СП сердце. Сестринский процесс при заболеваниях сердечнососудистой системы сестринское обслелование пациентов с заболеваниями сердечнососудистой
 Скачать 443.5 Kb.
|
|
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕЛОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ К основным жалобам при различных сердечно-сосудистых заболеваниях относятся одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в области сердца, кашель, кровохарканье, отеки, цианоз. При недостаточности кровообращения могут возникать жалобы, связанные с нарушением функций других органов, например, пищеварения, нервной системы. Обострение ревматического процесса, инфекционный эндо- и миокардит и др. могут вызывать боли в суставах, температурную реакцию. Одышка обусловлена избыточным накоплением в крови углекислоты и уменьшением содержания кислорода в результате застойных явлений в малом круге кровообращения. В начальный период недостаточности кровообращения пациент ощущает одышку только при физической нагрузке, при прогрессировании недостаточности одышка становится постоянной, а при острой слабости мышцы левого желудочка появляются приступы удушья (сердечная астма). Учащение сердцебиения может наблюдаться у здоровых людей вследствие сильного волнения, перегревания тела. Учащенное сердцебиение — тахикардия — один из признаков сердечно-сосудистой недостаточности. В норме число сердечных сокращений колеблется от 60 до 80 в минуту». Брадикардия — замедление сердечных сокращений. Если сердечных сокращений меньше 60 в минуту, то это может быть признаком заболеваний. В норме брадикардия отмечается у людей, которые занимаются спортом. Перебои в области сердца связаны с аритмиями — нарушением ритма сердечных сокращений. Достаточно часто нстречаются экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмалъная тахикардия. Боли в области сердца обычно связаны с недостаточностью кровоснабжения сердца через венечные сосуды, которые питают сердечную мышцу. Боли могут иррадиировать в плечо, левую лопатку, нижнюю челюсть. При стенокардии боли сжимающие, приступообразные, при неврозах сердца — колющие, постоянные, ноющие. Следует знать, что боли в области сердца могут носить рефлекторный характер при воспалении и раздражении других органов. Отеки возникают при выраженной недостаточности кровообращения. Вначале отмечается увеличение печени. Потом появляются отеки на стопах, затем на голенях, бедрах, крестце, пояснице, животе, в паховой области. Длительные отеки ног ведут к нарушению трофики кожи, она истончается, могут развиться язвы. Отеки бывают периферические и внутренние — полостные: гидроторакс — скопление отечной жидкости в плевральной полости, гидроперикард — в перикардиальной щели, асцит — в брюшной полости. Анасарка — скопление отечной жидкости в подкожной клетчатке ниже расположенных тканей (в области крестца, ягодиц, передней стенки живота). Выявить отеки можно несколькими способами, например, систематически взвешивать пациента, измерять окружность живота, запястий, вести учет выделяемой мочи в соответствии с выпитой жидкостью. Большое значение для диагностики заболевания имеет правильно собранный анамнез. Нужно выяснить у пациента, как часто он болел ангинами, есть ли у него заболевания суставов, так как в основе многих поражений сердца лежит ревматизм. Нужно выяснить как протекало заболевание: когда впервые появились боли в области сердца, отеки, одышка, какие препараты принимал и как они на него действовали. При общем осмотре нужно обратить внимание на сознание, положение пациента в постели, определить цвет кожных покровов, наличие отеков, пастозности. Вынужденное положение чаще бывает при одышке и болях в области сердца. Боль иногда вызывает скованность, неподвижность верхней половины тела. Может отмечаться цианоз губ, щек, носа, ушных раковин, пальцев рук и ног (акроцианоз), что говорит о недостаточном окислении гемоглобина или замедлении тока крови и повышенном поглощении кислорода тканями. Значительный цианоз отмечается у пациентов с пороками митрального клапана и при некоторых врожденных пороках сердца. Осмотр области сердца начинают с изучения верхушечного толчка. В норме верхушечный толчок глазом может не определяться. При гипертрофии мышцы левого желудочка эти сокращения более выражены и занимают большую площадь; при дилатации левого желудочка верхушечный толчок смещается влево и вниз. Видимая пульсация во втором межреберье справа или в надгрудинной ямке наблюдается при аневризме (выпячивании) восходящей части аорты. Пульсация при аневризме сердца чаще всего возникает в области четвертого межреберья слева от грудины. Пульсация в подложечной области может указывать на гипертрофию правого желудочка при пороках сердца и эмфиземе легких. С помощью пальпации можно уточнить место и характер верхушечного толчка, выявить возможную деформацию грудной клетки (сердечный горб). Верхушечный толчок может быть приподнимающим (при аортальных пороках, гипертонии), отрицательным, когда вместо выпячивания во время систолы желудочков возникает втяжение (при слипчивом перикарде), разлитым (при расширении отделов сердца). С помощью пальпации можно определить дрожание грудной клетки. Такой симптом встречается при сужении отверстия между левым предсердием и левым желудочком сердца (стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия, или митральный стеноз). При перкуссии сердца вначале определяют правую, затем левую и верхнюю границу сердца. Перкуторный звук над сердцем притуплённый. В норме правая граница сердца находися на 1-2 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница — на 1,0—1,5 см кнутри от среднеключичной линии и легко может быть определена по верхушечному толчку, с которым она совпадает. Верхняя граница — у грудины слева на уровне III реберного хряща. Перкутор-но определяют контуры сердца. Перкуторно можно выявить расширение границ сердца в одном каком-либо отделе или общее расширение границ сердца. Аускулътация является важным методом для распознавания пороков сердца, аритмий. Аускультация сердца проводится в определенной последовательности: 1) митральный клапан (у верхушки сердца); 2) проекция аортального клапана (второе межреберье справа у грудины); 3) легочная артерия (второе межреберье слева); 4) трехстворчатый клапан (у основания грудины); 5) диастолические шумы аорты и некоторые систолические шумы митрального клапана лучше выслушиваются в области прикрепления III—IV ребра, к грудине слева (точка Боткина). В норме определяется 2 сердечных тона: систолический (I тон) возникает в момент сокращения (систолы) сердца, когда захлопываются левый и правый предсердно-желудочковые клапаны и напрягается миокард; диасто-лический (II тон) возникает при диастоле; диастоличес-кий тон связан с захлопыванием клапанов аорты и легочного ствола. Между I и II тоном интервал короче, чем между II и I. Сердечные тоны при слабости миокарда становятся глухими. Усиление диастолического тона (акцент II тона) может быть связано с повышением артериального давления, пороком сердца. У здорового человека тоны сердца громкие, звучные. При патологии сердца, слабости миокарда тоны сердца становятся глухими. Шумы в сердце возникают вследствие завихрений (турбулентного движения) кровяной струи в местах сужения и деформации клапанного аппарата. Они могут появляться в связи с органическими, а также преходящими изменениями миокарда или клапанного аппарата сердца. Различают три основные группы сердечных шумов. 1. Функциональные шумы, которые образуются в здоровом сердце при отсутствии поражения клапанов и миокарда. В их основе можут лежать: а) повышение или понижение сосочковых мышц и мышечных колец вокруг клапанных отверстий; б) ускорение тока крови (анемические шумы); в) «шумы роста» у детей и подростков. 2. Миокардиатические шумы при поражении миокарда (воспаление, интоксикации, миокардиодистрофия). 3. Органические шумы на почве поражения клапанов или перегородок сердца (при приобретенных и врожденных пороках сердца). Пульс — периодическое колебание стенки артерии, которое возникает вследствие выброса крови из сердца при его сокращении. Обычно пульс исследуют на лучевой артерии, прощупывая ее тремя пальцами. Пульс можно определить на височной и сонной артериях. Различают несколько характеристик пульса: частоту, ритм, наполнение, напряжение, скорость. У здорового человека число пульсовых ударов равно 60—80 в минуту, ритм обычно правильный — между отдельными ударами пульса проходят равные отрезки времени. Наполнение лучевой артерии кровью достаточное. Напряжение пульса оценивают по тому усилию, которое необходимо, чтобы сдавить артерию до прекращения ее колебаний. Наполнение пульса определяется по степени увеличения объема артерии в момент прохождения пульсовой волны. Различают следующие виды пульса: полный, удовлетворительного наполнения, пустой или нитевидный. Последние два вида пульса указывают на тяжелое состояние, которое может возникнуть при острой сердечной недостаточности. Скорость пульса — это учет быстроты (скорости) подъема пульсовой волны. Очень важно исследовать пульс для выявления аритмий. Аритмии могут быть связаны как с функциональным нарушением (экстрасистолия), так и с органическим поражением миокарда (мерцательная аритмия, блокады). При мерцательной аритмии (беспорядочный пульс) выявляется дефицит пульса — разность между ЧСС и частотой пульса. В норме дефицита нет. Артериальное давление (АД) — это давление крови на стенки артерии во время систолы и диастолы. Измеряют его следующим образом. На плечо больному накладывают манжету, которую наполняют воздухом для того, чтобы сдавить мягкие ткани и артерии. Фонендоскопом выслушивают тоны на локтевой артерии. Появление первых тонов соответствует систолическому (максимальному) артериальному давлению (АДс). По исчезновению выслушиваемых тонов устанавливают цифры диастолического (минимального) артериального давления (АДд). У здорового человека уровень артериального давления зависит от конституции, возраста, приема пищи, эмоционального состояния, физической нагрузки. Схема обследования больных с патологией сердечно-сосудистой системы ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА 1. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ 2. БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА (протяженность, локализация, иррадиация, условия возникновения) 3. ОДЫШКА (постоянная, периодическая) 4 СЕРДЦЕБИЕНИЕ (нарушение ритма сердца) 5. НАЛИЧИЕ ОТЕКОВ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ 6. КРОВОХАРКАНЬЕ 7. УДУШЬЕ АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ 1. ФАКТОРЫ РИСКА 2 ПРИЧИНЫ 3. НАЧАЛО И РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 4. ЛЕЧЕНИЕ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ 1 НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ 2 ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ 3. УСЛОВИЯ ТРУДА И БЫТА 4 НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ 5 ПРОФЕССИЯ 6. ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ 7. ЧАСТЫЕ АНГИНЫ НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ОСМОТР цианоз одышка отеки набухание вен шеи усиленная пульсация шейных вен ПАЛЬПАЦИЯ верхушечный толчок пульс (частота, ритмичность, напряжение, наполнение) ПЕРКУССИЯ границы сердца увеличение печени асцит АУСКУЛЬТАЦИЯ ритм сердца шум в сердце тоны сердца дополнительные тоны ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.ЭКГ 2. Измерение артериальноего давления 3. Рентгенологическое обследование 4. Фонокардиография 5 Эхокардиография 6. Общий анализ крови 7. Биохимические исследования крови: белки, фибриноген, холестерин, С-реактивный белок, протромбиновый индекс, трансаминазы, лактатдегидрогиназа, креатинфосфокиназа Нормальное давление — < 130/85 мм рт. ст.; оптимально нормальное — < 120/80 мм рт. ст. (115/75); максимально нормальное — 130—139/85—89 мм рт. ст. АД > 140/90 мм рт. ст. считается повышенным и называется артериальной гипертензией или гипертонией. Пульсовое давление — разность между АДс и АДд. В норме оно равно 40—50 мм рт. ст. Сестринский процесс при ревматизме Ревматизм — системное токсико-иммунологическое воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся в связи с инфицированием (3-гемолитиче-ским стрептококком группы А у предрасположенных к нему лиц, а также детей и подростков. Этиология. Возникновение ревматизма связано прежде всего со стрептококковой инфекцией (В-гемолитический стрептококк группы А). Наиболее часто стрептококковая инфекция проявляется поражением носоглоточного кольца (тонзиллит, фарингит). Начальная инфекция может пройти в течение нескольких дней, после чего наступает латентный период (примерно 18—40 дней), во время которого в организме возникает иммунная перестройка. Инфекция играет роль пускового механизма. Стрептококк вырабатывает вещества, которые обладают кардиотоксичес-ким действием. Они повреждают мышечные волокна и основное вещество соединительной ткани, подавляют фагоцитоз. Происходит активизация аутоиммунного механизма — появление аутоантител к миокарду, формирование иммунных комплексов и усугубление воспалительного процесса под действием биологически активных медиаторов воспаления (гистамин, серотонин и др.). В развитии ревматизма играет роль и повышенная чувствительность организма к возбудителю (аллергия) и семейно-генетическая предрасположенность к ревматизму. Охлаждение, эмоциональные и физические перегрузки, неполноценное питание могут способствовать развитию ревматической инфекции. Заболевают чаще люди с группами крови А(П) и ВЦП). Патолого-анатомическая картина. Ревматическая гранулема — узелок, развивающийся в соединительной ткани (в эндокарде, миокарде, около суставов и т.д.). Гранулема названа именем ученых, впервые ее описавших, — Ашоффа и Талалаева. Гранулема проходит 4 фазы развития: 1) мукоидное набухание (поверхностная и обратимая фаза поражения соединительной ткани); 2) фибриноидные изменения; 3) образование ревматических гранулем; 4) склерозирование гранулемы с нарушением целости окружающих тканей, что может привести к деформации клапанов сердца. При ревматизме поражаются нервная система, железы внутренней секреции и другие органы и системы. Клиническая картина. Клиническая картина ревматизма разнообразна. Существует несколько форм ревматизма. Отмечают недомогание, повышение температуры тела, изменения в крови, поражение клапанного аппарата сердца. Одновременно с поражением сердца страдают суставы (суставная форма), в основном крупные — коленные, голеностопные, плечевые, локтевые. Нарушается их подвижность, кожа над пораженными суставами краснеет, околосуставные ткани отекают. Характерна летучесть болей в суставах (локализация боли поочередная) и симметричность поражения. Под влиянием лечения патологические изменения в суставах исчезают, деформаций не остается. Суставная форма ревматизма встречается часто, но не обязательно всегда. Кроме того, иногда отмечаются только артралгии (боли в суставах). Кожная форма ревматизма: наибольшие изменения возникают в коже, в подкожно-жировой клетчатке образуются плотные узелки, кожа над ними приобретает багрово-синий цвет. Возможна кольцевая эритема (см. рис. 32). Церебральная форма. Преимущественно поражается ЦНС. Клинически заболевание проявляется непроизвольными, некоординированными движениями верхних конечностей, которые усиливаются при волнении или физической нагрузке и прекращаются во сне. Такую форму называют малой хореей.  Рис. 32. Кольцевая эритема (ревматизм) Ревмоваскулит. Поражаются сосуды головного мозга. Клинически эта форма проявляется головными болями, головокружениями, возможны судороги. Другие формы ревматизма: полисерозит (плеврит, перитонит), абдоминальный синдром, нефрит, гепатит, иридоциклит и др. Какие бы формы ревматизма ни наблюдались, почти во всех случаях поражается сердце. Кардиалъная форма ревматизма. Клинически проявляется вначале небольшой одышкой, сердцебиением, перебоями в сердце. Возможно поражение только эндокарда (эндокардит) или миокарда (миокардит), или перикарда (перикардит). Если поражаются эндокард и миокард, что бывает чаще всего, говорят о ревмокардите. При поражении всех слоев сердца говорят о панкардите. В любом случае в клинической картине доминируют симптомы миокардита: одышка, увеличение границ сердца влево, глухость тонов сердца, аритмии, систолический шум мышечного характера. Возможно увеличение печени, отеки, застойные хрипы в легких (при декомпенсации). Поражение эндокарда приводит к деформации клапанов (преимущественно митрального), сужению атриовент-рикулярного отверстия или недостаточности клапана и формированию порока сердца. Выделяют 2 основные фазы ревматизма: активную и неактивную. Активная фаза ревматизма (ревматическая атака) характеризуется признаками воспаления и симптомами вышеперечисленных клинических форм. В неактивную фазу отсутствуют признаки воспаления, имеют место остаточные явления перенесенного ревмокардита — пороки сердца, кардиосклероз. Диагностика ревматизма. Диагноз ревматизма не всегда легко выставить, учитывая тот факт, что клиническая картина ревмокардита неспецифична. Для диагностики используются обобщенные диагностические критерии. Они включают в себя большие и малые клинико-лабораторные признаки (см. схему). |