Отделение реанимации и интенсивной терапии
 Скачать 41.48 Kb.
|
|
Отделение реанимации и интенсивной терапии реанимация и интенсивная терапия занимают важное место в любой области медицины. Это самостоятельное отделение, в котором осуществляется комплекс мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма у лиц, находящихся в критическом состоянии. Контингент хирургических больных ОРИТ очень сложен, это самые тяжёлые больные хирургического стационара. Среди них выделяют три группы больных, требующих лечения и ухода в этом отделении. 1. Больные после сложных и травматических операций, которым требуется проведение интенсивной терапии. 2. Больные с послеоперационными осложнениями, создающими угрозу жизни, а также больные с тяжёлыми травматическими повреждениями в критическом состоянии. 3. Больные, требующие интенсивной предоперационной подготовки - восполнения ВЭБ, коррекции метаболических нарушений. Подавляющему большинству этих больных производятся длительные инфузии путём катетеризации подключичных вен; некоторые нуждаются в ИВЛ на протяжении нескольких суток. Кроме того, у части больных во время операции проводилось дренирование плевральной или брюшной полости и в ОРИТ нужно осуществлять уход за дренажами. Конечный успех реанимационной помощи больным ОРИТ определяется качеством лечебно-диагностической работы врачебной бригады в сочетании с профессиональным уходом и наблюдением за ними со стороны среднего медицинского персонала. Реанимационные мероприятия состоят из двух частей: интенсивного наблюдения за больным и лечебно-профилактических мероприятий. Клиническая гигиена окружающей больного среды в ОРИТ В связи с высокой опасностью развития вторичной инфекции у больных ОРИТ отделка помещений и весь режим ОРИТ приближаются к режиму оперблока. Режим - это определённый порядок, установленный в лечебном учреждении для создания оптимальных условий выздоровления больных. Выполнение режима обязательно как для больных, так и для персонала. Режим ОРИТ складывается из следующих элементов: эпидемиологического и санитарного режима, личной гигиены больного и персонала, лечебно-охранительного режима. Эпидемиологический режим ОРИТ Эпидемиологический режим ОРИТ направлен на профилактику гнойной (раневой) инфекции. В связи с тяжестью состояния больные ОРИТ становятся более восприимчивы к инфекции. Их защитные силы бывают настолько снижены, что не могут противостоять даже сапрофитам, постоянно имеющимся в организме человека. Одновременно многие больные сами представляют опасность для соседей по палате, так как они непрерывно выделяют в воздух значительное количество микроорганизмов. К ним относятся: - больные, выходящие из наркоза; - больные, подвергающиеся трахеобронхиальной санации; - больные с трахеостомами и свищами кишечника; - больные с обильным гнойным, раневым отделяемым; - обожжённые больные (начиная с 3-4-х суток, когда поверхность ожога обычно инфицируется) и др. Наиболее эффективным профилактическим мероприятием в этих условиях является изоляция таких больных в отдельные палаты. Особенности внутрибольничной инфекции (ВБИ) в ОРИТ Источники ВБИ в ОРИТ: - больные с раневой инфекцией (с пролежнями, перитонитом, сепсисом, менингитом) и вирусными инфекциями (грипп, гепатит и др.); - медицинский персонал (одежда, руки, перчатки, бациллоносительство). Возбудители ВБИ в ОРИТ: √ золотистый стафилококк, √ синегнойная палочка, √ пневмобактерия Фридлендера, √ стрептококки (негемолитический, зеленящий), √ кишечная палочка, √ протей, √ энтерококки. Пути передачи ВБИ в ОРИТ. Инфекция передаётся через: - воздух; - руки медперсонала; - инструментарий для инвазивных диагностических и лечебных мероприятий; - наркозно-дыхательную аппаратуру, ингаляторы, увлажнители; - перевязочный материал; инструментарий; интубационные, трахеостомические, дренажные трубки; катетеры; - раковины, вентиляторы, вакуумные отсосы, постельные принадлежности, клизмы, судна и т.д. Профилактика ВБИ в ОРИТ. 1) строжайшее соблюдение медперсоналом правил асептики и антисептики; 2) ограничение доступа в ОРИТ (в том числе для медперсонала других отделений и родственников); 3) соблюдение клинической гигиены медперсоналом (спецодежда, обувь, маски, перчатки); 4) соблюдение санитарно-гигиенического режима в отделении (влажная уборка с применением дезсредств, проветривание помещений, использование кондиционеров и бактерицидных ламп); 5) контроль соблюдения асептики регулярным отбором проб воздуха, посевом с кожи рук, мазками слизистой носа и глотки у медперсонала (для выявления бациллоносительства); 6) использование одноразовых шприцев и предметов ухода за больным. Санитарно-гигиенический режим ОРИТ Санитарный режим работы ОРИТ включает в себя требования к расположению и устройству, внутренней отделке, меблировке, освещению, отоплению, вентиляции и уборке помещений. Требования к расположению и устройству ОРИТ ОРИТ целесообразно размещать вблизи палат, где находятся больные с потенциальной угрозой опасных для жизни нарушений. При планировке палат ОРИТ необходимо предусмотреть возможность: √ непрерывного наблюдения за каждым больным с поста медсестры; √ свободного доступа к койке каждого больного с трёх сторон с учё- том использования передвигающихся прикроватных аппаратов; √ зрительной и звуковой изоляции больных друг от друга; √ выполнения всех лечебных и диагностических мероприятий; √ хорошо налаженной связи между дежурным персоналом и различными подразделениями. Существует два варианта планировки ОРИТ. I. Централизованная, или «открытая», система (рис. 7.1) предусматривает организацию одного большого зала (кровати больных расположены радиарно и отделены друг от друга ширмами или перегородками, не мешающими визуальному контролю медперсонала, пост которого находится в центре). Рис. 7.1. «Открытая» система устройства ПИТ. Достоинства «открытой» системы: ♦ значительно облегчается зрительный контроль больных, ♦ создаётся наикратчайший путь для подхода дежурного персонала, ♦ до минимума сокращаются ненужные перемещения. Недостатки этой системы: ♦ обстановка постоянной тревоги, напряжения; ♦ шум работающих аппаратов и хождения в одном помещении; ♦ повышенный риск перекрёстной инфекции. II. Децентрализованная, или «закрытая», система (рис. 7.2) предусматривает организацию отдельных палат до трёх человек в каждой. При такой системе меньше риск инфицирования, но труднее добиться наблюдения за каждым больным с поста медперсонала. Согласно ВОЗ, при «открытой» системе планировки ПИТ на одну койку отводится не менее 14 м2 площади, а при «закрытой» - 22 м2. Требования к внутренней отделке ОРИТ: √ для стен и пола целесообразно использовать легко моющиеся покрытия из специальных облицовочных пластиков, кафеля; √ важное значение имеет правильная окраска пола, стен и потолка; √ неприемлемы зелёный, синий и голубой цвета, которые придают кожным покровам и слизистым наблюдаемых больных цианотич- ный оттенок; √ лучше, чтобы в окраске помещений преобладали светло-серые или оранжевые тона. Требования к меблировке ОРИТ: √ мебель должна быть изготовлена из нержавеющей стали и высокосортных пластических материалов (по возможности может быть встроенной); √ она должна иметь гладкую поверхность, быть легко моющейся. Рис. 7.2.«Закрытая» система устройства ПИТ. Требования к освещению ОРИТ: √ отделение должно быть обеспечено аварийным освещением; √ иметь достаточное количество источников электропитания (не менее трёх розеток на одну койку), надёжную систему заземления; √ при планировании освещения нужно предусмотреть возможность создания как рассеянного общего света (естественное освещение), так и фокусированных лучей для усиления местного освещения (прикроватные лампы); √ в реанимационном зале и в ПИТ при необходимости используют передвижные бестеневые лампы. Требования к отоплению ОРИТ: √ температура в ПИТ 22 °С; √ температура в реанимационном зале 25 °С; √ радиаторы отопления встроены в стены. Требования к вентиляции ОРИТ: √ в ОРИТ должна быть установка искусственного климата с совершенной системой вентиляции и фильтрации воздуха (кондиционеры); √ физическая (лучевая) дезинфекция воздуха осуществляется бактерицидными лампами УФО-излучения. Требования к уборке помещений ОРИТ: √ уборка ОРИТ проводится ежедневно не менее 3 раз в день; √ в палатах и реанимационном зале влажную уборку выполняют 4- 5 раз в сутки с использованием дезсредств согласно действующим инструкциям; √ один раз в неделю выполняют генеральную уборку, по завершении которой осуществляют обязательный бактериологический контроль стен, оборудования и воздуха. Санитарная обработка оборудования и предметов внешней среды ОРИТ Все предметы, соприкасающиеся с кожей и слизистыми больного, должны быть чистыми и обеззараженными. С этой целью стерилизуют ларингоскопы, эндотрахеальные трубки, катетеры, мандрены, маски, иглы. Стерилизации подвергают патрубки, другие части наркозной и дыхательной аппаратуры, они должны сменяться для каждого больного. Сами аппараты стерилизуют в специальной камере как минимум через день. После каждого больного кровать подвергают специальной обработке и заправляют её постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку. Постельное бельё меняют каждый день и по мере надобности. Лечебно-охранительный режим ОРИТ Лечебно-охранительный режим - это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на обеспечение максимального физического и психического покоя больного, находящегося в ОРИТ. Сюда входят: - создание уютной обстановки в отделении ОРИТ (чисто, тихо, тепло); - бережная транспортировка больного на каталке из операционной в сопровождении врача-анестезиолога в ОРИТ; - передача больного дежурному реаниматологу и дежурной медсестре ОРИТ; - перекладывание больного на функциональную кровать в положении лёжа на боку или на спине без подушки с головой, повёрнутой на бок (после общего обезболивания); - обеспечение постоянного наблюдения за больным до полного пробуждения, восстановления самостоятельного дыхания и рефлексов (существует угроза западения языка); - достаточное обезболивание больного; - внимательное, заботливое отношение к больному со стороны медперсонала (во время пробуждения сказать несколько добрых слов, укрыть одеялом, разговаривать негромко); - своевременное оказание лечебной помощи больному и уход за ним в зависимости от дефицита самоухода; - ежедневное посещение хирургом больного, которого он оперировал (поддержание в нём уверенности в благоприятном исходе лечения); - участливое отношение к родственникам больного со стороны медперсонала ОРИТ (успокоить их, убедить в том, что их близкий обеспечен высококвалифицированной помощью и уходом). Особенности клинической гигиены медперсонала ОРИТ 1. Весь персонал ОРИТ носит спецодежду определённого цвета, желательно брючные костюмы (халат и шапочку меняют ежедневно). 2. На ногах медперсонала должна быть сменная обувь (лучше кожаная или кожзаменитель), которая дезинфицируется после каждой смены. 3. Ношение медицинских шапочек и масок обязательно (маску меняют каждые 4-5 ч). 4. Выполнение всех манипуляций медперсоналом проводится в перчатках. 5. Выходя в другое отделение, медперсонал ОРИТ должен переодеваться в другую больничную одежду. 6. Двери в ОРИТ постоянно закрыты, на дверях надпись: «РЕАНИМАЦИЯ! ВХОД ВОСПРЕЩЁН!». Одним из важнейших требований режима ОРИТ является строгое ограничение доступа посетителей, в том числе медперсонала, не имеющего прямого отношения к реанимации. Родственники больных ОРИТ допускаются в исключительных случаях (для осуществления контактов больных с родными используется прямая телефонная и телевизионная связь). Структура, оснащение и оборудование ОРИТ, общие принципы организации труда Основные структурные подразделения ОРИТ: 1. Реанимационный зал. 2. ПИТ (палаты интенсивной терапии). 3. Сестринский пост. 4. Изолятор. 5. Экспресс-лаборатория для биохимических исследований. 6. Камера гипербарической оксигенации. 7. Аппарат «искусственная почка». 8. Кабинет для проведения экстракорпоральной детоксикации (лимфосорбции, гемосорбции, плазмафереза). 9. Гнотобиологическая камера. 10. Подсобные помещения: - аппаратная; - манипуляционная; - бельевая; - душевые; - буфет; - туалеты; - сестринская; - ординаторская; - кабинет заведующего отделением; - кабинет старшей сестры. Реанимационный зал В реанимационном зале проводят больным следующие мероприятия: - круглосуточное наблюдение; - тщательный уход; - мероприятия по оживлению; - длительную ИВЛ; - катетеризацию магистральных сосудов; - массивные инфузии в центральные вены; - трахеотомию (при необходимости); - гипотермию мозга; - форсирование диуреза; - сеансы гемосорбции. В зале может быть от двух до шести больных, изолированных друг от друга специальными лёгкими подвесными ширмами. К каждой кровати должен быть обеспечен свободный доступ со всех сторон. В реанимационном зале больной находится до стабилизации функций органов и систем, после чего возможен его перевод в ПИТ. Оснащение реанимационного зала Контрольно-диагностическая аппаратура: - монитор, с помощью которого ведётся, непрерывный контроль состояния больного - определяются PS, ЭКГ, АД, ЦВД, температура тела, объём дыхания, ЭЭГ (при необходимости), ОЦК (систематически), КЩС и газовый состав крови; - передвижной рентгеновский аппарат. Лечебная аппаратура: - аппараты ИВЛ (рис. 7.3); - наркозные аппараты (рис. 7.4); - дефибрилляторы (рис. 7.5); - электроотсосы (рис. 7.6); Рис. 7.3. Аппарат для ИВЛ «ФАЗА-11». Рис. 7.4. Универсальный наркозный аппарат «Юлиан». Рис. 7.5. Госпитальный дефибриллятор. Рис. 7.6. Хирургический отсос. Рис. 7.7. Ультразвуковой ингалятор. - ингаляторы (рис. 7.7); - кардиостимуляторы; - бронхоскопы; - ларингоскопы; - воздуховоды; - интубационные трубки; - сосудистые катетеры с проводниками; - одноразовые шприцы; - стерильные наборы для венепункции и венесекции, трахеотомии, торакотомии, перидуральной и спинномозговой пункции; - на стерильном столике: роторасширители, языкодержатели, мочевые катетеры, желудочные зонды, дренажные трубки, хирургические инструменты, стерильный перевязочный материал; - централизованная или в баллонах подводка кислорода, закиси азота, сжатого воздуха (для работы с респираторами), вакуум; - увлажнитель кислорода (может быть банка Боброва); - системы для внутривенных инфузий; - стойки для капельных вливаний. Предметы индивидуального ухода: - судна; - мочеприёмники; - почкообразные тазики; - поильники; - подкладные противопролежневые круги; - грелки; - пузыри со льдом. Палата интенсивной терапии (ПИТ) ПИТ предназначена для лечения и интенсивного наблюдения за больными, которым угрожают жизнеопасные расстройства. При «открытой» системе планировки оптимальное число коек в ПИТ 12-15. При децентрализованной системе планировки число коек в ПИТ 1-3. Выделяются палаты для: 1. гнойных больных; 2. чистых больных; 3. больных, нуждающихся в изоляции. В палатах должно быть чисто, тихо, просторно, свежо, тепло. Кровати в палатах размещают так, чтобы к больному можно было подойти с трёх сторон. Кровати должны быть металлическими для удобства их обработки, легко перемещаться (на колёсах) и должны позволять изменять положение больного, а специальные противопролежневые матрацы - избегать пролежней. К каждой кровати подводят централизованно кислород, закись азота, сжатый воздух, вакуум, звуковой и световой сигнал индивидуального вызова. Для обеспечения непрерывного динамического наблюдения за больными в ПИТ имеются специальные мониторы (рис. 7.8). Они позволяют осуществлять постоянный визуальный контроль: • ЭКГ; • пульса; • дыхания; • артериального давления; • венозного давления; • ЭЭГ; • температуры тела и других показателей. Рис. 7.8. Монитор «ARGUS LCM». Рис. 7.9. Прикроватный столик. На прикроватном столике должны быть почкообразный тазик, поильник и устройство для дыхательной гимнастики (подводный выдох) (рис. 7.9). Должна быть доступна и исправна сигнальная аппаратура для вызова медперсонала. Пост медицинской сестры ОРИТ Пост медсестры ОРИТ оснащён примерно так же, как и пост сестры хирургического отделения (письменный стол, стул, письменные принадлежности, чистые бланки температурных листов, вкладыши в истории болезни, настольная лампа, телефон и др.). Кроме того, здесь же находится рабочий стол, который оформляется, как инструментально-материальный стол перевязочной. Рядом с рабочим столом в ОРИТ размещают тележку (или сумку «cito») для неотложной помощи не только внутри отделения, но и в других отделениях (по вызову). В оснащение тележки для неотложной помощи входят: - воздуховоды; - мешок АМБУ; - ларингоскопы; - интубационные трубки; - наркозная аппаратура; - наборы для трахеотомии и торакотомии; - кардиостимулятор; - механический отсос; - зонды желудочные; - наборы для катетеризации центральных вен и венесекции; - одноразовые шприцы; - системы для инфузии; - игла для внутрисердечных инъекций; - стерильные хирургические инструменты; - стерильный перевязочный материал; - инфузионные среды; - набор фармакологических препаратов; - электрокардиограф; - дефибриллятор; - шнур-удлинитель с двумя розетками; - баллоны с кислородом и закисью азота. Приступая к работе, дежурная медсестра обязана проверить наличие и полную готовность оснащения тележки к работе. Успех лечения больных в ОРИТ обеспечивается штатным расписанием, по которому на одну медсестру приходится 3 больных, а на врача - 6 больных. Клиническая гигиена тела, белья, выделений больного в ОРИТ Обязанности медсестры ОРИТ Важнейшая обязанность медсестры ОРИТ - интенсивное наблюдение и контроль за состоянием больных (рис. 7.10). Рис. 7.10. Мониторное наблюдение за больным. От медсестры ОРИТ требуются высокое профессиональное мастерство, владение в совершенстве навыками, необходимыми для проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, выдержка, терпение, решительность, чуткость и человеколюбие. С помощью мониторной аппаратуры, а также обычных визуальных (зрительных) способов контроля медсестра получает важные сведения на основании оценки: 1) жалоб больного; 2) его внешнего вида; 3) положения в постели и поведения; 4) мониторинга жизненно важных функций; 5) состояния его органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой и желудочно-кишечного тракта). Кроме того, медсестра ОРИТ должна: I. Хорошо ориентироваться в медицинской аппаратуре, применяемой в отделении (включать и выключать приборы, контролировать их работу). II. Своевременно информировать врача о малейших изменениях в состоянии больного или показателях поступивших анализов, данных аппаратов слежения, объёме выделяемых и вводимых жидкостей и регистрации их в листе наблюдения. III. Проводить медицинские манипуляции, назначенные врачом. IV. Оказывать квалифицированную помощь врачу в лечении больных. V. Осуществлять уход за тяжёлыми больными в зависимости от дефицита самоухода. VI. Владеть навыками реанимационных приёмов - ИВЛ и непрямого массажа сердца. VII. Осуществлять уход за больным с подключичным катетером. VIII. Осуществлять уход за больным, находящимся на ИВЛ. IX. Осуществлять уход за больными, находящимися в бессознательном состоянии, и умирающими больными. Общий уход за больными в ОРИТ - Доброе, внимательное, заботливое отношение к больному медицинского персонала. - Соблюдение лечебно-охранительного режима (необходимо уберечь больного от тревоги, огорчений, страха и других тяжёлых душевных переживаний). - Контроль основных жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой, ЦНС, печени, почек и т.д.). - Гигиенический уход: - умывание; - мытьё рук перед едой; - обтирание тела; - мытьё ног; - причёсывание; - обработка носа; - обработка глаз; - обработка ушей; - обработка ротовой полости; - подмывание; - смена постельного белья; - смена нательного белья. - Лечебно-профилактический уход: - проведение адекватной терапии; - контроль повязки в области послеоперационной раны и дренажей; - профилактика пролежней; - профилактика лёгочных осложнений; - профилактика флебитов (проводят раннюю двигательную активизацию больного, ЛФК, эластичное бинтование нижних конечностей); - профилактика нагноительных осложнений (строгое соблюдение принципов асептики медицинским персоналом); - профилактика тромбоэмболических осложнений; - профилактика парезов со стороны ЖКТ и МПС. - Помощь при физиологических потребностях: - кормление; - дача питья; - подача судна (рис. 7.11); Рис. 7.11. Подача судна тяжёлому больному. - подача мочеприёмника; - при затруднении мочеиспускания - катетеризация мочевого пузыря или постановка постоянного катетера в мочевой пузырь; - при затруднении дефекации - постановка очистительной клизмы. - Помощь при болезненных состояниях: - борьба с болью; - помощь при рвоте; - помощь при кровотечении; - помощь при лихорадке; - помощь при психомоторном возбуждении. Запомните! Уход за больными в ОРИТ зависит от дефицита самоухода и от заболевания. Уход за больным с подключичным катетером Ввиду того что больные, находящиеся в ОРИТ, получают длительные, массивные инфузии в центральную вену (рис. 7.12), медсестра должна уметь обращаться с подключичным катетером: - после катетеризации подключичной вены в месте вхождения катетера в кожу производят герметизацию 2-3 каплями коллодия или клея БФ-6; Рис. 7.12. Капельное вливание в подключичную вену. - катетер фиксируют лейкопластырем к коже; - место катетеризации прикрывают стерильной салфеткой; - 2-3 раза в сутки измеряют длину свободной части катетера и отмечают её в истории болезни; - ежедневно меняют повязку в области катетеризации и обрабатывают кожу вокруг катетера 70° этиловым спиртом; - периодически проверяют надёжность фиксации катетера и герметичность его соединения с пробкой (при отсоединении его может быть кровотечение или эмболия); - для осуществления инфузии через подключичный катетер: ■ в процедурном кабинете надевают перчатки, заполняют устройство для вливания инфузионных рас- творов, помещают его на штатив, выпускают воздух из системы, проверяют проходимость иглы и прикрывают иглу защитным колпачком; готовят шприц с физиологическим раствором хлорида натрия (2 мл); ■ доставляют систему и шприц к больному, объясняют ему суть манипуляции и получают согласие на её проведение; ■ помогают больному занять удобное положение (которое зависит от его состояния); ■ резиновую пробку катетера обрабатывают 70° спиртом; ■ прокалывают пробку иглой от капельной системы (при введении иглы через пробку катетера необходимо проводить её осторожно по просвету катетера, чтобы не проколоть стенку катетера) на шприце с физиологическим раствором хлорида натрия, вводят физиологический раствор в катетер (проверка проходимости катетера). Если при нажатии на поршень шприца раствор проходит без усилий, то шприц отсоединяют от иглы и присоединяют к ней систему. Открывают винтовой зажим и регулируют винтовым зажимом скорость капель (согласно назначению врача). Если при нажатии на поршень раствор не удаётся ввести в катетер с обычным усилием, то процедуру прекращают и сообщают об этом врачу (катетер подлежит замене); ■ по окончании инфузии просвет катетера заполняют раствором гепарина (профилактика тромбоза катетера); ■ иглу извлекают из пробки, наружный конец катетера с пробкой заворачивают в стерильную салфетку и закрепляют её лейкопластырем; ■ устройство для вливания инфузионных растворов и шприц доставляют в процедурный кабинет; ■ снимают перчатки и моют руки; - при появлении признаков воспаления в месте катетеризации (покраснение, припухлость, болезненность) немедленно сообщают о них врачу. Уход за больным, находящимся на ИВЛ Искусственная вентиляция лёгких является наиболее эффективным и надёжным средством лечения, когда собственное дыхание больного не в состоянии обеспечить объём газов в лёгких. К управляемому дыханию у больного прибегают: ♦ при отсутствии самостоятельного дыхания; ♦ при нарушении частоты или ритма дыхания; ♦ при прогрессировании дыхательной недостаточности. Длительную ИВЛ проводят специальными дыхательными аппаратами (респираторами) через интубационную трубку (рис. 7.13) или трахеотомическую канюлю. Медицинская сестра ОРИТ должна хорошо знать: √ устройство респираторов, применяемых в отделении; √ особенности подготовки больного и аппаратуры к ИВЛ; Рис. 7.13. Больной на аппаратном дыхании. √ технику проведения ИВЛ; √ осуществлять контроль состояния больного и работы приборов во время ИВЛ. До начала ИВЛ необходимо проверить респиратор в работе на разных режимах. Все шланги и соединительные части должны быть стерильными, а увлажнитель наполнен дистиллированной водой. Всегда нужно иметь функционирующий запасной дыхательный аппарат на случай неожиданного выхода из строя основного респиратора, а также запасные сменные шланги и соединительные элементы. Кроме респиратора должны быть подготовлены: - трахеальные и ротовые катетеры (одноразовые); - стерильный физиологический раствор хлорида натрия для вливания в трахею; - 4% раствор натрия гидрокарбоната (для разжижения мокроты в трахее); - 20- и 10-граммовые одноразовые шприцы для вливания жидкости в трахею и раздувания манжеты эндотрахеальной трубки; - всё необходимое для ухода за трахеостомой или интубационной трубкой (стерильные салфетки, шарики, пинцет, спирт 70°, лейкопластырь). Используют только стерильные шланги и коннекторы. С этой целью резиновые предметы тщательно обрабатывают в дезинфицирующем растворе согласно действующим инструкциям. Металлические части стерилизуют автоклавированием (I режим: температура 132 °С, давление 2 атм., 20 мин). Перед присоединением к респиратору все части промывают, чтобы удалить остатки дезинфицирующей жидкости. Оптимальная частота дыхания при ИВЛ составляет 18-20 в минуту. Концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси регулируют в зависимости от: ♦ состояния больного; ♦ выраженности цианоза покровов больного; ♦ парциального давления кислорода артериальной крови больного (этот показатель не должен падать ниже 90 мм рт.ст.). Отключение больного от ИВЛ производят очень осторожно. В период перехода на самостоятельное дыхание тщательно наблюдают у больного за: - PS; - ЧДД; - АД; - показателями КЩС и кислородного баланса крови. Иногда период перехода затягивается на несколько суток. За больными, находящимися на ИВЛ, устанавливается постоянный круглосуточный контроль! Контроль включает: - визуальное наблюдение (за состоянием, внешним видом, окраской кожных покровов и слизистых, положением в постели); - мониторное наблюдение (ЧСС, ЧД, АД, дыхательный объём, концентрация кислорода и углекислого газа); - периодический туалет трахеобронхиального дерева: стерильный катетер (резиновый, полиэтиленовый или фторопластовый) длиной 40-50 см, диаметром 5 мм вводят в трахеотомическую или эндотрахеальную трубку и вливают через него шприцем 10-20 мл фурацилина + 4 капли 4% соды, затем катетер присоединяют к наконечнику отсоса (электроотсос или водоструйный) и удаляют раз- ведённое содержимое трахеи. При отсасывании необходимо периодически прикрывать боковые отверстия отсоса, чтобы уменьшить разрежение и предотвратить присасывание слизистой оболочки трахеи или магистрали бронхов. Процедуру повторяют 2-3 раза до осушения. Эту работу медсестра выполняет в маске; - периодическое орошение полости рта антисептиками (фурацилин, слабый раствор марганца), протирание рта и языка больного влажным шариком; - смену положения больного в постели каждые 3-4 ч; - проведение перкуссионного массажа грудной клетки; - проведение профилактики пневмонии (антибактериальная терапия); - строгое соблюдение принципов асептики и антисептики при уходе за больным, находящимся на ИВЛ; - наблюдение за ходом ИВЛ, не отвлекающееся на другие мероприятия, ввиду непредвиденных ситуаций в системе «больной-аппарат». Возможные осложнения при ИВЛ и первая помощь при них: - при внезапном отключении аппарата ИВЛ искусственную вентиляцию лёгких продолжить при помощи аппарата АРД-1 и срочно вызвать врача; - при быстром падении давления в системе «больной-аппарат», возникающем чаще всего вследствие разъединения трубок, шлангов, интубационной трубки, следует быстро восстановить нарушенную герметичность соединительных воздухоносных систем; - при внезапном повышении давления дыхательной смеси на высоте вдоха (как правило, это связано с накоплением слизи в дыхательных путях, выпячиванием манжеты, несогласованностью дыхания больного с работой респиратора) надо срочно выпустить воздух из манжеты, отсосать слизь из трахеи и бронхов, а в последующем временно перейти на ручную вентиляцию. Уход за действующим респиратором: ■ с истематически и тщательно протирать его; ■ своевременно заливать дистиллированную воду в увлажнитель и опорожнять влагосборник; ■ следить за правильным оттоком влаги из шлангов; ■ выполнять инструкцию, прилагаемую к прибору; ■ менять ежесуточно интубационную и гофрированную трубки у больных, находящихся на ИВЛ. Через двое суток аппарат должен быть заменён на другой продезинфицированный. В ОРИТ важно чёткое ведение документации. Ежедневно медсестрой заполняется индивидуальный лист наблюдений за больным, в котором проводится почасовая фиксация: - PS; - ЧД; - АД; - температуры тела; - диуреза; - делается отметка об отклонениях в состоянии здоровья больного (рвота, изменение цвета кожных покровов, потеря сознания, гипертермия, двигательное возбуждение, бред и др.); - отмечается проводимая терапия (что, сколько, когда и куда вводилось больному). На каждые сутки готовят новый лист наблюдений, а предыдущий вклеивается в историю болезни. Уход за больным, находящимся в бессознательном состоянии Бессознательное состояние может быть обусловлено различными заболеваниями, отравлением ядами, черепно-мозговой травмой. В таком состоянии больной абсолютно беспомощен, то есть имеется полный дефицит самоухода и самоконтроля. Уход за таким больным осуществляется следующим образом: - выделяются отдельная палата для больного и индивидуальный пост; - проводится мониторное и непосредственное наблюдение за ним; - в палате проводятся ежедневная влажная уборка 4-5 раз в день с применением дезинфицирующих средств, проветривание и квар- цевание; - больному не надевают нательное бельё для облегчения ухода за ним; - больным с недержанием мочи и кала под простынь кладут клеёнку; - смену постельного белья у таких больных производят по мере надобности; - уход за кожей: - ежедневно не менее 2 раз в день больного умывают и причёсы- вают; - больного ежедневно 2 раза в день обтирают тёплой водой с добавлением спирта (рис. 7.14) и высушивают чистым полотенцем (влажной, слегка отжатой ветошью протирают шею; за ушами; спину; ягодицы; переднюю, поверхность грудной клетки и подмышечные впадины; особое внимание обращается на складки под молочными железами, где у тучных женщин могут образовываться опрелости); Рис. 7.14. Обтирание тела тяжелобольного. - подмывание больных проводят в случае непроизвольной дефекации и мочеиспускания; - проводится регулярная стрижка ногтей на руках и ногах не реже 1 раза в 10 дней; - проводится профилактика пролежней. - уход за полостью рта (рис. 7.15): - вынимают съёмные протезы (при их наличии); - пинцетом с закреплённой в нём салфеткой, смоченной антисептическим раствором, обрабатывают зубы, начиная с коренных к передним зубам, последовательно очищают внутреннюю, верхнюю и наружную поверхность зубов, выполняя движения вверх вниз; - осушают ротовую полость сухой салфеткой; - салфеткой, смоченной в антисептическом растворе, протирают язык, пространство под языком, дёсны и внутреннюю поверхность щёк; Рис. 7.15. Уход за полостью рта тяжелобольного. - обложенный сухой язык смазывают несколько раз в день смесью глицерина с 2% раствором пищевой соды или раствором Люголя. - последовательно обрабатывают верхнюю и нижнюю губу тонким слоем вазелина (для профилактики трещин на губах); - манипуляцию повторяют несколько раз в день; - уход за глазами (рис. 7.16): - ежедневно несколько раз в день протирают глаза стерильным ватным шариком, смоченным кипячёной водой или физиологическим раствором хлорида натрия (по направлению от наружного угла глаза к внутреннему). Можно закапывать в глаза 20% альбуцид 3-4 раза в день, использовать влажные повязки-примочки с раствором фурацилина; - уход за носом (рис. 7.17): - при образовании корочек в носовых ходах необходимо ежедневно удалять их с помощью ватной турунды, смоченной вазелиновым маслом или глицерином; - уход за ушами (рис. 7.18): - наружный слуховой проход очищают ватным фитильком после закапывания 3% перекиси водорода; Рис. 7.16. Уход за глазами тяжелобольного. Рис. 7.17. Уход за носом тяжелобольного. Рис. 7.18. Уход за ушами тяжелобольного. - гигиена выделений: - для облегчения мочеиспускания больным в бессознательном состоянии ставится постоянный мочевой катетер в мочевой пузырь либо одевают ему памперсы; - для опорожнения кишечника больным ставят очистительную клизму 1 раз в трое суток; - кормление больных требует от медсестры внимания и терпения. Отсутствие сознания исключает приём пищи через рот, поэтому такие больные получают искусственное питание. Перед введением через зонд естественные продукты или энпиты (специальные сбалансированные питательные смеси для зондового питания) разводят водой и подогревают до 40 °С. Вводят их фракционно по 50-150 мл. Зонд закрывают на 1 ч. В промежутках между кормлениями зонд должен быть открыт для декомпрессии желудка. - Профилактика статических и позиционных осложнений: - длительное пребывание больного в одном и том же положении может привести к компрессии периферических, нервных стволов. Для профилактики этого осложнения необходимо поддерживать физиологическое положение конечностей и исключать контакт тела больного с жёсткой основой кровати. Больного укладывают в положение Симса: - при положении больного на боку и частично на животе (рис. 7.19) подушки кладут под голову; под согнутую, находящуюся сверху руку на уровне плеча; под согнутую «верхнюю» ногу; - при положении больного на боку (рис. 7.20) подушки кладутся под голову, между ног (между коленями) и под «верхнюю» руку; Рис. 7.19. Положение Симса (лёжа на боку и частично на животе). Рис. 7.20. Положение Симса (лёжа на боку). Рис. 7.21. Положение Симса (лёжа на животе). - при положении больного на животе (рис. 7.21) подушки кладутся под голову, под живот и под голени; - для профилактики гипостатической пневмонии больным придают возвышенное положение на функциональной кровати; - профилактика травматизма: - потеря сознания может сопровождаться бредом и возбуждением больного. Для профилактики травматизма больного при возбуждении применяют фиксаторы (для рук и ног) и защитные сетки (для кровати), кровати с бортиками (рис. 7.22). Рис. 7.22. Фиксация больного при возбуждении. Запомните! Длительное пребывание больного на вязках приводит к образованию у него пролежней на подлежащих участках тела, поэтому фиксировать больного можно только на непродолжительное время. В практической работе ОРИТ часто возникает сложная проблема - отношение к умирающим больным. Гуманизм нашей профессии требует исключительно внимательного отношения к этим больным и к их родственникам. Врач обязан в любой ситуации использовать все методы сохранения жизни больного, пусть даже на короткий срок. Уход за умирающим больным Умирающий больной в интенсивной терапии не нуждается, но он нуждается в помощи не меньше, а больше, чем другие больные. Уход за тяжёлым, умирающим больным требует от ухаживающего персонала много физических и душевных сил, много времени. Умирающему больному показан комфортный поддерживающий уход, который включает: - доброе, внимательное, заботливое, милосердное отношение медицинского персонала (рис. 7.23); - выполнение обоснованных просьб больного; - достаточное обезболивание (при необходимости); - выделение отдельной палаты-изолятора (чтобы обеспечить больному покой и не беспокоить других больных); - организацию индивидуального поста медсестры. Медсестра постоянно находится у постели больного и следит за: - состоянием больного, - характером пульса, - артериальным давлением, - дыханием, - цветом кожных покровов и слизистых оболочек, - характером выделений; Рис. 7.23. Врач у постели тяжелобольного. - устройство удобной постели и содержание её в чистоте (используют функциональную кровать с бортиками, противопролежневым матрацем и двумя подушками); - создание и поддержание санитарно-гигиенической обстановки в палате: - ежедневная, влажная уборка, - проветривание, - кварцевание; - гигиеническое содержание больного: - умывание, - причёсывание, - обработка полости рта, носа, ушей, - уход за глазами, - подмывание, - смена нательного белья; - оказание помощи больному во время приёма пищи, при физиологических отправлениях, болезненных состояниях и др.; - организация адекватного питания больного; - выполнение врачебных назначений; - сокращение диагностических манипуляций; - обеспечение больному психологического комфорта: - окружением близких людей, - поддержанием в больном бодрого настроения ласковым словом и чутким отношением. Мы не даём вам Бога, ибо каждый из вас должен сам найти Его в своей душе. Не даём Родины, ибо её вы должны обрести трудом своего сердца и ума. Не даём любви к человеку, ибо нет любви без прощения, а прощение есть тяжкий труд, и каждый должен взять его на себя. Мы даём вам одно, даём стремление к лучшей жизни, которой нет, но которая когда-то будет, к жизни по правде и справедливости. И может быть, это стремление приведёт вас к Богу, Родине и Любви. |