Хомская Нейропсихология. Основные принципы строения мозга
 Скачать 485.5 Kb.
|
|
Раздел II НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА Глава 6. СЕНСОРНЫЕ И ГНОСТИЧЕСКИЕ ЗРИТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА. ЗРИТЕЛЬНЫЕ АГНОЗИИ Мы переходим ко второму разделу курса, к той его части, которая посвящена различным анализаторным системам. Нам необходимо, во-первых, кратко остановиться на основных принципах строения каждого анализатора, а главное посмотреть, каков вклад каждого из уровней организации той или другой анализаторной системы в высшие психические функции. Как известно, анализаторные системы человека — сложные многоуровневые образования, направленные на анализ сигналов определенной модальности. Можно выделить несколько общих принципов строения всех анализаторных систем, а именно: a) принцип параллельной многоканальной переработки информации, в соответствии с которым информация о различных параметрах сигнала одновременно передается по различным каналам анализаторной системы; б) принцип анализа информации с помощью нейронов-детекторов, направленных на выделение как относительно элементарных, так и сложных, комплексных характеристик сигнала, что обеспечивается различным строением рецептивных полей; в) принцип последовательного усложнения переработки информации от уровня к уровню, в соответствии с которым каждый из уровней осуществляет свои собственные анализаторные функции; г) принцип целостной интегративной репрезентации сигнала в ЦНС во взаимосвязи с другими сигналами, что достигается благодаря существованию общей модели (схемы) сигналов данной модальности (по типу «сферической модели» цветового зрения). Работу анализаторных систем изучают различные дисциплины и прежде всего нейрофизиология. Нейропсихологический аспект изучения данной проблемы — особый, он состоит в анализе нейропсихологических симптомов, возникающих при поражении различных уровней анализаторной системы и в построении общих теоретических представлений о работе всей системы в целом. При нейропсихологическом изучении работы различных анализаторный систем следует различать два типа расстройств: а) относительно элементарные сенсорные расстройства, отражающие нарушения различных видов ощущений (светоощущения, цветоощущения, ощущения высоты, громкости, длительности звука и др.) и б) более сложные гностические расстройства, отражающие нарушения разных видов восприятия (восприятие формы предмета, символов, пространственных отношений, звуков речи и т.д.). Первый тип расстройств связан с поражением периферического и различных подкорковых уровней анализаторной системы, а также первичного коркового поля соответствующего анализатора; второй тип расстройств связан прежде всего с поражением вторичных корковых полей, хотя в мозговые основы гностической деятельности входят и многие другие корковые и подкорковые структуры, в том числе — префронтальные отделы коры больших полушарий. Гностические расстройства, возникающие при корковых очагах поражения, носят название агнозий. В зависимости от пораженного анализатора различают зрительные, слуховые и тактильные агнозии. Каждый вид агнозий подразделяется на различные Формы подробное описание которых можно найти в ряде монографий. Зрительный анализатор, основные принципы строения, нарушения зрительных функций при поражении разных уровней зрительной системы. Как известно, человек, как и все приматы, относится к «зрительным» млекопитающим, поскольку основная информация о внешнем мире поступает для него через зрительные каналы. Поэтому роль зрительного анализатора для психических функций человека трудно переоценить, так как это ведущий анализатор человека. Зрительный анализатор, как и все анализаторные системы, организован по иерархическому принципу. Основными уровнями зрительной системы одного полушария являются, как известно: сетчатка глаза (периферический уровень), зрительный нерп (II пара), область пересечения зрительных нервов (хиазма), зрительный канатик (место выхода зрительного пути из области хиазмы — Cactus opticus), наружное, или латеральное коленчатое тело (НКТ или ЛКТ), подушка зрительного бугра, где заканчиваются некоторые зрительные пути, путь от наружного конечного тела к коре (зрительное сияние) и первичное 17-е поле коры мозга (рис. 12). Каждый из перечисленных уровней или звеньев зрительной системы при его поражении характеризуется своими зрительными симптомами, своими нарушениями зрительных функций. Первый уровень зрительной системы — сетчатка глаза, как известно, представляет собой очень сложный орган, который называют «куском мозга, вынесенным наружу». Рецепторный строй сетчатки содержит, как известно, два типа рецепторов: колбочки (аппарат дневного, фотопического зрения) и палочки (аппарат сумеречного, систолического зрения). Количестно колбочек и палочек неравномерно распределено в различных областях сетчатки; колбочек значительно больше в центральной части сетчатки (fovea) — зоне максимально ясного зрения. Эта зона несколько сдвинута в сторону от места выхода зрительного нерва — области, которая называется слепым пятном. Человек относится к числу так называемых «фронтальных млекопитающих, т.е. животных, у которых глаза расположен во фронтальной области, что ведет к очень важным следствиям а именно: зрительные поля, т. е. та часть зрительной среды, которая воспринимается каждой сетчаткой отдельно, перекрываются. Это перекрытие зрительных полей является очень важным эволюционным приобретением, поскольку оно позволило человеку выполнять точные манипуляции руками под контролем зрения, а также обеспечило точность и глубину видения (бинокулярное зрение). Благодаря бинокулярному зрению, т. е. возможности совмещать образ объекта, возникающий в одной сетчатке, с образом объекта, возникающим в другой сетчатке, резко улучшается восприятие глубины изображения, его пространственных признаков. Точка фиксации Поле зрения левого глаза Поле зрения правого глаза  -Зр. кора Левое полушарие Правое полушарие Рис. 12. Схема зрительной системы человека. Волокна, идущие от нозальной части сетчаток обоих глаз, поступают в противоположное полушарие ( 17-е поле) , а волокна, поступающие от височных отделов сетчаток, идут в ипсилатеральное полушарие (17-е поле). Таким образом, сетчатка каждого глаза связана с обоими полушариями мозга. Обозначения: / — хрусталик, 2 — зрительный нерв, 3 — зрительная хиазма, 4 — зрительный тракт, 5 — латеральное коленчатое тело, 6- верхнее четверохолмие Зона перекрытия зрительных полей обоих глаз составляв приблизительно 120°. Зона монокулярного видения составляв около 30° для каждого глаза, т. е. эту зону мы видим только одним глазом, если фиксировать центральную точку. Зрительная информация, воспринимаемая двумя глазами и только одним глазом (левым или правым), проецируется на различные отделы сетчатки и, следовательно, поступает в различные звенья зрительной системы. В целом участки сетчатки, расположенные к носу от средней линии (нозальные отделы), участвуют в механизмах бинокулярного зрения, а участки, расположений в височных отделах (темпоральные отделы), — в монокулярном зрении. Кроме того, важно помнить, что сетчатка организована и по верхне-нижнему принципу: верхние и нижние отделы сетчатки представлены различным образом на разных уровнях зрительной системы. Знания об этих особенностях строения сетчатки позволяют диагносцировать ее заболевания. Поражения сетчаточного уровня работы зрительной системы разнообразны: это различного генеза дегенерации сетчатки, кровоизлияния в область сетчатки, различные заболевания глаз, в которых принимает участие также и сетчатка (центральное место среди этих поражений занимает такое распространенное заболевание, как глаукома). Во всех случаях поражение, как правило, одностороннее, т. е. зрение нарушается только в одном глазу; далее — это относительно элементарное расстройство остроты зрения (т. е. остроты светоощущения) или полей зрения (по типу скотомы) или цветоощущения. Зрительные функции второго глаза остаются сохранными. Отсутствуют и более сложные зрительные расстройства. Второй уровень работы зрительной системы — зрительные нервы ( II пара). Они очень коротки и расположены сзади глазных яблок в передней черепной яме, на базальной поверхности больших полушарий головного мозга. В зрительных нервах различные волокна несут зрительную информацию от различных отделов сетчаток. Волокна от внутренних участков сетчаток проходят во внутренней части зрительного нерва, от наружных участков — в наружной части, от верхних участков — в верхней, а от нижних — в нижней. Поражения зрительного нерва встречаются в клинике локальных поражений головного мозга довольно часто в связи с различными патологическими процессами в передней черепной яме — опухолями, кровоизлияниями, воспалительными процессами. Поражение зрительного нерва приводит к расстройству сенсорных зрительных функций в одном глазу, причем в зависимости от поражения различных частей зрительного нерва страдают зрительные функции соответствующих участков сетчатки. Область хиазмысоставляет следующее звено зрительной системы. Как известно, у человека в зоне хиазмы происходит неполный перекрест зрительных путей. Волокна от нозальных половин сетчатки поступают в противоположное полушарие, а волокна от темпоральных половин — в ипсилатеральное. Благодаря неполному перекресту зрительных путей зрительная информация от каждого глаза поступает в оба полушария. Важно помнить, что волокна, идущие от верхних отделов сетчаток обоих глаз, образуют верхнюю половину хиазмы, а идущие от нижних отделов — нижнюю; волокна от fovea также подвергаются частичному перекресту и расположены в центре хиазмы. При поражении хиазмы возникают различные чаще симметричные нарушения, полей Зрения на обоих глазах (гемианопсии) вследствие поражения соответствующих волокон, идущих от сетчаток. Поражение различных отделов хиазмы приводит к появлению разных видов гемианопсий: битемпоральной, бинозальной, верхней квадрантной, нижней квадрантной, а также односторонней нозальной гемианопсии (при разрушении наружной части хиазмы с одной стороны) Гемианопсия может быть полной или частичной; в последнем cлучае возникают скотомы (частичное выпадение) в соответствующих отделах полей зрения. Все перечисленные виды гемианопсий характерны только для поражения хиазмального уровня зрительной системы. При поражении зрительных канатиков (tractus opticus) соединяющих область хиазмы с наружным коленчатым телом возникает гомонимная (односторонняя) гемианопсия, сторона которой определяется стороной поражения. Гомонимные гемианопсии в этих случаях могут быть полными или неполными, причем особенностью этого типа гемианопсий является то, что вследствие поражения волокон, идущих от области fovea, граница между пораженным и сохранным полем зрения проходит в виде вертикальной линии. Следующий уровень зрительной системы —наружное или коленчатое тело (НКТ или ЛКТ). Это часть зрительного бугра, важнейшее из таламических ядер, представляет собой крупное образование, состоящее из нервных клеток, где сосредоточен второй нейрон зрительного пути (первый нейрон находится в сетчатке). Таким образом, зрительная информация без какой-либо переработки поступает непосредственно из сетчатки в НКТ. У человека 80% зрительных путей, идущих от сетчатки, заканчивается в НКТ, остальные 20% идут в другие образования (подушку зрительного бугра, переднее двухолмие, стволовую часть мозга), что указывает на высокий уровень кортикализации зрительных функций. НКТ характеризуется так же, как и сетчатка, топическим строением. Это означает, что различным областям сетчатки соответствуют различные группы нервных клеток в НКТ. Кроме того, в НКТ в разных участках представлены области зрительного поля, которые воспринимаются одним глазом (зоны монокулярного видения), и области, которые воспринимаются двумя глазами (зоны бинокулярного видения), а также область центрального видения. При полном поражении НКТ возникает полная односторонняя гемианопсия (левосторонняя или правосторонняя), при частичном поражении — неполная, с границей в виде вертикальной линии. В том случае, когда очаг поражения находится рядом с НКТ и раздражает его, иногда возникают сложные синдромы в виде зрительных галлюцинаций, связанных с нарушениями сознания. Как уже было сказано выше, помимо НКТ существуют и другие инстанции, куда поступает зрительная информация, это подушка зрительного бугра, переднее двухолмие и стволовая часть мозга. Все три образования характеризуются тем, что при их поражении никаких нарушений зрительных функций как таковых не возникает, что указывает на иное их назначение. Переднее двухолмие, как известно, регулирует целый ряд двигательных рефлексов (типа start-рефлексов), в том числе и тех, которые «запускается» зрительной информацией. По-видимому, сходные функции выполняет и подушка зрительного бугра, связанная с большим количеством инстанций, и в частности с областью базальных ядер. Стволовые структуры мозга участвуют в регуляции общей неспецифической активации мозга через коллатерали, идущие от зрительных путей. Таким образом, зрительная информация, идущая стволовую часть мозга, является одним из источников, поддерживающим активность неспецифической системы. Следующий уровень зрительной системы — зрительное сияние (пучок Грациолле) — довольно протяженный участок мозга, находящийся в глубине теменной и затылочной долей. Это широкий, занимающий большое пространство веер волокон, которые несут зрительную информацию от различных участков сетчатки в различные области 17-го поля коры. Эта область мозга поражается весьма часто (при кровоизлияниях, опухолях, травмах), что приводит к гомонимной гемианопсий, т. е. выпадению полей зрения (левого или правого). Последняя инстанция — первичное 17-е поле коры больших полушарий — расположено главным образом на медиальной поверхности мозга в виде треугольника, который направлен своим острием вглубь мозга. Это большая по протяженности площадь коры больших полушарий по сравнению с другими первичными корковыми полями. Это не случайно, так как человек преимущественно «зрительное» существо, ориентирующееся в основном с помощью зрительной информации. Важнейшим анатомическим признаком 17-го поля является хорошее развитие 4-го слоя, куда приходят зрительные афферентные импульсы; 4-й слой коры связан с 5-м слоем, откуда «запускаются» местные двигательные рефлексы, что характеризует первичный, нейронный комплекс коры [182; 183]. 17-е поле организовано по топическому принципу, т. е. различные области сетчатки представлены в различных участках 17-го доля. Это поле имеет две координаты: верхне-нижнюю и передне-заднюю. Верхняя часть 17-го поля связана с верхней частью сетчатки, т.е. с нижними полями зрения; в нижнюю часть 17-го поля поступают импульсы от нижних участков сетчатки, т. е. от верхних полей зрения. В задней части 17-го поля представлено бинокулярное зрение, передняя часть 17-го поля — это зона представительства периферического монокулярного зрения. При поражении 17-го поля и левого и правого полушарий одновременно (что может быть, например, при ранениях затылочного полюса) возникает центральная слепота. Когда же поражение захватывает одно 17-е поле, возникает выпадение полей зрения с одной стороны, причем при правостороннем очаге возможна «фиксированная» левосторонняя гемианопсия, когда больной не замечает своего зрительного дефекта. При поражении 17-го поля граница между хорошим и плохим участками полей зрения проходит в виде не вертикальной линии, а полукруга в зоне fovea, т.е. при атом сохраняется область центрального видения, которая у человека представлена в обоих полушариях, что и определяет контур пограничной линии. Эта особенность позволяет отличать корковую гемианопсию от всех подкорковых гемианопсий (рис. 13). Как правило, у больных имеет место не полное, а частичное поражение 17-го поля, что приводит к частичному выпаде полей зрения (скотомам), при этом участки нарушенных полон зрения по форме и величине в соответствующих полях зрения обоих глаз симметричны. При менее грубых поражениях клеток 1/-го поля возникает не полное выпадение зрительных функций, а лишь частичное, в виде снижения (изменения) цветоощущения, фотопсии (т. е. ощущений ярких вспышек, «искр», иногда окра- шенных, появляющихся в определенном участке поля зрения). Все описанные выше нарушения зрительных функций относятся к сенсорным, относительно элементарным нарушениям, которые связаны непосредственно с высшими зрительными функциями, хотя безусловно и являются их основой. Высшие гностические зрительные функции связаны прежде всего с работой вторичных полей зрительного анализатора (18-е и 19-е) и прилегающих к ним третичных полей коры больших полушарий.   Рис. 13. Зрительные поля левого и правого глаза и их нарушение пои поражении различных уровней зрительной системы- /-норма 2 — слепота на один глаз, 3 - битемпоральная гемианопсия 4 – право сторонняя нозальная гемианопсия, 5 - гомонимная гемианопсия 6 — верхнеквадратная гемианопсия, 7 — корковая гемианопсия 18-е и 19-е поля расположены как на наружной конвекситальной поверхности больших полушарий, так и на внутренней медиальной поверхности. 18-е, 19-е поля характеризуются развитием 3го слоя, в котором осуществляется переключение импульсов из одного участка коры в другой. При электрическом раздражении 18-го и 19-гo полей возникает нелокальное, точечное возбуждение, как при раздражении 17-го поля, а активация широкой зоны, что свидетельствует о широких ассоциативных связях этих областей коры. Из исследований, проведенных на человеке У. Пенфилдом и рядом других авторов, известно, что при электрическом раздражении 18-го и 19-го полей появляются сложные зрительные образы. Это уже не отдельные вспышки света, а знакомые лица, картины, иногда какие-то неопределенные образы. Основные сведения о роли этих участков коры больших полушарий в зрительных функциях получены из клиники локальных поражений головного мозга. Клинические наблюдения показывают, что поражение этих областей коры и прилегающих к ним подкорковых зон («ближайшей подкорки») приводит к различным нарушениям зрительного гнозиса. Эти нарушения получили название агнозиями обозначаются такие расстроства зрительного гнозиса, которые возникают при поражении корковых структур задних отделов больших полушарий и протекают при относительной сохранности элементарных зрительных функций (остроты зрения, полей зрения, цветоощущения). Ко всем формам зрительных агнозий применимо одно общее правило, а именно: при всех формах агностических зрительных расстройств элементарные сенсорные зрительные функции остаются относительно сохранными, т. е. больные достаточно хорошо видят, У них нормальное цветоощущение, поля зрения — нормальны, иными словами, у них как будто бы есть все предпосылки, чтобы воспринимать объекты правильно. Однако именно гностический. Уровень работы зрительной системы у них нарушен. В некоторых случаях у больных помимо гностических имеются нарушения и сенсорных функций. Но это, как правило, тонкие дефекты, которые не могут объяснить нарушений высших зрительных функций. Первое описание зрительной агнозии принадлежит Г. Мунку (1881г.), который, работая с собаками, имеющими поражения затылочных долей мозга, обнаружил, что «собака видит, но не понимает» того, что видит. Он писал, что хотя собака как будто бы видит предметы, так как она на них не наталкивается, однако она «не понимает» их значения. Естественно, что у человека нарушения зрительных функций протекают значительно сложнее. В клинике локальных поражений головного мозга описаны разнообразные формы нарушений высших зрительных функций или различные формы зрительных агнозий. Сам термин «агнозия» впервые был введен 3. Фрейдом (1891), который был не только автором психоанализа, но и крупнейшим нервопатологом, занимавшимся изучением функций нервной системы. Им впервые были описаны случаи нарушения высших зрительных функций, обозначенные им как «зрительная агнозия». После 3. Фрейда изучением зрительных агнозий занимались многие авторы; можно сказать, что из всех нарушений психических процессов на феноменологическом уровне лучше всего изучены именно зрительные агнозии. В проблему изучения зрительных агнозий внесли вклад многие авторы, такие, как Е. Бай, О. Зангвилл, А. Р. Лурия, Г. Л. Тейбер, Г. Экаэн и многие другие. С историей изучения проблемы зрительных агнозий можно ознакомиться в трудах А. Р. Лурия, Е. П. Кок и других авторов Следует отметить, что как отечественные, так и зарубежные публикации посвящены главным образом описанию того, что происходит с больными при поражении отдельных участков «широкой зрительной сферы», т.е. анализу нарушений зрительниц функций на феноменологическом уровне. Значительно менее изучены механизмы зрительных агнозий, т. е. природа и структура психологических нарушений и их мозговые механизмы. До сих пор отсутствует общая теория, объясняющая возникновение разных форм нарушений высших зрительных функций. Отсутствие подобной теории непосредственно отражается на существующих в нейропсихологии и клинической неврологии классификациях зрительных агнозий. Все эти классификации основаны на феноменологическом различении типов нарушений зрительных функций, т. е. на знании того, что именно не воспринимает больной. В настоящее время нет единой классификации агнозий, как нет и единого объяснения природы зрительных агностических явлений. Одни авторы объясняют зрительные агнозии интеллектуальными нарушениями, снижением «абстрактной установки», другие — рассматривают их как следствие речевых нарушений и т. д. Большинство авторов, исходя из клинической феноменологии выделяют 6 основных форм нарушений зрительного гнозиса. Если больной, правильно оценивая отдельные элементы изображения, не может понять смысла изображения объекта в целом - это называется предметной агнозией; когда он не различает человеческие лица (или фотографии) — это называется лицевой агнозией; если больной плохо ориентируется в пространственных признаках изображения, то это называется оптико-пространственной агнозией; если больной, правильно копируя буквы, не может их читать, это называется буквенной агнозией; если больной различает цвета, но не знает, какие предметы окрашены в данный цвет и не может вспомнить цвет знакомых предметов, это называется цветовой агнозией. Как самостоятельная форма выделяется и симультанная агнозия — такое нарушение зрительного гнозиса, когда больной может воспринимать только отдельные фрагменты изображения, вследствие резкого сужения возможности видеть целое, причем этот дефект наблюдается и при сохранности полей зрения. Как видно из данной классификации, принцип выделения разных зрительных агнозий весьма примитивен, классификация лишена единого основания, что отражает недостатки современного уровня развития этой области знания. Клинические наблюдения показывают, что форма нарушения зрительного гнозиса связана как со стороной поражения мозга, так и локализацией поражения внутри «широкой зрительной сферы» — конвекситальной коры затылочных и теменных отделов мозга. Внутри «широкой зрительной сферы» выделяют две основные подобласти: нижнюю и верхнюю части. Остановимся несколько подробней на разных формах зрительных агнозий. Предметная агнозия — одна из самых распространенных форм нарушения зрительного гнозиса, которая в той или иной степени встречается у большинства больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга. В грубой форме предметная агнозия наблюдается лишь при двустороннем поражении теменно-затылочных отделов мозга, т. е. при двустороннем поражении 18-го и 19-го полей. Предметная зрительная агнозия связана с поражением нижней части «широкой зрительной сферы». Она характеризуется тем, что больной видит как будто бы все, он может описать отдельные признаки предмета, но не может сказать, что же это такое.; Особенно грубое нарушение возможности оценить предмет возникает при двустороннем поражении нижней части широкой зрительной сферы: больной, глядя на предмет, не может его опознать, но часто правильно решает эту задачу, если он ощупает предмет. В своей повседневной жизни такие больные ведут себя почти как слепые, и хотя не натыкаются на предметы, однако постоянно ощупывают их или ориентируются по звукам. Однако в такой грубой форме предметная агнозия встречается сравнительно редко, чаще она проявляется в скрытой форме при выполнении специальных зрительных задач: при распознавании контурных, перечеркнутых, наложенных друг на друга, перевернутых изображений. Оптико-пространственная агнозия связана преимущественно с поражением верхней части «широкой зрительной сферы». В особенно грубой форме эта форма агнозии наблюдается при двустороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга. Однако при одностороннем поражении эти нарушения достаточно четко выражены. При оптико-пространственной агнозии у больных теряется возможность ориентации в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов. У них нарушается лево-правая ориентировка; больные перестают понимать ту символику рисунка, которая отражает пространственные качества объектов. Такие больные не понимают географическую карту, у них нарушена ориентировка в странах света. Описанию подобного нарушения посвящена книга А. Р. Лурия «Потерянный и возвращенный мир» (М„ 1974), где описывается больной, в прошлом топограф, получивший ранение теменно-затылочной области левого полушария мозга. В грубых случаях у больных нарушается ориентировка не только в лево-правых, но и в верхне-нижних координатах. У больных с оптико-пространственной (как и с предметной) агнозией, как правило, нарушается самостоятельный рисунок. Больные не умеют передавать на рисунке пространственные признаки объектов (дальше-ближе, больше-меньше, слева-справа, сверху-снизу), в некоторых случаях распадается даже общая схема рисунка. Так больные, рисуя человека, отдельно изображают его атрибуты (руки, ноги, глаза, нос и т. д.) и не знают, как их соединить. Чаще нарушается рисунок при поражении задних отделов правого полушария (рис. 15, А, Б). В ряде случаев (как правило, при правополушарных очагах) наблюдается односторонняя оптико-пространственная агнозия. Такие больные, даже копируя рисунок, изображают только одну сторону предмета или грубо искажают изображение с одной (чаще левой) стороны (рис. 16). Одновременно у них часто нарушается также и возможность зрительной афферентации пространственно-организованных движений, т. е. страдает то, что носит в нейропсихологии название «праксиса позы» Такой больной не может скопировать позу, не знает, как расположить руку по отношению к своему телу, у него отсутствует та непосредственная легкость восприятия пространственных отношений, которая присуща здоровому человеку, и это затрудняет копирование позы по зрительному образцу (выполняемых одной или двумя руками). С этим связаны различные трудности в бытовых двигательных актах, в которых требуется пространственная ориентация движений. Так, например, такие больные плохо выполняют движения, требующие элементарной зрительно-пространственной ориентировки, например, не могут постелить покрывало на постель, одеть пиджак, брюки и т. п. Подобные нарушения получили название «апраксии одевания». Сочетания зрительно-пространственных и двигательно-пространственных расстройств называют иногда «апрактоагнозией». Оптико-пространственные нарушения влияют иногда и на навык чтения. В этих случаях возникают трудности прочтения таких букв, которые имеют «лево-правые» признаки (например, К)- Такие больные не могут различить правильно и неверно написанные буквы (например, д, б), и эта проба может быть одним из тестов на определение зрительной ориентировки в пространственных признаках объектов. В подобных случаях нарушения опознания букв с пространственными признаками как правило отражает общий дефект пространственной ориентировки в объектах. Специальную форму составляет буквенная агнозия.В чистом виде буквенная агнозия проявляется в том, что больные, совершенно правильно копируя буквы, не могут их назвать. У таких больных распадается навык чтения (первичная алексия). Подобное нарушение чтения встречается изолированно от других нарушений зрительных функций, что и дает основание выделить этот дефект в самостоятельную форму агнозии. Такие больные правильно воспринимают предметы, правильно оценивают их изображения и даже правильно ориентируются в сложно-пространственных изображениях и реальных объектах, однако они «не пони- мают» буквы и не могут читать. Такая форма агнозии встречается при поражении левого полушария мозга — нижней части «широкой зрительной сферы», на границе затылочной и височной коры у правшей. Цветовая агнозия составляет самостоятельный тип зрительных гностических расстройств. Она неоднократно описывалась в клинической литературе. Различают собственно цветовую агнозию и нарушение распознавания цветов как таковых цветовая слепоту или дефекты цветоощущений). Цветовая слепота и нарушение цветоощущений могут иметь как периферическое, так и центральное происхождение, т. е. могут быть связаны как с поражением сетчатки, так и с поражением подкорковых и коркового звеньев зрительной системы. Известно, что цветоощущение возникает при действии трех различных типов колбочек (сетчаточных детекторов), которые чувствительны к различным цветам: сине-зеленым, красно-зеленым и желтым. Эта способность колбочек быть реактивными на определенные цветовые раздражения является основой цветоощущения, и дефект этой способности может быть вызван разного типа поражениями сетчатки (дегенерацией и т. п.). Известны нарушения цветоразличения, связанные с поражением НКТ и затылочной коры (17-го поля), что указывает на существование в зрительной системе специального канала (или каналов), предназначенного для проведения информации о цвете объекта. Особый тип нарушений цветовых функций составляют цветовые агнозии. В клинике описаны цветовые дефекты в виде нарушений Цветового гнозиса, которые наблюдаются на фоне сохранности Цветоощущения. Такие больные правильно различают отдельные цвета и правильно их называют. Однако им трудно, например сказать, к какому предмету данный цвет относится, и наоборот они не могут сказать, каков цвет у апельсина, моркови, елки и т. д Больные не могут назвать предметы определенного конкретного цвета. У них отсутствует обобщенное представление о цвете и поэтому они не в состоянии выполнить процедуру классификации цветов. Трудности классификации связаны у них не с трудностями различения цветов, а с их категоризацией, с образованием определенных цветовых групп, категорий. Известно, что человек воспринимает огромное количество оттенков цветов, но названий цветов (категорий) сравнительно мало. Поэтому в обычной жизни здоровый человек постоянно решает задачи на категоризацию цвета. Именно эта категоризация цветовых ощущений затруднена у больных с цветовой агнозией. Особую форму зрительной агнозии составляет симультанная агнозия. Симультанная агнозия впервые была описана П. Балинтом и долгое время была известна как «синдром Балинта». Эта форма нарушения зрительного гнозиса состоит в том, что больной одновременно не может воспринимать двух изображений, так как у него резко сужен объем зрительного восприятия. Больной не может воспринять целое, он видит только часть целого. Возникает вопрос: почему больной не может перевести взор и рассмотреть все изображение последовательно? Это происходит потому, что синдром Балинта всегда сопровождается сложными нарушениями движений глаз, которые называются «атаксией взора». Взор больного становится неуправляемым, глаза совершают непроизвольные скачки, они постоянно находятся в движении, и это создает трудности в организованном зрительном поиске, вследствие чего больной не может рассматривать объект последовательно. Предполагается, что причиной симультанной агнозии является слабость корковых зрительных клеток, которые способны лишь на локальные очаги возбуждения. Связь «синдрома Балинта» со стороной поражения и локализацией очага внутри «широкой зрительной сферы» пока не установлена. Лицевая агнозия— особое нарушение зрительного гнозиса, которое состоит в том, что у больного теряется способность распознавать реальные лица или их изображения (на фотографиях, рисунках и т. п.). При грубой форме лицевой агнозии больные не могут различить женские и мужские лица, не различают детские лица, не узнают лица своих родных и близких. Такие больные узнают людей только по голосу, включая и самых близких. Лицевая агнозия четко связана с поражением задних отделов правого полушария (у правшей) в большей степени — с нижними отделами «широкой зрительной сферы». Особый интерес для изучения механизмов зрительных агнозий представляют исследования движений глаз при различных формах нарушения зрительного восприятия. Нарушения зрительно гнозиса коррелируют с различными нарушениями глазодвигательной активности, сопровождающей зрительное восприятие объекта. |