ЛЕЙКОЗЫ. КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. Лейкозы. Клиническая и лбораторная диагностика

Скачать 87.5 Kb. Название Лейкозы. Клиническая и лбораторная диагностика Анкор ЛЕЙКОЗЫ. КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.doc Дата 16.09.2017 Размер 87.5 Kb. Формат файла Имя файла ЛЕЙКОЗЫ. КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.doc Тип Лекция #10172

ЛЕКЦИЯ ЛЕЙКОЗЫ. КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. В гематологии существует понятие о гемобластозах - опухолях, ис­ходящих из кроветворной ткани. Гемобластозы включают лейкозы и гемато­саркомы. Лейкозы - это гемобластозы с первичным опухолевым поражением костного мозга. Гематосаркомы - формы с первичным местным опухолевым ростом, вне костного мозга, это солидные опухоли, состоящие из бласт­ных клеток кроветворной ткани. Лейкоз - это системное заболевание кроветворной ткани, возникаю­щее из кроветворных клеток и обязательно поражающее костный мозг. В настоящее время опухолевая природа лейкозов не вызывает сомнения, и для большинства лейкозов установлена их клоновая природа. Выявлено, что все опухолевые клетки представляют собой клон, то-есть потомство одной изменённой клетки, которое затем распространилось и метастазиро­вало по всей кроветворной системе. Источником опухолевого роста явля­ется ближайшее потомство ( клон ) родоначальной - стволовой клетки кроветворения. Способность к метастазированию определяет системный ха­рактер процесса, причём основным местом распространения этих опухолвых клеток является костный мозг вследствие чего вытесняются клетки нор­мального кроветворения. Этиология лейкозов остаётся невясненной. Как пишет А.И.Воробьёв : "Поаытки найти какую-то одну причину или группу однотипных причин опу­холей человека по своей бедности могут конкурировать разве что с поис­ками Атлантиды". Для отдельных лейкозов уже найдены некоторые факторы, способствующие раскрытию их этиологии. Так, отрыв длинного плеча хро­мосомы из 22 пары и перенос этого участка на одну из больших хромосом 9 пары встречаются почти во всех клетках костного мозга у больных хро­ническим миелолейкозом. Патологическая хромосома из 22 пары с укоро­ченным длинным плечом названа филадельфийской по имени города, где она была открыта в 1959 году Ноуэлом и Хангерфордом. Подобные транслокации хромосом происходят, как правило, под воздействием ионизирующей радиа­ции, так что эти факты подтверждают мутационную природу ( чаще всего радиационную ) хронического миелолейкоза. После взрыва ядерной бомбы в Японии случаи хронического миелолейкоза и острого лейкоза встречаются в 7 раз чаще, чем в других странах. Хромосомные нарушения при остром лейкозе носят характер анеуплои­дии - изменения числа хромосом в опухолевой клетке , а не структуры, как при хроническом миелолейкозе. Своеобразная форма острого лейкоза, встречающегося главным образом в Африке,- лимфома Беркитта, обнаружи­вает эпидемические вспышки, дающие основание думать о её вирусной при­роде. Таким образом, в развитии острого лейкоза имеют место разные причины : ионизирующая радиация, генетические нарушения, не исключает­ся роль вирусов. Хронический лимфолейкоз не обнаруживает зависимости от воздейс­твия мутагенных факторов, включая и ионизирующую радиацию, но имеет отчётливую связь с этническими особенностями. Хронический лимфолейкоз редко диагностируется у некоторых племён и народов. В настоящее время при отсутствии этиотропной терапии лейкозов осуществляется патогенетическая их терапия, которая позволяет в неко­торых случаях говорить об излечении больных некоторыми видами лейко­зов. Более чем 3-5-летние наблюдения за больными острым лимфобластным лейкозом детьми, находящимися в состоянии полной ремиссии, показывает, что существует принципиальная возможность ликвидации опухолевых клеток даже при их широком распространении по кроветворной системе. У человека красный костный мозг содержится во всех трубчатых кос­тях, черепе, рёбрах, грудине, ключице, лопатке, позвоночнике, костях таза. Имеются 2 типа клеток в костном мозге : ретикулярная строма и паренхима. Кроветворение - это серия клеточных дифференцировок, приво­дящая к возникновению зрелых клеток периферической крови. Современная схема кроветворения. Современные представления о кро­ветворении были заложены в 20-е годы А.А.Максимовым. В нашей стране наиболее распространённой схемой кроветворения была схема И.А.Кассирс­кого и Г.А.Алексеева. Однако, в этой схеме самой гипотетической была её верхняя часть, то-есть клетка - родоначальница кроветворения. Ис­пользуемая в настощее время схема кроветворения была предложена И.Л.Чертковым и А.И.Воробьёвым в 1973 году. Все клетки крови были разделены на 6 классов. 1 класс клеток составляют стволовые кроветворные клетки, коли­чественное содержание которых в кроветворной ткани не превышает долей процента. Эти клетки обеспечивают стабильное кроветворения и его восс­тановление после возмущающих воздействий. Стволовая клетка - единс­твенная, способная к самоподдержанию в течение длительного времени, большего, чем продолжительность жизни индивидуума. Стволовые клетки полипотентны и способны дифференцироваться по всем росткам кроветворе­ния. Не исключается, что и лимфопоэз имеет в качестве исходного звена ту же стволовую клетку. Итак, стволовыми названы такие клетки, которые обладают и способностью к неограниченному самоподдержанию, а также способностью к пролиферации и дифференцировке. Для ретикулярных клеток, фибробластов и эндотелиальных клеток, по-видимому, существуют свои клетки-предшественники. Диаметр стволовой клетки 8-10 мкм, форма клетки круглая или неправильная. Ядро чаще го­могенное, круглое или почкообразное, обычно видны 1-2 больших ядрышка. Ободок светлоголубой цитоплазмы узок, зернистости не содержит. 65% стоволовых клеток дифференцируется по эритроидному пути, 30% - по мие­лоидному и 5% - по мегакариоцитарному. 2 класс клеток - класс полипотентных клеток- предшественников, которые способны к пролиферации и дифференцировке : клетки-предшест­венники Т-лимфоцитов, колинеобразующая клетка культуры служит исходным звеном гистогенеза клеток двух линий : гранулоцитов и моноцитов. 3 класс - класс бипотентных клеток-предшественников типа эритро­поэтинчувствительной и тромбопоэтинчувствительной клетки. Эти три класса являются морфологически недифференцируемыми клетками. 4 класс - унипотентные клетки-предшественники, которые способны дифференцироваться только в направлении одного ростка кроветворения. Эти клетки морфологически распознаваемы. Их называют бластами ( по структуре ядра ), которые начинают отдельные ряды гемопоэза : плазмоб­ласт, лимфобласт, монобласт, миелобласт, эритробласт, мегакариобласт. 5 класс - класс созревающих клеток. 6 класс - класс зрелых клеток с ограниченным жизненным циклом. Таким образом, термин недифференцируемые бласты ( клетки первых 3 классов ) заменил старое название гемоцитобласты. В современной гема­тологии широко применяются цитохимические методы исследования, которые позволяют идентифицировать различные типы клеток крови, степень их зрелости, принадлежность к тому или иному кроветворному ряду. Классификация лейкозов. В 1857 году Фридрих разделил все лейкозы на острые и хронические. В основу деления был положен морфологический принцип : группу острых лейкозов объединяет общий признак - субстрат опухоли составляют молодые клетки - недифференцируемые клетки первых 3 классов или 4 класс - бласты. Острый лейкоз из морфологически недиффе­ренцированных клеток первых 3 классов называют недифференциремым ост­рым лейкозом. Если опухоль возникает из клеток 4 класса, то его назы­вают по обозначению клетки 4 класса. В группу хронических лейкозов входят дифференцирующиеся опухоли системы крови, основной субстрат ко­торых составляют созревающие и зрелые клетки. Длительность заболевания не влияет на выделение острого и хронического лейкоза, хотя чаще ост­рые лейкозы характеризуются более короткой продолжительностью жизни, а хронические - значительно большей. В то же время при современной ци­тостатической терапии встречаются случаи длитеьного течения острого лейкоза ( годы ). Напротив, может быть быстрое по срокам течение хро­нических лейкозов. Уже в начале 20 века острый лейкоз стали подразделять на лимфоб­ластный и миелобластный варианты. Это деление было прежде всего связа­но с наличием или отсутствием фермента миелопероксидазы. Затем в 1964 году в Кэмбридже была создана комиссия по выработке общей классифика­ции острого лейкоза. В её основу была положена морфологическая харак­теристика. В настоящее время в основу классификации острого лейкоза положена цитохимическая характеристика. Острый лейкоз из морфологичес­ки недифференциорованных клеток первых 3 классов называют недифферен­цируемым острым лейкозом. Если опухоль возникает из клеток 4 класса, то его называют по обозначению клетки 4 класса : миелобластный, миело­монобластный, монобластный, промиелоцитарный, острый эритромиелоз, ме­гакариобластный, лимфобластный, плазмобластный, недифференцируемый острый лейкоз. Диагностика острого лейкоза. Как было сказано выше, острый лейкоз - злокачественная опухоль кроветворной ткани, морфологическим субстра­том которой являются трансформированные бластные клетки, соответствую­щие родоначальным элементам одного из ростков кроветворения. Постанов­ка диагноза острого лейкоза может быть только морфологической. С этой целью производится стернальная пункция, и лишь резко повышенный про­цент клеток первых 3 классов или клеток 4 класса позволяет поставить диагноз острого лейкоза. Обычно, процент клеток первых 4 классов при остром лейкозе составляет несколько десятков процентов, иногда этот процент равняется 10-20%, это малопроцентная форма острого лейкоза. Если процент бластных клеток ниже этих цифр, можно сделать трепаноби­опсию - исследование костного мозга, взятого из крыла подвздошной кос­ти. При трепанобиопсии обнаруживают скопления молодых клеток в значи­тельном количестве. Если и в этом случае диагноз сомнителен, то следу­ет повторить анализ через 3-4 недели. В периферической крови при остром лейкозе имеет место разрыв, провал между бластными клетками и зрелыми элементами с отсутствием в миелограмме промиелоцитов и миелоцитов, так называемый hiatus leucemi­cus. Стадии острого лейкоза : начальная стадия, развёрнутый период ( первая атака, рецидив ), ремиссия ( полная или частичная ), выздоров­ление, рецидив острого лейкоза ( с указанием какой по счёту ) и терми­нальная стадия. Имеющиеся в настоящее время сведения о начальной стадии острого лейкоза скудны, об этой стадии можно судить лишь ретроспективно. У больных отмечается прогрессивно нарастающая слабость, потливость. Диагноз может быть поставлен при случайном анализе крови или в фазе разгара заболевания. При развёрнутой клинической симптоматике у больных наблюдается высокая температура, ознобы, головокружения, боли в костях, суставах, анорексия, кровоточивость дёсен. У 55-70% лиц в дебюте заболевания имеет место геморрагический синдром с кровотечения­ми любой локализации и появлением геморрагий на коже, что связано с тромбоцитопенией. При угнетении гранулоцитарного ростка отмечается яз­венно-некротическая ангина, подъём теипературы. В анализах крови имеет место умеренная анемия, количество лейко­цитов может быть повышенным, нормальным, пониженным, с бластами в пе­риферической крови, отмечается тромбоцитопения. Даже если изменения в периферической крови нечётки, то костный мозг расшифровывает диагноз : в миелограмме обнаруживается несколько десятков % бластов или 100%. Обычно увеличение селезёнки носит умеренный характер, её увеличение совпадает с другими признаками прогрессии. Значительного увеличение печени также не отмечается. Нередко появляются разрастания кожи, при этом лейкозная инфильтрация располагается и в подкожной клетчатке, об­разуя плотные, спаянные с кожей и приподнимающие её узлы. Может быть лейкозная инфильтрация лёгочной ткани и мозга. Такая клиническая картина характерна для острого миелобластного лейкоза у взрослых. Острый промиелоцитарный лейкоз несколько выделяется из группы острых лейкозов, прежде всего тем, что промиелоцит - это клетка 5 класса. Видимо, название дано не совсем правильно, и клетка относится к 4 классу, но в обычном световом микроскопе её невозможно отличить от промиелоцита. Отличается резкой злокачественностью течения, выражен­ностью геморрагического синдрома, гипофибриногенемией, быстротой тече­ния. Первым и наиболее типичным признаком заболевания является гемор­рагический синдром. Как правило, речь идёт о появлении синяков на мес­те небольших травм, о кровотечениях из дёсен. Возможно бурное начало болезни : высокая температура, геморрагии, некрозы слизистых оболочек. Почти все больные гибнут от кровоизлияния в мозг или желудочно-кишеч­ных кровотечений. При этом лейкозе патологические клетки имеют зернис­тость, морфологически сходную с зернистостью тучных клеток и базофи­лов, которые содержат гепарин. Иногда этот лейкоз называют гепариноцитарным или базофильноклеточным, но термин промиелоцитарный стал традиционным и наиболее часто употребляется в клинической практи­ке. Раньше именно при этой форме описывали молниеносные формы и дли­тельность жизни больных не превышала 1 месяца. Высокая лихорадка и проливные поты изнуряют больных. В настоящее время в связи с примене­нием новых лекарственных препаратов, в частности рубомицина, увеличи­лась продолжительность жизни больных. Продолжительность жизни равняет­ся в среднем 26 месяцам, и даже описаны формы, когда продолжительность жизни составляла более 4 лет. Острый монобластный и миеломонобластный лейкозы мало чем отлича­ются от острого миелобластного лейкоза. Также встречаются некротичес­кие поражения ротовой полости, гингивиты, часты лейкемиды кожи, увели­чена селезёнка. Особенность этого вида лейкоза состоит в том, что ре­миссии возникают реже, чем при других видах лейкоза. Средняя продолжи­тельность жизни составляет примерно 3 месяца. Острый эритромиелоз. Встречается редко. В костном мозге резко увеличивается содержание ядросодержащих клеток красного ряда в костном мозге, сопровождающееся высоким содержанием в нём недифференцируемых бластов, или миелобластов, или монобластов. Острый лимфобластный лейкоз. Эта форма привлекает внимание онко­логов и гематологов потому, что именно при этой форме применение комп­лексных цитостатических воздействий позволило добиться получения ре­миссии более, чем у 90% больных детей, а у многих больных ремиссии бы­ли столь продолжительными, что можно было говорить о выздоровлении де­тей. Эти данные получены учёными многих стран одновременно. Положи­тельный эффект был стабилен у детей в возрасте от 2 до 9 лет, они были хуже у детей моложе и старше этого возраста, а у лиц старше 20-25 лет различия между лимфобластным и миелобластным острым лейкозом постепен­но стираются, хотя продолжительность жизни и при этих формах выше, чем при остальных формах острого лейкоза. В 80% случаев лимфобластный лей­коз встречается в детском возрасте. Его особенность заключается в уве­личении лимфатических узлов и селезёнки. Другой осбенностью острого лимфобластного лейкоза у детей являют­ся оссалгии, чаще всего - боли в голенях. Обычно в таких случаях у больных подозревают ревматизм. Начинает развиваться анемия. Проведён­ная пункция костного мозга подтверждает диагноз в связи с наличием лимфобластов. Эти клетки встречается и в пунктате лимфоузла и селезён­ки. В основном этот лейкоз возникает из клеток-предшественников Т-лим­фоцитов. Без терапии течение острого лимфобластного лейкоза не имеет каких-либо особенностей : нарастает угнетение нормальых ростков кро­ветворения, появляются инфекционные осложнения, геморрагии, прогресси­рует анемия. До появления метотрексата, 6-меркаптопурина и преднизоло­на продолжительность жизни больных детей составляла около 2,5-3,5 ме­сяцев, взрослых - 1,4-2 месяца. Течение каждого рецидива болезни ха­рактеризуется некоторым упорством проявления болезни по сравнению с её первым приступом. Нередко процесс метастазирует в яички и мозговые оболочки, т0-есть имеют место явления нейролейкемии. Считают, что по­давляющее большинство случаев острого лимфобластного лейкоза возникают из Т-лимфоцитов. Существуют и случаи острого лейкоза, развивающиеся из кле­ток-предшественников В-лимфоцитов. Эта группа относится к острым плаз­мобластным лейкозам. Реже встречается острый мегакариобластный лейкоз. В настоящее время в лейкозологии введено понятие нейролейкемия. Она встречается при всех формах острого лейкоза, а особенноо часто при остром лимфобластном лейкозе у детей, по существу нейролейкемия явля­ется метастатическим процессом, Её клиническая картина складывается преимущественно из симптомов менингита и гипертензионного синдрома. До тех пор, пока в терапию ост­рого лейкоза не были включены препараты, вводимые эндолюмбально, ней­ролейкемию не удавалось предупредить. Полная клинико-гематологическая ремиссия при остром лейкозе имеет следующие признаки : нормализация общего состояния больного, наличие в пунктате костного мозга не более 5% бластных клеток, а общее количест­во бластных клеток ( менее 5% ) и лимфоидных клеток не превышает 40%. При этом в периферической крови бластные клетки отсутствуют, состав крови близок к норме, хотя возможна умеренная лейкопения, около 1,5- 3 х 10.9/л, и тромбоцитопения до 100 х 10.9/л. Отсутствуют клинические признаки лейкозной пролиферации в печени, селезёнке и других органах. Для лимфобластного лейкоза у детей обязательна нормализация спинномоз­говой жидкости. Выздоровлением от сотрого лейкоза принято считать состояние пол­ной ремиссии на протяжении 5 лет и более. Частичные ремиссии представляют собой весьма разнообразные состо­яния, которые характеризуются или получением отчётливого гематологи­ческого улучшения с уменьшением процента бластных клеток в костном мозге и спинномозговой жидкости при ликвидации симптомов нейролейке­мии, а также исчезновением бластных клеток из крови. Рецидив острого лейкоза. Может быть костномозговым ( появление более 5% бластов в пунктате ) или местным ( внекостномозговым ) с лю­бой локализацией лейкемической инфильтрации. Терминальная стадия острого лейкоза наступает, когда все цитоста­тические средства оказываются неэффективными и даже на их фоне отмеча­ется ухудшение картины крови : нарастает гранулоцитопения, тромбоцито­пения, появляются некрозы слизистых, спонтанные кровоизлияния. Хронические лейкозы Классификация хронических лейкозов : 1. Хронический миелолейкоз 2. Сублейкемический миелоз 3. Эритремия 4. Хронический мегакариоцитарный 5. Хронический эритромиелоз 6. Хронический лимфолейкоз 7. Парапротеинемические гемобластозы Хронический миелолейкоз - опухоль, которая возникает из кле­ток-предшественников миелопоэза, сохраняющих способность дифференциро­ваться до зрелых форм. Субстрат опухоли составляют преимущественно гранулоциты, главным образом, нейтрофилы. Болезнь характеризуется нарастающим нейтрофильным лейкоцитозом, нередко и гипертромбоцитозом, прогрессирующим увеличением селезёнки. Опухолевый процесс проходит две стадии : развёрнутую - моноклоновую доброкачественную и терминальную - поликлоновую злокачественную. Хро­нический миелолейкоз в развёрнутую стадию представляет собой опухоль нейтрофильного ростка кроветворения, которая практически полностью вы­теснила элементы нормального гранулоцитопоэза. Патологический клон имеет своей родоначальницей полипотентную ге­мопоэтическую клетку, которая имеет в 22 паре вместо нормальной хромо­сому с укороченным длинным плечом. Начальные признаки болезни связаны либо с увеличением селезёнки, либо с нарастающей интоксикацией. В пер­вом случае больной обращает внимание на тяжесть в животе, появление болей в левом подреберье. В других случаях первыми симптомами являются слабость, потливость, потеря веса. Диагноз устанавливают на основании анализа крови. Это всегда лейкемический процесс, то-есть в крови при­сутствуют молодые клетки нейтрофильного ряда : увеличено содержание палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов, в дальнейшем и миелобластов. В лейкоцитарной формуле повышено содержа­ние базофилов, иногда и эозинофилов - "базофильно-эозинофильная ассо­циация". Всегда нарастает лейкоцитоз, повышается содержание тромбоци­тов. Таким образом, нарастающий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов и промиелоцитов, увеличение числа тромбоцитов, возникающие на фоне удовлетворительного состояния больного, должны на­вести на мысль о хроническом миелолейкозе. Вместе с тем, нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз, как извест­но, являются частыми реактивными состояниями в ответ на любой клеточ­ный распад в организме и , прежде всего, на раковую опухоль. В этих случаях говорят о лейкемоидных реакциях. Они могут возникнуть как от­ветные реакции костного мозга на раздражения продуктами белкового рас­пада, либо вследствие нарушения целостности костного мозга раковыми метастазами. Обычно диагноз ставится на основании анализа мазка пери­ферической крови. В сомнительных случаях производят стернальную пунк­цию. Обнаруживают резкое относительное увеличение гранулоцитов, соот­ношение лейкоцитов : эритроцитов достигает 10 : 1 и 20: 1. Имеет место резкое снижение щелочной фосфатазы. Развитие хронического миелолейкоза при отсутствии цитостатической терапии храктеризуется постепенным нарастанием патологических явлений : увеличивается селезёнка, усиливается тяжесть в животе, нарастает лейкоцитоз, становится выраженнее интоксикация. При достижении уровня 500 х 10.9/л и более клеток возникает реальная опасность образования лейкоцитарных тромбов в сосудах мозга, селезёнки, лёгких. Распростра­няется лейкозная инфильтрация в печени. Ранее продолжительность жизни больных хроническим миелолейкозом без цитостатической терапии в сред­нем составляла 2,4-2,6 года. Причиной смерти в этот период были прояв­ления терминальной стадии : угнетение нормальных рстков кроветворения, геморрагический синдром, инфекции, некрозы, в 70% связанные с бластным кризом. В условиях современной цитостатической терапии картина хроничес­кого миелолейкоза отличается от описанной выше. Применение миелосана ведёт к практической нормализации состояния больных : уровень лейкоци­тов удаётся поддерживать в пределах 10-20 х 10.9/л, сохраняются ста­бильными и размеры селезёнки. С годами в периферической крови увеличи­вается содержание более молодых форм, включая промиелоциты. Это равёр­нутая стадия заболевания. Если больной становится рефрактерным к проводимой цитостатической терапии, нарастает общая интоксикация, снижается содержание тромбоци­тов, то диагностируют терминальную стадию заболевания. Снижение тром­боцитов определяет появление выраженного геморрагического синдрома. Затем присоединяется панцитопения. Самым важным признаком этой стадии является наличие бластных клеток в костном мозге, а затем и в перифе­рической крови. Имеют место признаки миелемии : содержимое костного мозга попадает в периферическую кровь, в основном это касается ядросо­держащих клеток красного ряда и мегакариоцитов. Очаги патологического кроветворения выходят за пределы костного мозга, селезёнки, печени и образуют под кожей лейкемиды кожи. Отмечаются сильные боли в костях, инфаркты селезёнки, стойкое повышение температуры. Обычно продолжительность жизни больного до терминальной стадии исчисляется годами, а длительной самой терминальной стадии равняется 3-6 месяцам. В крови имеются признаки бластного криза - появление в крови бластных и недифференцируемых клеток, что напоминает картину крови при остром лейкозе. Данный факт подтверждает трёхростковую при­роду хронического миелолейкоза, его возникновение на уровне клет­ки-предшественницы миелопоэза. Эритремия. Ранее её называли болезнь Вакеза или истинная полици­темия. Заболевание представляет собой доброкачественную опухоль систе­мы крови, развивающуюся из клетки-предшественницы миелопоэза, хотя для некоторых вариантов нельзя исключить и её развитие из эритропоэтин­чувствительной клетки. В кровяном русле и сосудистом депо увеличивает­ся масса эритроцитов, при этом изменяются и их качественные характе­ристики. Так, эти эритроциты дают резко замедленную СОЭ ( 1-4 мм/час ), иногда вплоть до отсутствия оседания эритроцитов). Больные предъявляют жалобы на головные боли, тяжесть в голове. Иногда первым признаком болезни является покраснение лица и ладоней. Частый симптом эритремии - это кожный зуд. У больных отмечается склон­ность к тромбозам. Тромбы локализуются как в артериях конечнстей с об­разованием некрозов, так и в коронарных и мозговых артериях. Нередко имеет место повышение артериального давления. Увеличивается печень и селезёнка. Гематологическая картина эритремии довольно характерна : увеличе­ние количества эритроцитов, а также тромбоцитов и лейкоцитов. Наблюда­ется выраженная гиперплазия клеточных элементов в костном мозге, уве­личены все ростки кроветворения, в основном - эритроидный. Как и хро­нический миелолейкоз эритремия имеет две стадии : Развёрнутую доброка­чественную и терминальную злокачественную. Следует проводить дифферци­альную диагностику с симптоматическим эритроцитозом. Хронический лимфолейкоз. Хронический лимфолейкоз представляет со­бой опухоль лимфоидной ткани - иммунокомпетентной системы. Субстрат опухоли представлен морфологически зрелыми лимфоцитами. Болезнь харак­теризуется лейкоцитозом, обязательной лимфоцитарной пролиферацией в костном мозге, увеличение лимфоузлов, печени и селезёнки. Поражение иммунокомпетентной системы характеризуется склонностью к развитию ин­фекционных осложнений и частое развитие аутоиммунных ( гемолитических и тромбоцитопенических ) состояний. Известно, что лимфоциты неоднородны. В 1970 году были выделены тимус-зависимые (Т-лимфоциты), которые ответственны за трансплантаци­онный иммунитет, реакции гиперчуствительности замедленного типа. Эти антигенчувствительные лимфоциты первыми реагируют на появление нового антигена. Вторая группа - это В-лимфоциты, обнаруженные впервые в бурса Фабрициуса у птиц. Хронический лимфолейкоз может быть представлен Т-клетками и В-клетками. Однако, как правило, хронический лимфолейкоз представлен В-лимфоцитами. Их содержание в крови достигает 80-98%, тогда как количество Т-лимфоцитов снижено до 3-9%. Обнаружены лишь единичные случаи хронического лимфолейкоза, представленного Т-лимфоци­тами. Вероятнее всего, хронический лимфолейкоз возникает из клет­ки-предшественницы лимфопоэза. При этом выявляются некоторые признаки относительной доброкачественности процесса : отсутствуют нарушения в хромосомном наборе, не получено чётких данных об атипизме клеток. Па­тологические клетки при хроническом лимфолейкозе практически неотличи­мы от нормальных лимфоцитов. На протяжении значительного периода бо­лезни отсутствует опухолевая прогрессия. Кроме того заболевание можно контролировать одним цитостатическим средством на протяжении ряда лет, редко встречается и бластный криз в финале болезни. В то же время в ряде случаев хронический лимфолейкоз, будучи дол­гое время доброкачественной опухолью, трансформируется и обретает чер­ты злокачественности, что проявляется резистентностью опухоли к разно­образной цитостатической терапии. В морфологии лимфоцитов можно обна­ружить черты атипизма, в крови появляются в большом проценте пролимфо­циты и лимфобласты. Отсутствует и связь с мутагенными факторами, что прослежено у лиц, перенёсших воздействие ионизирующей радиации. У жи­телей Хиросимы и Нагасаки, а также у лиц, получавших рентгенотерапию, участились случаи острого лейкоза, хронического миелолейкоза, но не хронического лимфолейкоза. Заболевание длительно, иногда в течение многих лет, может проте­кать без признаков опухолевой прогрессии. Таким образом, на первых этапах эта опухоль доброкачественная, но при определённых обстоятель­ствах может дать озлокачествление : бластный криз, трансформацию в саркому. Как было сказано выше, хронический лимфолейкоз состоит преиму­щественно из морфологически зрелых лимфоцитов, разрастающихся в кост­ном мозге, лимфатических узлах, селезёнке, печени и выбрасываемых в большом количестве в периферическую кровь. Диагноз заболевания обычно устанавливается при обнаружении повышенного количества лимфоцитов в периферической крови наряду с увеличением лимфатических узлов. В крови обнаруживаются полуразрушенные ядра лимфоцитов с остатками нуклеол - тени Гумпрехта. В сущности эти клетки лейколиза представляют собой ар­тефакт, в жидкой крови они отсутствуют. Эти клетки образуются в про­цессе приготовления мазка. Во многих тенях Гумпрехта среди глыбок хро­матина можно заметить нуклеолы. Иногда эти клетки лейколиза называют именами Боткина-Гумпрехта, хотя это название не совсем точно. Сын С.П.Боткина С.С.Боткин описал лизированные клетки в крови при брюшном тифе, но не при хроническом лимфолейкозе. Появление подобных клеток характерно для хронического лимфолейкоза. Иногда в периферической кро­ви отмечается появление единичных пролимфоцитов, реже - единичных лим­фобластов. В пунктате костного мозга отмечается резкое увеличение лим­фоцитов. В трепанате костного мозга встречаются характерные скопления лимфоидных клеток. Как правило, больной обращается к врачу уже при наличии увеличен­ных лимфоузлов и существенного повышения содержания лимфоцитов. Забо­левание начинается постепенно, в течение нескольких лет в крови может отмечаться лимфоцитоз до 40-50%. Постепенно начинают увеличиваться лимфоузлы на шее, в подмышечных впадинах. На поздних этапах присоеди­няются анемия и тромбоцитопения. Происхождение хронического лимфолейкоза из клеток иммунокомпе­тентной системы, опухолевая природа этого процесса, обусловливают осо­бенности осложнений, свойственных хроническому лимфолейкозу. Эти боль­ные очень чувствительны к инфекциям бактериальной природы : ангины, пневмонии, нагноительные процессы в лёгких. Кроме инфекционных ослож­нений, хроническому лимфолейкозу свойственны иммунные конфликты, свя­занные с появлением антител против собственных нормальных клеток кро­ви. Чаще всего диагностируется аутоиммунная гемолитическая анемия : появляется желтуха, ретикулоцитоз, снижается содержание эритроцитов и гемоглобина, увеличивается селезёнка. Нередки и аутоиммунные тромбоци­топении. А.И.Воробьёв описывает также аутоиммунные состояния, касающи­еся лейкоцитов. Терминальное состояние больного может характеризоваться нарастаю­щим истощением, тяжёлыми инфекционными осложнениями, стоматитом, ге­моррагическим синдромом и анемией, вызванными иммунными конфликтами. "Волосатоклеточный" или ворсинчатоклеточный лейкоз представлен клетками типа В-лимфоцитов. Морфологической особенностью этих клеток является наличие ворсинчатых выступов цитоплазмы. Заболевание характе­ризуется цитопенией, лимфоузлы увеличены умеренно, печент и селезёнка достигают больших размеров. В костном мозге преобладают "волосатые" клетки. Парапротеинемические гемобластозы Эта группа объединяет опухолевые процессы в системе иммунокомпе­тентных клеток, осуществляющих функции гуморального иммунитета. К ней относятся три нозологические формы : плазмоцитома, миеломная болезнь, болезни тяжёлых цепей и другие. Главной особенностью этой группы является способность опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты - па­рапротеины. Как известно, синтез антител осуществляется в норме полик­лоновой системой плазматических клеток и лимфоцитов, способных специ­фически реагировать практически с любым из возможных антигенов. При этом каждый представитель клона - одна клетка - генетически запрограм­мирована для синтеза только одного вида антител - однородного иммуног­лобулина. При парапротеинемических гемобластозах вся масса опухоли, представляющей потомство одной клетки, генотипически однородна, одно­родна и её продукция - моноклоновый иммуноглобулин. Парапротеин всегда является патологическим белком. В соответствии с современной классифи­кацией иммуноглобулинов парапротеины делятся на 5 классов : A,C,M,D и E. Плазмоцитома ( миеломная болезнь ). Могут быть солитарные плазмо­цитомы, множественно-опухолевая форма, диффузно-узловая и диффузные формы. Пролиферирующие в костном мозге миеломные клетки приводят к разрушению костного мозга в плоских костях, позвоночнике, трубчатых костях. Клинически поражения костей проявляются классической триадой Ка­лера : боли, опухоли, переломы. Специфических рентгенологических приз­наков, позволяющих отличить изменения в костях от метастазов в кости, не существует. Цитологическое исследование костного мозга выявляет специфическую картину миеломноклеточной метаплазии. Синдром белковой патологии проявляется : гиперпротеинемией с ги­перглобулинемией, повышением СОЭ и вязкости крови, положительными оса­дочными белковыми реакциями. Миеломная нефропатия выражается упорной протеинурией, постепенно развивающейся почечной недостаточностью при отсутствии признаков нефротического синдрома : отёков, гипопротеине­мии, гиперхолестеринемии. Не характерна также гипертензия и ретинопа­тия.