Status praesens общее состояние больного
 Скачать 23.21 Kb.
|
|
STATUS PRAESENS Общее состояние больного Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Нормостеник. Рост - 153 см, вес – 55 кг, температура тела – 37,2 градуса. Кожные покровы Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно влажные; лицо гиперемировано. Кожа эластична, тургор тканей сохранен. Видимые слизистые Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (толщина складки ниже угла лопатки 1,5 см). Видимых отеков нет. Лимфатические узлы Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные не пальпируются, безболезненны. Кожа над данными группами лимфатических узлов не изменена, легко смещается. Опорно-двигательный аппарат Кости Форма костей правильная. Форма черепа округлая, правильная. Искривлений позвоночника нет. Болезненности при пальпации и постукивании нет. Утолщений и неровностей костей нет. Суставы Конфигурация суставов правильная, при пальпации и поколачивании болезненность в коленных, локтевых, плечевых суставах и суставах кисти, движения во всех суставах активные в полном объеме. Мыщцы При осмотре мышцы развиты умеренно, симметрично с обеих сторон. Атрофия, гипертония, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют. Активные движения в суставах рук и ног в полном объеме. Пассивные движения в полном объеме. Контрактур нет. Мышечный тонус сохранен, одинаков с обеих сторон. Величина окружности
Длина конечности
Система дыхания Дыхание свободное через нос. Изменения голоса нет. Тип дыхания брюшной, 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, ширина межреберных промежутков 1,5 см. Направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Эпигастральный угол 900. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание в симметричных участках ощущается с одинаковой силой. Грудная клетка резистентная. При перкуссии перкуторный звук ясный, легочный, одинаковый с обеих сторон. Верхние границы легких спереди 3 см над ключицами, сзади на уровне 7-го шейного позвонока. Нижние границы легких:
Подвижность нижних легочных краев:
Над всей поверхностью легких при аускультации дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Система кровообращения При осмотре артерий патологической пульсации не выявлено. При пальпации артерии эластичные. Пульс на лучевых, бедренных, подколенных артериях одинаковый с обеих сторон, ритмичный с частотой 78 в минуту, напряженный, полный, дефицита нет. Артериальное давление на плечевых артериях 130/80 мм. рт. ст. При осмотре области сердца патологических выпячиваний не обнаружено. Верхушечный толчок расположен в 5 межреберьи на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ширина 2 см. Систолического и диастолического дрожания нет. При перкуссии граница относительной тупости сердца: левая по срединно-ключичной линии в 5 межреберьи, верхняя на 3 ребре, правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберьи. Поперечник сердца – 12 см. Ширина сосудистого пучка – 5 см. Границы абсолютной тупости сердца: правая по левому краю грудины, левая на 1 см кнутри по срединно-ключичной линии в 5 межреберьи, верхняя на 4 ребре. Конфигурация сердца нормальная. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные с частотой сердечных сокращений 78 в минуту, шумов нет. Система пищеварения Язык бледно-розовый, сухой, сосочковый слой выражен отчетливо, обложен. Десны розовые, чистые, кровоточивости нет. Миндалины не увеличены. Запаха из рта нет. При осмотре живот правильный, симметричен, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, инфильтратов и образований не пальпируется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной ямке в виде эластичного, гладкого, не урчащего цилиндра на протяжении 5 см. Слепая кишка пальпируется в левой подвздошной ямке в виде гладкого упругого неурчащего цилиндра длинно 4 см, шириной 3 см. Восходящие и нисходящая ободочная не пальпируются. Нижняя граница желудка по методу аускультационной аффрикции определяется на 3 см. выше пупка. При аускультации живота выслушивается усиленная перистальтика. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Границы печеночной тупости: верхняя граница абсолютной тупости по парастернальной линии 6 ребро, по средне-ключичной линии и край 6 ребра, по передней подмышечной на 4 ребре. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по передней подмышечной на 10 ребро, по средне ключичной - нижний край правой дуги, по средней на 5 см от нижнего края мечевидного отростка Размеры печени по Курлову: 12x11x11 см. Система мочеотделения При осмотре поясничной области выбуханий и гиперемии не наблюдается. Почки не пальпируются. При поколачивании в поясничной области болезненности нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, частое: 6-7 актов днем, 2-3 ночью. Эндокринная система Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки выражены достаточно по мужскому типу, соответственно возрасту. Нервная система Общемозговых симптомов и менингеальных симптомов не выявлено. Обоняние с обеих сторон сохранено. Обонятельных галлюцинаций нет. Зрачки округлой формы, одинаковой величины. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) сохранена, живая и одинаковая с обеих сторон. Реакция на конвергенцию, аккомодацию правильные, живые. Ширина глазных щелей одинакова. В позе Ромберга устойчив. Пи пальце-носовой пробе интенционного дрожания нет. Трофика кожи и ее придатков удовлетворительная. Кости и суставы не изменены. Дермографизм быстро проявляющийся розовый, ограниченный, стойкий. Функции потовых, сальных и слюнных желез не нарушены. Аппетит хороший, жажды нет. Функции тазовых не нарушены. Речь сохранена, акулькии, аграфии, агнозии не выявлено. Интеллект, память, внимание не нарушены. Адекватно оценивает свое состояние. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||