- ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Гайдуков Леонид Анатольевич,67 лет.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНО3 ОСНОВНОЙ
- ОСЛОЖНЕНИЯ
- ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ
- STATUS PRAESENS Общее состояние больного
- Видимые слизистые Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка
- Линия Справа Слева
- Подвижность нижних легочных краев
- ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
- Заключение
- ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
- Величина PSA 4-10 нг/мл и выше 4-10 нг/мл и выше До 4 нг/мл
- Нормальные клетки Per rectum Узел или узлы бугристые на ощупь
- Узел или узлы Узел или узлы Диффузное изменение паренхимы
- Возраст 50 и старше 40-50-60 и старше Любой зрелый возраст
Аденома предстательной железы. Ярославский государственный медицинский университет Кафедра урологии
 Скачать 97.5 Kb.
|
|
Ярославский государственный медицинский университет Кафедра урологии Заведующий кафедрой :Шорманов Преподаватель:Чирков ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Гайдуков Леонид Анатольевич,67 лет. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНО3 ОСНОВНОЙ: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы II стадии. ОСЛОЖНЕНИЯ: нет СОПУТСТВУЮЩИЙ: Нет Куратор: студентка 4 курса 11 группы педиатрического ф-та Лобанова В.Л. Ярославль 2015 год ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Паспортная часть
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ Жалобы на частое болезненное мочеиспускание: 8-9 актов днем, 4-5 ночью, объем мочи при каждом акте 100 – 150 мл. Боль при мочеиспускании возникает постоянно, по характеру тупая, режущая, возникает внизу живота и иррадиирует по ходу мочеиспускательного канала и в головку полового члена. Мочеиспускание прерывистое, напор струи слабый. Изгнание мочи требует значительного натуживания. После мочеиспускания возникают ощущение не полного опорожнения мочевого пузыря и потребность в мочеиспускании в течение ближайших 2-х часов после последнего акта. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, сниженную работоспособность. ANAMNESIS MORBI Считает себя больным 6 лет. Первые признаки заболевания выявились на плановом осмотре по месту работы ,врачом урологом и был направлен на УзИ .Где был выставлен диагноз 6ДГПЖ и далее был направлен в стационар для дальнейшего обследования и лечения.В стационаре лежал 5 дней. Было проведено биопсийное исследование простаты и назначено лечение препаратами : "Аведарт", "Урорект". терапия была эффективна. Обследуется 2 раза в год. 18.11.2014 Был госпитализирован в 1 урологическое отделение для оперативного лечения. ANAMNESIS VITAE Родился в Тверской области , г.Белый в 1946 году. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы хорошие. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо, окончил 11 классов. Учился в сельхоз академии 5 лет, после чего отслужил в армии 2 года ,танковая часть. После армии работал инженером до выхода на пенсию. Курит на протяжении 10 лет. Питается регулярно, 3 раза в день. Физкультурой и спортом не занимается. Алкогольные напитки употребляет редко-1-2 раза в 2-3 мес. Перенесенные заболевания: ОРВИ. СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает. Аллергический анамнез не отягощен. STATUS PRAESENS Общее состояние больного Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Нормостеник. Рост - 165 см, вес - 58 кг, температура тела - 37,2 градуса. Кожные покровы Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Кожа эластична, тургор тканей сохранен. Видимые слизистые Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка Подкожно-жировая клетчатка развита слабо (толщина складки ниже угла лопатки 0,5см). Видимых отеков нет. Лимфатические узлы Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные не пальпируются, безболезненны. Кожа над данными группами лимфатических узлов не изменена, легко смещается. Мышцы Мышцы развиты равномерно, тонус мышц сохранен, при пальпации безболезненны, сила мышц достаточная, симметричная. Кости и суставы Форма костей правильная, Болезненности при пальпации и постукивании нет. Утолщений и неровностей костей нет. Конфигурация суставов правильная, при пальпации и поколачивании болезненности нет, движения во всех суставах активные в полном объеме. Система дыхания Дыхание свободное через нос. Изменении голоса нет. Тип дыхания брюшной, 18 в минуту. Форма грудной клетки астеническая, симметричная, ширина межреберных промежутков 1,5 см. Направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание в симметричных участках ощущается с одинаковой силой. Грудная клетка резистентная. При перкуссии перкуторный звук ясный, легочный, одинаковый с обеих сторон. Верхние границы легких спереди 3 см над ключицами, сзади 7 шейный позвонок. Нижние границы легких:
Подвижность нижних легочных краев:
Над всей поверхностью легких при аускультации дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Система кровообращения При осмотре артерий патологической пульсации не выявлено. При пальпации артерии эластичные. Пульс на лучевых, бедренных, подколенных артериях одинаковый с обей сторон, неправильный с частотой 50 в минуту, напряженный, полный, дефицита нет. Артериальное давление на плечевых артериях 140/90 мм. рт. ст. При осмотре области сердца патологических выпячиваний не обнаружено. Верхушечный толчок расположен в 5 межреберьи на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ширина 2 см. Систолического и диастолического дрожания нет. При перкуссии граница относительной тупости сердца: левая по срединно-ключичной линии в 5 межреберьи, верхняя на 3 ребре, правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберьи. Поперечник сердца – 12 см. Ширина сосудистого пучка – 5 см. Границы абсолютной тупости сердца: правая по левому краю грудины, левая на 1 см кнутри по срединно-ключичной линии в 5 межреберьи, верхняя на 4 ребре. Конфигурация сердца нормальная. При аускультации сердца тоны приглушены с частотой сердечных сокращений 50 в минуту, шумов нет. Система пищеварения. Язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой выражен отчетливо, налета нет. Десны розовые, чистые, кровоточивости нет. Миндалины не увеличены. Запаха из рта нет. При осмотре живот правильный, симметричен, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, инфильтратов и образований не пальпируется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной ямке в виде эластичного, гладкого, не урчащего цилиндра на протяжении 4-5 см. Слепая, восходящие и нисходящая ободочная не пальпируются. Нижняя граница желудка по методу аускультационной аффрикции определяется на 4 см. выше пупка. При аускультации живота выслушивается усиленная перистальтика. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Границы печеночной тупости: верхняя граница абсолютной тупости по парастернальной линии 6 ребро, по средне-ключичной линии и край 6 ребра, по передней подмышечной на 4 ребре. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по передней подмышечной на 10 ребро, по средне ключичной - нижний край правой дуги, по средней на 5 см от нижнего края мечевидного отростка Размеры печени по Курлову: 12x11x11 см. Система мочеотделения. При осмотре поясничной области выбуханий и гиперемии не наблюдается. Почки не пальпируются. При поколачивании в поясничной области болезненности нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Крайняя плоть полового члена легко отводиться за головку. Отверстие мочеиспускательного канала одиночное, располагается дистальном участке головки полового члена, патологических выделений нет. Кавернозные тела правильной формы, симметричны, искривлений нет, при пальпации уплотнений нет. При ректальном исследовании определяется увеличение предстательной железы, железа по консистенции плотная, гладкая. Поперечник составляет 6-7 см. Асимметрии железы нет. Мочеиспускание болезненное частое: 8-9 актов днем, 4-5 ночью, объем мочи при каждом акте 100 – 150 мл. STATUS LOCALIS При ректальном исследовании определяется увеличение предстательной железы, железа по консистенции плотная, гладкая. Поперечник составляет 6-7 см. Асимметрии железы нет. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Общий анализ крови 11.11.2004: гемоглобин - 146 г/л, эритроциты – 5,081012/л, гематокрит – 40,1, тромбоциты - 163109/л, лейкоциты – 5,1109/л, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 64%, эозинофилы – 1%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%, СОЭ - 5 мм/час. Заключение: тромбоцитопения Биохимический анализ крови 11.11.2004: глюкоза – 4,4 ммоль/л, мочевина 6,8 ммоль/л. Заключение: Норма. Общий анализ мочи 11.11.2004: цвет желтый, прозрачная, реакция кислая, удельный вес - 1012, лейкоциты 2 - 4 в п/з, эритроциты 5-7 в п/з, эпителиальные клетки – нет, белок - нет, сахар - нет. Заключение: Норма. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ УЗИ мочевых органов 12.11.2004 – правая почка – 10,3×5,0 см, паренхима до 2 см; однородная киста 2,0 см. Левая почка 10,6×5,8 см, паренхима до 2 см, пиелоэктазия, лоханка до 1,7 см. Мочевой пузырь – стенки ровные, тонкие. Простата увеличена, объем железы 97 см3, за счет переходных отделов. Наружная капсула ровная. Заключение: доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Трансректальная биопсия предстательной железы под УЗИ 15.11.2004 – аденома из железистого эпителия, клетки с признаками доброкачественного роста Заключение: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. ЭКГ 11.11.2004 - ритм неправильный 46 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца. Умеренные диффузные изменения миокарда. Заключение: Синусовая аритмия, брадикардия, замедление внутрипредсердной проводимости. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА На основании: Жалоб на:
Status praesens:
Данных anamnesismorbi:
Данных УЗИ:
Данных трансректальной биопсии предстательной железы:
Ставлю клинический диагноз: Основной: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы II стадии. Сопутствующий: нет Осложнения: нет ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ЛЕЧЕНИЕ
ЭПИКРИ3 Больной Гайдуков Леонид Анатольеви 67 лет поступил в I урологическое отделение МСЧ ОАО «Автодизель» с жалобами на частое болезненное мочеиспускание: 8-9 актов днем, 4-5 ночью, объем мочи при каждом акте 100 – 150 мл, прерывистое мочеиспускание, слабый напор струи. Из анамнеза известно, что первые признаки заболевания появились 1 год назад, после консервативного лечения в Военном Госпитале, через пол года вновь почувствовал ухудшение и обратился к терапевту поликлиники №2, кем и был направлен на обследование в стационар МСЧ ОАО «Автодизель». После проведения трансректальной пункции предстательной железы и необходимых методов диагностики поставлен клинический диагноз: доброкачественная гиперплазия предстательной железы II стадии; Сопутствующий: нет; Осложнения: нет. После постановки клинического диагноза было назначено лечение: Режим общий. Диета: стол №15 (общий стол); Лекарственная терапия: таблетки Фуросемид 0,04 по 2 таб. 3 раза в день; капсулы Омник 0,4 1 капсула в день; раствор Гестоноронкапроата 10% - 2 мл в/м по 2 мл 1 раз в неделю. Оперативно: трансуретральная электрорезекция. В настоящее время состояние больного без изменений. Лечение в стационаре продолжается. ЛИТЕРАТУРА 1. Н.А. Лопаткин «Урология» 2002 2. Л. Липщульц «Урология для врачей общей практики» 1997 3.Национальное руководство под редакцией 4. Н.Р. Палеев «Справочник врача» 2002 5. Б.И. Шулутко «Внутренняя медицина» 1999 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||