Исследование больных остеохондрозом позвоночника. Методическое пособие по вертеброневрологии. Исследование больных остеохондрозом позвоночника. Методическое п. Методические указания по вертеброневрологии для врачей и студентов Петрозаводск Издательство Петргу 2007 Печатается по решению редакционноиздательского совета
 Скачать 268.11 Kb.
|
|
Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессиональною образовании ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЗВОНОЧНИКА Методические указания по вертеброневрологии для врачей и студентов Петрозаводск Издательство ПетрГУ 2007 Печатается по решению редакционно-издательского совета Петрозаводского государственного университета Составитель: к. м. н., доцент кафедры неврологии ПетрГУ М. Н. Коробков. © Петрозаводский государственный университет, 2007 Заболевания периферической нервной системы (ПНС) занимают одно из ведущих мест среди всех заболеваний взрослого человека. Примерно 90% всех заболеваний ПНС составляют заболевания позвоночника, при этом большую часть вертеброгенной патологии занимает остеохондроз позвоночника. Своевременная диагностика и правильное лечение больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника имеют большое медицинское и социальное значение. В связи с этим особое внимание должно быть направлено на изучение методики обследования этой группы больных, которая позволяет установить наличие деформации позвоночника, сдавление корешковых или корешково-сосудистых элементов. Исследование больного включает: подробный сбор жалоб, анамнеза жизни, детальное, поэтапное исследование подвижности позвоночника, исследование чувствительной сферы, рефлекторной сферы. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Выделяют наиболее существенные жалобы, каждую жалобу оценивают не только качественно, но и количественно. Основная жалоба больных данной категории — это болевой синдром. Выделяют четыре оценки болевого синдрома: 1) боль незначительная, которая исчезает в покое; 2) боль имеется в покое, усиливается при движениях, но незначительная по выраженности; 3) постоянная боль, периодически усиливающаяся с сенестопатическим оттенком; 4) резкая постоянная боль, требующая срочного применения анальгетиков. Затем выделяют локализацию боли: локальная — корешковая, или диффузная — дерматомная рефлекторная. Определяют ее распространение (иррадиацию) на дистальные или проксимальные отделы конечностей, обусловленное поражение связок, суставов, мышц или корешков. Выявляют наличие вынужденного положения больного и положение, при котором возникает боль, что определяет методы воздействия; а также уточняют, в какой позе боль усиливается — при сгибании или разгибании, наклоне влево или вправо, кашле или чихании. Очень важно выяснить характер боли: 1) Корешковые боли — простреливающие, колющие, чаще локализуются в зоне данного дерматома. Боль усиливается при наклонах туловища, головы, при кашле, чихании, смехе и других движениях. Часто сопровождаются парестезиями, что нередко является первым признаком поражения корешка. 2) Сенестопатические боли — вегетативные, надсегментарные боли; характеризуются ощущением беспокойства, раздувания, онемения в различных областях. 3) Симпаталгические или вегетативные боли характеризуются ощущением жжения. Обусловлены раздражением синувертебрального нерва и других вегетативных образований соответствующей области позвоночника. 4) Тупые, ноющие боли, как правило, являются дерматомными, миотомными; усиливаются при перемене погоды, охлаждении. 5) Острые боли при движениях — чаще всего суставные. 6) Склеротомные боли — глубокие, мозжащие или жгучие; с трудом локализуются больным, усиливаются при перемене погоды, при волнениях, вибрации, их провоцируют прыжки и другие механические воздействия. Существуют еще и экстравертебральные боли, обусловленные какой-то другой патологией, и об этом тоже следует помнить. Затем определяют наличие парестезий (постоянные или приступообразные), их локализацию и характер. К жалобам вегетативно-сосудистого характера относятся ощущение зябкости больной ноги, судорожного стягивания икроножных мышц и боли сосудистого характера, появляющиеся при ходьбе и прекращающиеся в покое. Существенной является жалоба на мышечную слабость различной локализации. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ Определяют особенности течения болезни начиная с первых признаков: в каком возрасте возникла, каким был дебют — острым или подострым; какой синдром имел место в начальном периоде заболевания; проведенные лечебные мероприятия и их результаты. Важно знать частоту последующих рецидивов, их продолжительность и выраженность клинических проявлений, тип течения рецидивов, степень компенсации, динамику основного синдрома, длительность ремиссий и состояние во время их. Устанавливают, по возможности, зависимость между причиной боли и провоцирующими факторами. Необходимо уточнить трудовой, бытовой, спортивный анамнез жизни больного. Обязательно выявляют факторы, способствующие развитию заболевания. К ним относятся статико-динамические нагрузки в виде рывкового подъема тяжести, сложного балансирования тела, внезапных разворотов при вставании с постели, продолжительного пребывания в положении сидя при наклоне туловища вперед, в согнутом положении, частых наклонах вперед. При этом происходит микротравматизация фиброзных тканей позвоночника, их разрывы и остеофиброз. Важно учитывать и такие провоцирующие факторы, как гиподинамию, факторы внешней среды и эмоциогенные факторы. Следует указать наличие других вертеброгенных синдромов, их локализацию, наличие воспалительных процессов в органах брюшной полости и малого таза, патологической экстероцептивной импульсации из рубцов и других очагов в области кожи, а также сопутствующих, перенесенных заболеваний, семейный анамнез (вертеброгенные заболевания у родственников). ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО Обследование больного начинают с общего осмотра. Определяют рост, вес, конституцию, наличие патологических изменений на коже и со стороны внутренних органов. Затем исследуют вертеброгенный и неврологический статус. К вертеброгенному статусу относят дизрафические черты, положение шеи и поясницы, форму и строение позвоночного столба, тип осанки, рельеф мышц, позу и походку больного, объем движений. К неврологическому статусу относят состояние двигательно-рефлекторной сферы, чувствительной сферы, наличие болевых точек и симптомов натяжения корешков. При исследовании позвоночника пользуются тремя взаимоперпендикулярными плоскостями, проходящими по линии центра тяжести человека (через S2 позвонок). Горизонтальная плоскость располагается в поперечном направлении и в ней возможны ротационные движения. Саггитальная плоскость разделяет тело на симметричные правую и левую половины и в ней возможны движения вперед — назад (сгибание — разгибание). Фронтальная плоскость делит тело на переднюю и заднюю половины, в ней осуществляются движения в стороны (наклоны вправо — влево). Необходимо помнить о физиологических искривлениях позвоночника. Для шейного и поясничного отделов характерно искривление вперед — лордоз; для грудного и крестцового отделов — назад — кифоз. Необходимо помнить о том, что с возрастом эти искривления меняются. У детей в возрасте до года позвоночник равномерно кифозирован, к году он приближается к прямой линии, а окончательно изгибы формируются в период от 6—7 лет до полового созревания и сохраняют эту форму до 40—45 лет. В старческом возрасте обычно формируется кифоз. ОСМОТР БОЛЬНОГО Вначале проводят общий осмотр больного в положении стоя спереди, сбоку, сзади. При этом обращают внимание на отклонение отдельных частей туловища от вертикальной оси позвоночника, определяемой в следующем положении: ноги шире плеч, руки опущены вдоль туловища, позвоночник выпрямлен, мышцы расслаблены, больной дышит спокойно и ровно. Оценивают конституционные особенности, положение головы (обычное или вынужденное), форму и длину шеи, шеи и плечевого пояса, шеи и рук, головы и грудного отдела позвоночника. Определяют высоту ягодичной складки и вид межягодичной линии, симметричность расположения большой ягодичной мышцы, ромб Михаэлиса (соединяется верхний конец анальной складки, ямки выше задних частей гребня подвздошных костей и остистые отростки позвонков), трофику мышц. Обращают внимание на положение крыльев подвздошных костей, так как на стороне боли крыло обычно опускается, а на противоположной стороне поднимается. Затем оценивают положение таза; если таз с одной стороны расположен ниже, то часто имеет место разная длина ног. Необходимо осмотреть форму и установку ступней (так как уплощение свода стопы бывает при плоскостопии), наличие наружного или внутреннего поворота, установку колена. Проводят осмотр пояснично-крестцовой области, обращают внимание на оволосение в области крестца (косвенный признак spina bifida); на наличие венозной сети в области крестца, наличие родимых пятен (признак болезни Реклингаузена). В положении стоя можно видеть напряжение поверхностных мышц, а в положении лежа — глубоких, так как поверхностные выключаются. Оценивая тип осанки, отмечают нормальную спину, плоскую спину, круглую спину, сутулую спину. По строению выделяют инфантильный тип позвоночника, когда у больного плоская спина. У астеников грудная клетка удлинена, поясничный отдел позвоночника подвижен и его позвонки больше похожи на грудные, нередко имеет место переходный позвонок — люмбализация, то есть появление диска между сегментами S1—S2, так называемый «лишний» поясничный позвонок. У гиперстеников тела всех позвонков более массивные, поясничный отдел более короткий, мало подвижный, часто выявляется «сакрализация», то есть отсутствие диска между L5—S1. Затем отмечают степень выпячивания или западения остистых отростков, оценивают равномерность межостистых промежутков, а также плавность линии остистых отростков. Для больных остеохондрозом позвоночника характерно нарушение физиологической кривизны позвоночника —выпрямление или усиление лордозов, появление сколиоза, а при грудном остеохондрозе — усиление кифоза. Выявляют наличие сколиоза. Сколиоз — это рефлекторная реакция мышечного аппарата, обеспечивающая придание позвоночнику положения, которое способствует смещению корешка от места максимального выпячивания диска в противоположную сторону (вправо или влево) и уменьшению боли. Сторона формирования сколиоза зависит от локализации грыжи диска, ее размеров, подвижности корешка и характера резервных пространств позвоночного канала. Выделяют: гомолатеральный сколиоз, выпуклостью обращенный в больную сторону; гетеролатеральный сколиоз, выпуклостью обращенный в здоровую сторону; альтернирующий сколиоз, то есть изменяющийся, при этом изменяется и сторона напряжения длинных мышц спины. Гомолатеральный сколиоз развивается при расположении корешка кнаружи от грыжи диска, а гетеролатеральный — кнутри от грыжи диска. Альтернирующие сколиозы характерны для синдрома нестабильности позвоночника, а также для небольших протрузий диска. Направление сколиоза определяют по поясничному отделу; у ј больных он сочетается с кифозом. При этом наклон поясничного отдела позвоночника в выпуклую сторону невозможен, сопровождается болевой реакцией, а в вогнутую осуществляется беспрепятственно. Выделяют три степени сколиоза: I — сколиоз возникает только при функциональных пробах (сгибание, разгибание, боковые наклоны); II — определяется при осмотре больного в положении стоя, но непостоянен и исчезает в положении лежа на животе; III — стойкий сколиоз, не исчезает в положении на животе. Сколиотическую деформацию оценивают также по степени отклонения головы от оси тела. Различают две степени: I — когда точка проекции головы не выходит за пределы стопы; II — когда она проецируется латеральнее стопы. Количественно сколиоз оценивают с помощью сколиозометра. Более выраженная степень сколиоза наблюдается при поражениях дисков L4—L5 и L5—S1. Наличие так называемого физиологического сколиоза сейчас не признается. Лордоз. Вершина шейного лордоза соответствует уровню С5—С6 позвонков, грудного кифоза Т6—Т7, поясничного лордоза — L4 позвонка. Крестец должен находиться под углом 30° по отношению к фронтальной оси тела. В норме поясничный лордоз равен 18 мм. Кифоз при максимальном наклоне вперед стоя равен 13 мм, лордоз при максимальном прогибании назад — 28—30 мм. Общий обьем движений в поясничной области и саггитальной плоскости в среднем составляет 42 мм. Выделяют три степени выраженности лордоза: I — до 15°, II — до 30°, III — более 30° (угол лордоза измеряют линейкой). Уплощение поясничного лордоза проявляется чаще сглаженностью или отсутствием лордоза, но иногда доходит до степени поясничного кифоза. Эта приспособительная реакция обеспечивает уменьшение давления на корешок. Поясничный гиперлордоз нередко указывает на наличие спондилолистеза, а также на срединную грыжу L5. При исследовании рельефа мышц обращают внимание на их контуры, на наличие гипо- или гипертрофий, рубцов, перетяжек, фибрилляций или фасцикуляций. Осмотр мышц проводят в положении больного стоя, сидя, лежа, а затем при движениях. Так, при поражении корешков С6—С7 изменена трофика двуглавой и трехглавой мышц, гипотрофия возвышения первого пальца кисти. При компрессии корешка L5 определяют гипотонию и гипотрофию передней большеберцовой мышцы; корешка L4 — четырехглавой мышцы бедра; корешка S1 — икроножной мышцы. Обращают внимание на позу больного, так как существует несколько антальгических поз: 1) стоит с полусогнутой больной ногой; 2) больной, развязывая шнурки, сгибает ногу или становится на колено (синдром «шнурков»); 3) поднимает предмет с пола, приседает на корточки или наклоняет туловище вперед, сгибая при этом пораженную ногу; 4) сидит на краю стула на здоровой ягодице с отставленной больной ногой и выпрямленным туловищем в здоровую сторону; 5) садится на переднюю часть стула, прижимаясь к стулу только грудным отделом торса; 6) синдром «треноги», когда больной сидит в постели с согнутой ногой и упором рук позади таза; 7) из положения сидя на полу больной поднимается, становясь на четвереньки, затем на колени, наконец взбираясь ладонями по бедрам (прием Минора); 8) лежит на здоровом боку с полусогнутой ногой; 9) лежит с подложенной под живот подушкой (синдром «подкладной подушки»); 10) находится в коленно-локтевом положении. При исследовании походки обращают внимание на наличие «антальгической позы», при которой больной сгибает ногу в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, прихрамывает, идет мелкими шагами, сгибает туловище и фиксирует его руками, наклоняет туловище вперед и в здоровую сторону, использует палку или костыли. Во время ходьбы больной различно ставит ногу — преимущественно опираясь на внутренний или наружный край стопы. Положение стопы может быть обычным, ротированным кнутри или кнаружи, она может быть деформирована или изменяется высота ее свода. Если при ходьбе стопа ротирована кнаружи, то это указывает на наличие синдрома «грушевидной мышцы». ПРАВИЛА ПАЛЬПАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА Продолжая обследование больного, пальпируют все доступные ткани при максимальном расслаблении мышц. При этом больной укладывается поперек стола, причем весь корпус до тазобедренных суставов помещается на столе, руки вытянуты вдоль туловища, голова повернута в сторону и лежит на столе, ноги согнуты под углом 90° в тазобедренном и коленном суставах и свободно свисают вниз. Оценивают тургор и трофику тканей, эластичность, крепитацию, болезненность, выраженность и стойкость местного дермографизма в местах пальпации, выявляют наличие триггерных зон, отеков, температуру кожи. Функциональную блокаду в позвоночнике определяют с помощью так называемой складки Киблера: складка кожи захватывается двумя руками врача в области тораколюмбального перехода, отступя от линии остистых отростков 4—5 см и производится «скольжение» кончиками больших пальцев по паравертебральным линиям в краниальном направлении, в это время кожа собирается в складку указательными пальцами. Там, где имеется блокада, тургор кожи повышен и складка выскальзывает из рук врача. Этим приемом выявляют и чувствительные расстройства в виде гипералгических зон Захарьина — Геда. В местах блокады больные ощущают боль, складка утолщается, дермографизм становится более выраженным. Затем производят пальпацию остистых отростков позвоночника большим и указательным пальцами правой руки. На шейном уровне их пальпируют в позе больного стоя или сидя с разогнутой шеей, на нижележащих уровнях — в любой позе, но лучше лежа. Если остистые отростки пальпируются на грудном уровне в положении сидя, то необходима поза максимального сгибания. Обращают внимание на расстояние между отростками, их болезненность и подвижность при пальпации, на одинаковую высоту расположения, на отклонение с расхождением и выстоянием, на образование углублений и неровностей между двумя отростками в виде свободных промежутков, на наличие болезненности склеротономных точек и зон с напряжением мышц, что позволяет выявить блокированный или гиперподвижный сегмент. В норме остистые отростки расположены черепицеобразно, за исключением Т1 и Т2, Т9—Т12 позвонков, которые приближаются к горизонтальному положению. При пальпации остистого отростка С7 больного просят нагнуться назад и, если отросток не исчезает, то это С7, а если исчезает, то это С6. Важно помнить, что позвонок С7 в норме является малоподвижным по отношению к другим позвонкам цервикоторокального перехода. Болезненность латеральной части остистого отростка свидетельствует о повышении натяжения на этой стороне, особенно если ротация в противоположную сторону ограничена. Чаще болезненны остистые отростки Л4, Л5, З1 или сразу два. Механизм болезненности обусловлен передачей давления на дегенерированный диск и избыточной подвижностью (нестабильностью) позвоночного сегмента. В норме при глубоком вдохе остистые отростки несколько отдаляются друг от друга, грудная клетка расширяется, а при выдохе они приближаются, грудная клетка спадается. При наличии болей и блокады в грудном сегменте позвоночника больной дышит поверхностно и динамика дыхательной экскурсии отсутствует. Для пальпации межостистых связок больной принимает кифотическую позу, остистые отростки расходятся и при пальпации снизу вверх по их направлению давление передается на связку, при этом появляются многочисленные периостальные болевые точки на ребрах, лопатках и грудине. Пальпация суставных отростков на шейном уровне проводится сзади сбоку при наклоне головы чуть назад и в сторону пальпируемых суставов, по линии от точки позвоночной артерии вниз (соответствует суставу С1—С2). Точка пересечения этой линии с горизонтальной на уровне угла нижней челюсти соответствует суставу С2—С3. Поперечные отростки и передние отделы тел позвонков, начиная со 2-го шейного позвонка необходимо пальпировать сбоку — спереди. Капсулы межпозвоночных суставов в грудном отделе позвоночника пальпируются тотчас латеральнее отститых отростков, капсулы суставов головок ребер — на 2—2,5 см латеральнее остистых отростков, а бугорков ребер с поперечными отростками — латеральнее на 5—6 см в положении больного на животе или сидя. На поясничном уровне интервертебральные суставы находятся на расстоянии 2,5 см кнаружи от одноименных межостистых промежутков; передние же края тел пальпируют через переднюю брюшную стенку. Пальпацию интервертебральных суставов, а так же поперечных отростков лучше осуществлять методом специальной пальпации и пружинящего давления. Больной располагается в положении лежа на животе. Руки врача вытянуты, указательный и средний пальцы одной руки находятся паравертебрально на уровне межостистого промежутка одного сегмента (прием «вилка»). Основанием ладони (гипотенором) другой выпрямленной руки, находящейся на пальцах первой, делают пружинящие движения на концевые фаланги. Последовательно обследуют весь позвоночник от тороколюмбального перехода снизу вверх. Если есть блок, то уменьшается пружинящее сопротивление. Выявление паравертебральной болезненности является косвенным признаком межпозвонковой протрузии, а отсутствие ее свидетельствует об узости междужкового пространства, что наблюдают при выраженном поясничном лордозе и гомолатеральном сколиозе. При пальпации ребер и межреберных промежутков выявляют болезненность, выстояние или западение ребра. Крестцово-копчиковое сочленение и копчик исследуют в положении больного на животе. Врач, производя на копчик давление пальцами, определяет его болезненность и подвижность в саггитальной плоскости, а при давлении сбоку от ягодичной щели во фронтальной плоскости, а также болезненность расположенной в глубине мышцы, поднимающей анус. Копчик ощупывают указательным пальцем и в коленно-локтевом положении или на левом боку, при этом большой палец расположен над копчиком. Определяют положение копчика, его деформацию и отклонение в сторону. Пальпируют также крестцово-копчиковое сочленение, мышцы тазового дна: поднимающую анус, выше — копчиковую, еще выше — грушевидную мышцы. |