5. Постельный режим, парентеральное питание, глюкокортикоиды внутривенно, сульфасалазин, метрагил, инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, витамины, гемостатики, антидиарейные препараты, про- и эубиотики. Клиническая задача №8 Больной 34 лет, поступил в стационар с подозрением на язвенное кровотечение. Предъявляет жалобы на ноющие боли в эпигастрии, отрыжку тухлым, рвоту «старой пищей» около 2-х раз в неделю снижение массы тела, недомогание. Из анамнеза 6 лет назад оперирован по поводу перфоративной язвы 12-ти перегной кишки, два года боли не беспокоили, около месяца назад появились вышеперечисленные жалобы. Объективно: Состояние средней степени тяжести. Больной пониженного питания. Дыхание в легких выслушивается с обеих сторон, ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Пульс 78 ударов в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст. Живот симметричньй, по средней линии послеоперационный рубец 14x0,3 см, без особенностей. Живот мягкий, болезненный в зоне Шоффара, определяется «шум плеска», положительный симптом Менделя. Ответ: 1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Обострение. Пилородуоденальный стеноз 2 степени. 2. Необходимо выполнить: рентгеноскопию желудка и 12-перстной кишки; фиброгастродуоденоскопию с биопсией; исследование желудочного сока (базальная и стимулированная секреция соляной кислоты); лабораторные методы исследования (общий белок крови и белковые фракции, калий, натрий, кальций в сыворотке крови). 3. Абсолютное показание к хирургическому лечению – осложнение язвенной болезни – пилородуоденальный стеноз. 4. Резекция 2/3 желудка по Бильрот-11 в модификации Витебского (поперечный клапанный гастроэнтероанастомоз) либо стволовая или селективно гастральная ваготомия с пилоропластикой (по Гейнике-Микуличу, Жабулэ, Финнею). 5. Особенности ведения послеоперационного периода: - назогастральное дренирование желудка; - парентеральное питание; - инфузионная терапия 2-3 литра в сутки. - лабораторный динамический контроль КОС и уровня белка крови. Клиническая задача №9 Больной 49 лет, поступил в стационар с жалобами на боли по всемуживоту, повышение температуры до 38,0 С, отсутствие стула, газов. Заболел остро 2 дня назад. Объективно: Состояние средней степени тяжести, язык обложен серым налетом, сухой. Живот вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах, положительные симптомы раздражения брюшины. На обзорной рентгенограмме живота многочисленные чаши Клойбера. OAK: гемоглобин 88г/л, лейкоциты 8,9-109 л, СОЭ 58 мм/ч, Э-1, П–5, С-64, Л-38, М-4. Ответ: 1. Опухоль сигмовидной кишки с признаками низкой кишечной непроходимости. 2. Необходимо взять часть опухоли для экспрессгистологии. 3. Левосторонняя гемиколонэктомия с выведением колостомы. 4. В послеоперационном периоде особое внимание уделить стимуляции кишечной перистальтики. 5. Левосторонняя гемиколонэктомия с выведением колостомы. Клиническая задача №10 Больной 66лет доставлен в больницу бригадой скорой помощи, через час после ножевого ранения в левую половину грудной клетки. Объективно: Состояние тяжелое. Жалуется на боли в левой половине грудной клетки и животе. Бледен, лицо покрыто холодным потом. Дыхание учащено до 32-34 в мин. В левой половине грудной клетки определяется притупление перкуторного звука и ослабление везикулярного дыхания. Пульс 120 в мин., слабого наполнения. АД 80/40 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации болезненный во всех отделах, слева по боковому каналу притупление перкуторного звука. В 9-10 межреберьях по передней подмышечной линии - линейная рана размером 4x1,5см сровными краями, умеренно кровоточит. Ответ: 1. Проникающее колото-резанное торакоабдоминальное ранение слева, с повреждением внутренних органов. 2. Необходимо срочное оперативное лечение. 3. Диф. диагностика не проводится в связи с необходимостью оперативного лечения 4. Оперативное лечение. 5. ПХО раны, переднебоковая торакотомия слева, верхнесрединная лапаротомия с ревизией внутренних органов. Клиническая задача №11 Больной М. 42 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на повторные рвоты с кровью и мелены на фоне относительного благополучия. В анамнезе - вирусный гепатит, злоупотребление алкоголем. Язвенного анамнеза нет. 10 дней назад появилась общая слабость, чёрный жидкий кал. В день поступления - обильная рвота типа "кофейной гущи". Объективно: При поступлении в стационар состояние больного было расценено как удовлетворительное. Пульс - 84 в минуту. АД - 130/85 мм.рт.ст. ЧДД - 22 в минуту. Печень по краю реберной дуги, край ее закруглен, плотный. Селезенка увеличена в размерах. На передней поверхности живота расширенные подкожные вены. Перкуторно: притупление в отлогих местах живота. Ответ: 1. Осн. заболевание: Хронический вирусный гепатит. Алкогольный цирроз печени. Синдром портальной гипертензии. 2. Осл. осн. заб.: Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода от дд.мм.гггг ЭФГДС, гемоглобин, гематокрит, индекс Альговера, определение группы крови, титр антиэритроцитарных антител. 3. Зависит от: а) Продолжается ли кровотечение? б) Угроза развития геморрагического шока При продолжающемся кровотечении и неэффективности консервативной терапии показано проведение операции. 4. Первая помощь заключается в промывании желудка максимально холодной водой, можно с добавлением адреналина к последней порции, быстрое начало инфузионной терапии для профилактики развития шока. 5. Показанием к операции является продолжающееся кровотечение. Необходима эзофагогастроскопия с прошиванием кровоточащих вен. Клиническая задача №12 Поступил больной с жалобами на периодические боли приступообразного характера в правом подреберье, возникающие после приёма жирной пищи. Иногда боли носили опоясывающий характер и после приступа отмечал тёмный цвет мочи и желтушность склер. Ответ: 1. Предположительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Обострение. Холедохолитиаз? Вторичный хронический индуративныи панкреатит. Механическая желтуха. Показанием к оперативному лечению явился калькулезный холецистит, механическая желтуха. 2. Перед операцией больному необходимо провести
3. Причиной расширения холедоха может быть:
4. Интраоперационные методы исследования холедоха:
5. Холецистэктомия, холедохотомия, интраоперационная ревизия внепеченочных желчных протоков. Если будут обнаружены камни - удаление камней щипцами Миризи, корзиночкой Дормиа (холедохолитотомия), если стеноз БДС - трансдуоденальная дозированная папилосфинктеротомия, если рак головки ПЖ обходной билиодигестивный анастомоз. Клиническая задача №13 Больной 62 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на постоянные боли в стопах и голенях, усиливающихся при ходьбе из анамнеза известно, что больной страдает гипертонической болезнью и ИБС. При осмотре: больного пульс на правой бедренной артерии не определяется, ослаблен, слева аускультативно резкий систолический шум. IIроба Опеля справа - 30 секунд, слева 1 минута 30 секунд. Географический индекс справа - 0.22, слева – 0,3. На правой конечности в области первого пальца имеется участок некроссированных тканей. Ответ: 1. Атеросклероз с преимущественным поражением левой подвздошной артерии, ишемия 3-4. 2. Заболевание необходимо дифференцировать с неспецифическим аортоартериитом, облитерирующим эндартериитом, тромбоэмболией подвздошных артерий. 3. Необходимы дополнительные исследования: доплерография, аортография по Сельдингеру. 4. Показано хирургическое лечение. 5. Нужно применить левостороннее линейное аортофеморальное шунтирование. Клиническая задача №14 Больной 41 года, поступил с жалобами на кашель с выделением небольшого количества мокроты, повышение темтературы, обшую слабость, боли в левом боку. Заболел остро 3дня назад. Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура - 37,6 С. Ниже угла слева укорочение перкуторного звука, жесткие дыхание, влажкые звонкие мелкопузырчатые хрипы Диагностирована левосторонняя очаговая пневмония. Проводилось лечение. Состояние больного улучшилось. На 10-ый день болезни у больного вновь повысилась температура до 38,5 С, усилилась одышка, боли в левом боку. При перкуссии слева над нижней половиной легкого, выраженное притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. Ответ: 1. Парапневмонический плеврит. 2. Лечение неадекватное. 3. Плевральная пункция. 4. Плевральная пункция, антибиотики, бронхолитики, отхарькивающие, инфузионная терапия, анальгетики. Клиническая задача №15 Больной М. 68 лет, поступил в гнойное хирургическое отделение с жалобами на боли в левом плечевом суставе, отечность, покраснение, ограниченность движений из-за болей. Больным себя считает около б месяцев, когда после падения на левый бок, ударился плечевым суставом. В дальнейшем периодически беспокоили боли в левом плечевом составе, а две недели назад состояние резко ухудшилось - присоединился отек, покраснение кожи в обл. сустава, температура до 38 С. Ответ: 1. Гнойный артрит левого плечевого сустава 2. Пункция левого плечевого сустава 3. Вскрытие, дренирование левого плечевого сустава 4. Флегмона плеча, септический некроз головки, остеомиелит, сепсис 5. При адекватном лечении прогноз благоприятный. Клиническая задача №16 Больной М. 68 лет, поступил в гнойное хирургическое отделение с жалобами на боли в левом плечевом суставе, отечность, покраснение, ограниченность движений из-за болей. Больным себя считает около 6 месяцев, когда после падения на левый бок, ударился плечевым суставом. В дальнейшем периодически беспокоили боли в левом плечевом составе, а две недели назад состояние резко ухудшилось - присоединился отек, покраснение кожи в обл. сустава, температура до 38 Т. Состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледноватые, удовлетворительного питания. Со стороны костно-суставной системы: область левого плечевого сустава отечна, кожные покровы гиперемированы, движения резко болезненные, пальпаторно определяется флюктуация по передней поверхности сустава. Ответ: 1. Гнойный артрит левого плечевого сустава. 2. Пункция левого плечевого сустава. 3. Вскрытие, дренирование левого плечевого сустава. 4. Флегмона плеча, септический некроз головки, остеомиелит, сепсис. 5. При адекватном лечении прогноз благоприятный. Клиническая задача №17 Больной, 45 лет в течение 20 лет страдает хроническим бронхитом, последние 10 лет появились приступы бронхиальной астмы. Час тому назад при кашле внезапно почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки и удушье. Объективно: состояние тяжелое, положение вынужденное - может только сидеть, кожные покровы цианотичные, покрыты холодным потом. Правая половина грудной клетки не участвует в акте дыхания при перкуссии справа отмечается тимпанит, ослабленное голосовое дрожание. Аускультативно: справа дыхание не прослушивается, слева - жесткое, рассеянные хрипы, ЧД - 30 в мин. Левая граница сердца определяется по средней подмышечной линии, тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 100 уд. в мин. АД-85/60 мм рт. ст. Печеночная тупость не определяется. Ответ: 1. Спонтанный клапанный пневмоторакс 2. Обзорная рентгенография органов грудной клетки 3. Полный ателектаз правого легкого и смещение средостения 4. Торакоцентез, дренирование плевральной полости Клиническая задача №18 Больной, 39 лет, перенес 8 месяцев тому назад острый панкреатит. В настоящее время появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошноты, рвоты нет. Температура тела - 36,7 С. При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС-72 уд. в мин.. АД-120/ 80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный Живот не вздут, мягкий ,над пупком пальпируется слегка болезненное, с четкими контурами, несмещаемое опухолевидное образование размером 10x10 см. Перитонеальные симптомы отрицательные, выслушиваются обычные перистальтические шумы. Ответ: 1. Предварительный диагноз: Хронический панкреатит. Ремиссия. Киста поджелудочной железы 2. В первую очередь необходимо исключать опухоль (доброкачественную и злокачественную) органов брюшной полости. 3. Методы исследования: -УЗИ поджелудочной железы -КТ или МРТ поджелудочной железы -Рентгеноскопия желудка и 12-и перстной кишки с барием (расширение подковы, признаки сдавления желудка из вне) -фиброгастродуоденоскопия -амилаза крови, мочи, билирубин крови общий и прямой 4.Учитывая большие размеры кисты показано оперативное лечение. Наиболее предпочтительная тактика — применение новых малоинвазивных технологий (пункция кисты в рентгеноперационной под лучевым контролем, дренирование кисты и последующее применение склерозирующеи терапии в случае если киста не сообщается с крупным панкреатическим протоком). Одним из методов малоинвазивной хирургии является формирование цистогастроанастомоза под лучевым контролем с использованием дренажных трубок с термопамятью. 5.При неэффективности данной методики показано оперативное лечение - лапаротомия с наложением цистодигестивных анастомизов (цисто гастроанастомоз, цистодуоденоанастомиз, либо цистоеюноанастомоз на выключенной петле по Брауну). Клиническая задача №19 У больной 32 лет, страдающей пороком сердца и мерцательной аритмией, внезапно возникли резкие боли в левой голени и стопе. Через час больная осмотрена врачом на дому: она стонет от болей, стопа и нижняя треть голени бледные на ощупь, пальпация голени резко болезненная, движения в голеностопном суставе отсутствуют, тактильная чувствительность на стопе снижена, пульсация бедренной артерии ниже пупартовой связки отчетливая, на остальных артериях не определяется. Ответ: 1.Тромбоэмболия левой бедренной артерии с признаками ишемии конечности. 2. Ангиография артерий левой нижней конечности. 3. Хирургическое лечение. 4. Антикоагулянтная терапия в умеренных дозах показана в послеоперационном периоде. 5. Непрямая эмболэктомия зондом Фогарти. Клиническая задача №20 В поликлинику обратился больной 44 лет с жалобами на примесь крови в стуле в небольшом количестве после акта дефекации. Кровянистые выделения появились около 1,5 лет назад, лечился по поводу геморроя свечами, но улучшения не отмечает. При осмотре отмечается небольшая бледность кожных покровов, ЧСС-80 ударов в минутую АД-110/70 мм рт ст. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. При ректальном исследовании - ампула свободная опухолевидных образований, увеличенных геморроидальных узлов нет. Ответ: 1. Единичные полипы сигмовидной кишки. 2. Фиброколоноскопия. 3. Да, подлежат удалению – эндоскопическая полипэктомия электрокоагуляционной петлей 4. При ректороманоскопии не взята биопсия, необходима повторная ректороманоскопия или фиброколоноскопия. 5. Гемостатическое. Клиническая задача № 21 Больной, 35 лет, поступил в хирургический стационар с жалобами на сильные боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе и вынуждающие его останавливаться через каждые 250-300 метров. Заболел 2 года назад, когда стал отмечать чувство похолодания обеих стоп быструю утомляемость при движении, что вынуждало больного останавливаться и отдыхать. Последние 6 месяцев отмечает снижение массы тела, появилась раздражительность. Ответ: 1. Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей, ишемия 2 а. 2. Реовазографию, ангиографию сосудов нижних конечностей, коагулограмму. 3. С атеросклерозом сосудов нижних конечностей, с болезнью Рейно, с болезнью Бюргера. 4. Дезагреганты, антикоагулянты, баротерапия. 5. Показаний для хирургического лечения в настоящее время нет. Клиническая задача №22 У больного, имеющего длительный «желудочный» анамнез. Внезапно возникли сильнейшие боли в животе. Он вынужден был осторожно лечь и лежал неподвижно, при малейшем движении боли усиливались, была однократная рвота. Через полчаса боли почти полностью прошли. Больной самостоятельно ушел домой. На следующий день пришел к врачу, так как у него оставались небольшие боли в правом подреберье и температура тела повысилась до 37,5°С. Ответ: 1. Прикрытая перфорация язвы желудка. 2. Лапароскопия или лапаротомия. 3. Предоперационная подготовка и операция. 4. Перфорация язвы. 5. Ушивание перфорации желудка. Клиническая задача №23 Больная 40 лет поступила с жалобами на боли по ходу варикозно расширенных вен по медиальной поверхности верхней трети правой голени, нижней и средней трети бедра, общее недомогание, повышение температуры до 38°С. Заболела накануне за сутки, когда после ушиба правой голени появились боли в ней, и стали быстро распространяется на бедро. Появилось покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен, боли усилились. Страдает варикозным расширением вен около 20 лет. Ответ: 1. Варикозная болезнь нижних конечностей, осложненная острым тромбофлебитом, венная недостаточность 2 степени. 2. Причиной осложнения явилась травма правой голени. 3. Да. Возможна тромбоэмболия легочной артерии или ветвей. 4. После проведения антикоагулянтной терапии показано плановое удаление расширенных вен нижних конечностей. Клиническая задача №24 Два года тому назад больному сделана резекция 2\3 желудка по Гофмейстеру - Финстереру по поводу язвенной болезни 12 перстной кишки. Ранний, послеоперационный период кал без осложнений. Через полгода после операции у больного вновь появились боли в эпигастрии усаливающиеся на голодный желудок, ночные боли, тошнота, изжога. Ответ: 1. Следует исключать следующие причины рецидива пептической язвы у больного: -синдром Золингера-Элиссона (гастринома с локализацией в поджелудочной железе - II тип, либо с локализацией в слизистой 12-перстной или тощей кишки -1 тип); -аденому паращитовидных желез (болезнь Риккленгаузена). 2. Необходимо провести: -исследование базальной и стимулированной секреции соляной кислоты (для данной патологии характерен высокий уровень базальной секреции и высокий уровень стимулированной секреции соляной кислоты. Базальная от стимулированной отличается не более чем на 10-15%) -определение уровня гастрина в сыворотке крови радиоиммунологическим методом -УЗИ и КТ поджелудочной железы; -сканирование поджелудочной железы; -сканирование паращитовидных желез с радиоактивным Со60; -УЗИ паращитовидных желез; -определение концентрации кальция, хлоридов в сыворотке крови. 3. У больных с язвенной болезнью 12-и перстной кишки до операции необходимо исключать синдром Золлингера-Элиссона, тем более это необходимо было делать перед повторной операцией. 4. Если удастся обнаружить гормоноактивную опухоль в головке поджелудочной железы, то операцией выбора является панкреатодуоденальная резекция, если опехоль в теле или хвосте поджелудочной железы показана резекция тела и хвоста ПЖ, в случае определения опухоли паращитовидных желез - удаление железы с опухолью. В 50% случаев первичную опухоль определить не удается в этих случаях показано удаление клеток-мишеней, продуцирующих соляную кислоту - гастрэктомия, либо в данном случае - экстирпация культи желудка. Клиническая задача №25 Больному, 40 лет, семь дней назад произведена аппендэктомия по поводу острого флегмонозного аппендицита. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. На 7-е сутки после операции отмечено повышение температуры до 39°С, характер лихорадки - гектический. Жалобы на сухость во рту, боли в конце акта мочеиспускания, внизу живота, тенезмы. Болей в области раны не отмечает. Объективно: дыхание в обоих лёгких везикулярное, ЧДД=20 в минуту. Ответ: 1. Абцесс Дугласова пространства 2. Необходимо: а) Ректальное исследование. б) УЗИ брюшной полости (желательно трансректально) 3. Причина развития осложнения: а) Нарушение техники операции: плохая интраоперационная санация брюшной полости, отсутствие дренажей. б) Высокая вирулентности возбудителя. в) Снижение защитных сил организма, иммунодефецитные состояния. 4. Включает в себя: а) Антибиотикотерапия (один препарат в/в-но, второй в/м-но) б) УВЧ, электрофорез с антибиотиками на низ живота в) При усилении симптоматики оперативное лечение: если абцесс располагается близко к слизистой кишки, то вскрывают через её просвет, во всех других случаях доступ путём нижнесрединной лапаротомии. Клиническая задача №26 В приемный покой поступил мужчина 40 лет с жалобами на постоянно усиливающиеся схваткообразные боли в животе, тошноту, застойную рвоту, плохое отхождение газов. Болеет в течение трех дней, когда на фоне полного благополучия отметил появление болей в животе с периодически возникающей рвотой, газы отходили. Сегодня в 12°° боли усилились, стали носить схваткообразный характер, появилось вздутие живота, перестали отходить газы. Ранее оперирован по поводу закрытой травмы живота с повреждением тонкой кишки. Ответ: 1. Острая спаечная кишечная непроходимость. 2. Лечение включает в себя: а) Декомпрессия ЖКТ путём установки газогастрального зонда. б) Очистительная клизма. в) Инфузионная терапия с обязательной коррекцией водноэлектролитного обмена, объёмом около 2500 мл. г) Введение спазмолитиков 3. В случае, когда проводимая консервативная в течении более2 часов не даёт положительной динамики (уменьшение болей, отхождение стула, газов, положительная рентгенологическая динамика) показано оперативное лечение 4. Средне-срединная лапаротомия, ревизия с устранением непроходимости, дренирование брюшной полости. 5. Включает в себя: а) Ведение анальгетиков. б) Инфузионную терапию в) Перевязка послеоперационной раны Клиническая задача №27 Женщина, 36 лет, обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на раздражительность, нервозность, потливость, сердцебиение, деформацию шеи, создающую косметические неудобства. Объемное образование заметила около 6 месяцев тому назад, связать его появление с чем-либо неможет. Ответ: 1. Предположительный диагноз: Смешанный зоб 3 степени. Тиреотоксикоз средней степени тяжести. - Для постановки диагноза необходимо выполнить: 2. УЗИ щитовидной железы, сканирование ЩЖ с радиоактивнм технецием, накопление I131 в щитовидной железе, определение в крови ТЗ, Т4, ТТГ радиоиммунным методом Ларингоскопии, пукционную биопсию щитовидной железы 3. Оперативное лечение 4. Показанием к операции является наличие узлов в щитовидной железе 5. Учитывая то, что у больной имеются узлы в обеих долях и перешейке показана субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву. Важнейшим этапом операции является интраоперционная биопсия. Клиническая задача №28 Женщина, 30 лет, перенесла плановую холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. Через 3-ое суток после операции появились боли по всему животу, тошнота, многократная рвота желчью, слабость недомогание. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела 38,2°С. дыхание в легких выслушивается с обеих сторон, в нижних отделах ослабленное. ЧДД - 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные приглушены. Ответ: 1. Разлитой послеоперационный желчный перитонит. 2. Причинами развития осложнения могут быть: дополнительный желчный проток; ходы Люшка; соскальзывание лигатуры с ductus cysticus. 3. Наличие послеоперационного желчного перитонита является абсолютным показанием к операции. 4. Да, как минимум два часа инфузионной терапии. 5. Релапаротомия. Санация брюшной полости, установление причины желчеистечения. Дренирование брюшной полости. Клиническая задача №29 Мужчина 22 лет, получил сильный удар мячом в эпигастральную область. Через час доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии. Жалуется на редчайшие, нарастающие боли в эпигастральной области. Боли постепенно приобрели опоясывающий характер, появилось затрудненное дыхание. Объективно: состояние больного прогрессивно ухудшается. Он бледен. Выражен акроцианоз. Покрыт липким потом. Пульс слабого наполнения, 140 в мин. Живот слегка вздут, имеется напряжение мышц и резкая болезненность в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо выражен. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. OAK: гемоглобин 140 г/л, эритроциты 4,5*10/12л, лейкоциты 15,0*109/л. Б/Х крови: амилаза 400 ед., диастаза мочи 2500 ед. Ответ: 1. Закрытая травма с повреждением поджелудочной железы. Посттравматический панкреатит. Забрюшинная гематома? 2. Закрытая травма с повреждением внутренних органов. 3. КТ, УЗИ, РГ в динамике. 4. Консервативная терапия панкреатита. При более чем 50 мл жидкости в сальниковой сумке – ее дренирование. 5. Лапаротомия, дренирование сальниковой сумки, ревизия поджелудочной железы (полный разрыв – удаление дистальной части железы с пломбировкой протока если он виден). Клиническая задача №30 При обследовании пациента 36 лет врач поликлиники выявил у него в правой пахово-мошоночной области опухолевидное образование до 13 см в диаметре плотной консистенции и с гладкой поверхностью, несколько болезненное при пальпации. В брюшную полость это образование не вправляется и не изменяется в размере при физическом напряжении. Образование появилось 5 лет тому назад, вправлялось или при положении на спине, или пациент сам его вправлял. Постепенно оно стало увеличиваться, появились запоры, и оно перестало вправляться. Ответ: 1. Невправимая паховая грыжа справа, предположительно косая. 2. Осмотр наружнего пахового кольца, УЗИ. 3. Оперативное лечение в плановом порядке. 4. Есть показания к оперативному лечению. 5. Грыжесечение с пластикой грыжевых ворот. Клиническая задача №31 Поступил больной 75 лет. Два года тому назад появились приступообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, рвотой. При обследовании поставлен диагноз: хронический калькулёзный холецистит, выполнена холецистэктомия. В течение года чувствовал себя удовлетворительно, через год после холецистэктомии по поводу острого калькулезного холецистита, появились приступы болей в правом подреберье после еды. За 2-е суток до поступления в стационар его беспокоили выраженные боли в правом подреберье, тошнота, рвота, повышение температуры до 38, ознобы. При поступлении отмечена желтушность кожи и склер. Пульс - 100 в минуту. АД - 190/100 мм. рт. ст. Лейкоциты - 18.0х109 л, диастаза в моче - 600 АЕ. Ответ: 1. Предварительный диагноз: Постхолецистэктомический синдром. Резидуальный холедохолитиаз. Механическая желтуха. Вторичный хронический панкреатит. Обострение. 2. С целью уточнения диагноза необходимо выполнить: -УЗИ органов гепатопанкреатобилиарной зоны; -КТ или МРТ; -Чрезкожную чрезпеченочную холангиографию (ЧЧХГ), которую необходимо закончить холангиостомией; -Лабораторные исследования (билирубин общий и прямой, амилаза крови и мочи, коагулограмма, белок крови и белковые фракции). 3. Больному показано оперативное лечение. Наиболее предпочтительна двухэтапная тактика ведения больного (на первом этапе чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия, через 2-3 недели после ликвидации механической желтухи - основной этап оперативного лечения). 4. Показанием к операции является резидуальный холедохолитиаз, гнойный холангит, механическая желтуха. Предполагаемый объем оперативного вмешательства - лапаротомия, интраоперационная ревизия внепеченочных желчных протоков, холедохолитотомия. Операцию следует закончить наружным дренированием холедоха (по Холстеду, Вишневскому, Долиотти, Кэру). Дренаж удалить через 21 день, предварительно выполнив контрольную фистулохолангиографию. Клиническая задача № 32 У мужчины 32 лет 3 дня назад появились боли в области ануса, зуд, жжёние. В течение 2-х лет подобные жалобы были несколько раз. К врачу не обращался, лечился самостоятельно, применяя гепариновые свечи. Два дня назад после погрешности в диете возникли острые боли в области заднего прохода, после стула отмечал скудную примесь крови в кале, не может выполнять работу сидя (он по профессии бухгалтер), что и заставило его обратиться к врачу. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, ходит широко расставив ноги со стороны внутренних органов, общего анализа крови - патологии не найдено, температура тела 37,9 С. Ответ: 1. Геморрой, осложненный тромбозом узлов, возможно с ущемлением и некрозом 2. Консервативное: антибиотики, анальгетики, антикоагулянты, сидячие ванночки, водорастворимые мази 3. После купирования воспаление – ректороманоскопия и ирригоскопия или фиброколоноскопия 4. Диета с ограничением острого, жирного, жареного, соленого 5. Операция показана после купирования воспаления - геморроидэктомия Клиническая задача №33 Больной, 56 лет, поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд" кожи, ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, слабость, упадок сил, отсутствие аппетита, наличие желтухи, которая появилась 1,5 месяца назад и интенсивно нарастает. Приступов сильных болей никогда не отмечал. Объективно: При осмотре: склера и кожа больного оливкового цвета, тургор кожи резко понижен, на ней множество расчесов. Живот мягкий. Печень увеличена. В правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование тугоэластической консистенции, овоидной формы. Стул ахоличен. Уробилин в моче отсутствует. Желчные пигменты-н-+. Ответ: 1. Предварительный диагноз: Рак головки поджелудочной железы. Механическая желтуха. 2. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с заболеваниями, вызывающими механическую желтуху (желчнокаменная болезнь с холедохолитиазом либо стенозом большого дуоденального сосочка, обьемными образованиями головки ПЖ - хронический индуративный панкреатит, киста головки ПЖ) 3. Позволяют уточнить диагноз следующие данные: -безболевая форма механической желтухи -синдром Курвуазье -развертывание подковы 12-и перстной кишки при рентгеноскопии -увеличение СОЭ, повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции -увеличение головки ПЖ при ультразвуковом исследовании. Наличие в области головки округлого образования паренхиматозной плотности -признаки билиарной гипертензии (увеличение размеров желчного пузыря, расширение внутрипеченочных желчных протоков). 4. Больному показано оперативное лечение. 5. Показанием к операции является опухоль ПЖ. При 1-Ша стадии предпочтительна радикальная операция - панкреатодуоденальная резекция. При IIIб-IV стадии показана паллиативная операция - наложение билиодигестивного анастомоза (холецисто-еюноанастомоз на выключенной петле по Брауну). Клиническая задача № 34 Больному 42 лет 2 месяца назад по поводу острого абсцесса правого легкого выполнили операцию -лобэктомия которая осложнилась развитием эмпиемы плевры. Лечение больного на протяжении 8 месяцев плевральными пункциями и дренированием ее не ликвидировало эмпиему. Объективно: Состояние ближе к удовлетворительному. Дыхание в легких выслушивается ослабленное справа. ЧДД=20 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Пульс 76 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. OAK: гемоглобин 120г/л, лейкоциты 7,8x10/9л, СОЭ=25мм/ч. ОАМ: цвет с/ж. прозрачность полная реакция сл/кислая, уд/вес 1018.белок-0.033%, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эпителий 1 -2. Ответ: 1. Хроническая эмпиема плевры справа. 2. Свернувшийся гемоторакс, экссудативный отграниченный плеврит, мезотелиома плевры. 3. Плевральная пункция с исследованием жидкости на БК, АК, микрофлору. 4. Дренирование остаточной полости с активной аспирацией, при неэффективности лечения – оперативное лечение. 5. Торакопластика, реже декортикация легкого с плеврэктомией. Клиническая задача №35 Больная 22 лет поступила в приёмное отделение с диагнозом "'острый аппендицит". Заболела 12 часов назад, появились боли в правой половине живота внизу, которые постепенно усиливались. Рвоты не было. Умеренная слабость, головокружение. Стул был утром. Больная не замужем. Последняя менструация была 19 дней назад. Объективно: кожные покровы бледные, язык чистый, пониженной влажности. Живот умеренно равномерно вздут. При пальпации мягкий, болезненный. Определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга больше в правой подвздошной области. Тоны сердца ритмичны. Пульс - 112 в минуту. Температура тела - 37,0°. OAK: Лейкоциты- 10,1х109/л. Ответ: 1. Острый аппендицит. 2. Апоплексия яичника, внематочная беременность. 3. УЗИ малого таза, осмотр ректальный и влагалищный. 4. После дообследования, при неутонченном диагнозе – лапаротомия, ревизия органов малого таза. |