Задачи по педиатрии. Задача по педиатрии

Скачать 405.75 Kb.

Название	Задача по педиатрии
Анкор	Задачи по педиатрии.docx
Дата	02.05.2017
Размер	405.75 Kb.
Формат файла
Имя файла	Задачи по педиатрии.docx
Тип	Задача #6199
страница	4 из 20

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 20

Задача по педиатрии

Ребенок 8 месяцев.

Анамнез жизни: ребенок от молодых, здоровых родителей. Беременность первая, протекала физиологически, первые срочные роды. Масса при рождении 3100 г, длина 50 см, закричал сразу, оценка по шкале Ап-гар 8/9 баллов, к груди приложен в первые сутки, из родильного дома выписали на 5-е сутки. В первом полугодии жизни изменений в развитии ребенка не наблюдалось, на учете у специалистов не состоял, прививки по плану. Ребенок на грудном вскармливании, прикорм по возрасту.

С 7-8-месячного возраста у ребенка нарушилась двигательная активность, возникли периодические бесцельные движения, ритмические покачивания туловища, появился гипертонус конечностей. Ребенок начал отставать в психическом развитии. Временами отмечались приступы неукротимой рвоты.

Объективно: ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания. Обращает внимание очень светлая кожа, белокурые волосы и яркие голубые глаза. От ребенка ощущается своеобразный «мышиный» запах. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, ЧД 32 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 124 ударов в мин. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, эластичной консистенции, безболезненная; поверхность ровная, гладкая, край закруглен. Неврологический статус: ребенок сидит только с поддержкой, не стоит, эмоционально вял, издает редкие монотонные звуки, не узнает мать, отмечается выраженный гипертонус, усиление глубоких сухожильных рефлексов.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ - 110 г/л, Эр -4,Зх10¹²/л, Лейк - 5,8х10⁹/л, п/я - 1%, с - 32%, э - 1%, л - 58%, м - 8%, СОЭ - 2 мм/час.

Общий анализ мочи: количество - 40,0 мл, относительная плотность - 1,012, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет, слизь - немного.

Проба Фелинга: положительная.

Задание к задаче по педиатрии

1. О каком заболевании можно думать?

2. Что лежит в основе его возникновения?

3. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует предпринять для его подтверждения?

4. Существуют ли способы превентивной диагностики этого заболевания?

5. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?

6. Каков прогноз больных в зависимости от сроков постановки диагноза?

7. Каковы принципы лечения этого заболевания?

8. В каком возрасте наблюдается манифестация заболевания?

9. Охарактеризуйте основные принципы профилактики данной патологии.

10. С какими причинами может быть связана рвота у ребенка в возрасте 1 мес, до 1 года?

11. При каких наследственных заболеваниях изменяется цвет и запах мочи?

12. Проанализируйте результаты исследования крови. Что такое физиологический перекрест лейкоцитарной формулы?

Первый вариант ответа к задаче по педиатрии

1/DS.:ФКУ,позднее выявление,отставание психомоторного развития.

2/В основе ФКУ:нарушение АК обмена(фенилаланин-4-гидроксилазы,обеспечивающей превращение фенилаланина в тиразин)и приводящее к поражениям ЦНС.

3/Лаб.диагностика:молекулярно генетическая диагнос-а.дефекта гена при ФКУ,скрининг новорождённых.

4/Привентивная диаг-ка.-медико генетическое консультирование роди-й.(выявление дефекта в 12-й хр-ме (12q24.1)мутации гена.

5/психиатр(психоневролог),мед.генетик,

6/ Прогноз:при раннем выявлении на 1-ом мес.с коррекцией диеты-прогноз благоприятный. При позднем выявлении (6 мес)формируется УО разной степени(до олигофрении)даже при соблюдении диеты.

7/ Лечение:Спец.диета приФКУ не мение 10лет резкое ограничение фенилала-а.-исключение белка(мясо,рыба,яйца,колбасы,творог,крупы,бобовые,орехи,шоколад).Молоко овощии фрукты вводятся на основании подсчёта фенилала-а.Допустимое сут. содерж-е. фенилала-а.60мг/кг/сут.(0-2мес.)и до 45-60мг/кг/сут.с 6мес..Источник белка-гидролизаты белка,смеси АК,частично лишонные фнилала-а.,смеси для новорож-х.( до 1г.-лофеналак,фенил-фри,старше-афенилак).Контроль фенилала-а.в крови.

8/ Манифестациии б-ни.:на 2-6мес.в виде вялости,снижение интереса к окружающему,рвота,кзема,судороги,отставание в развитии во втором полугодии.

9/ Профилактика –скрининг новор-х.(ан.крови на 3-4 день жизни.)Мед-генетические консу-ии.

10/ Токсическое действие фенлала-а.на ЦНС.

11/ Изменения цвета и запаха мочи при различных заболеваниях-ФКУ-"мышиный"(выделение фенилацетата с мочой)б-ньХартнана-увел.экскреции индоловых соединений,гипераминоацидурия,нет триптофана в моче,алкаптонурия-потемнение ьочи при стоянии на воздухе,лейциноз-запах "кленового сиропа",пивной закваски(АМК с разветвленной цепью) 12/ ан.крови(анемия Hb-N=121г/л,лейкопения L-N=11,5,п/я-N=3,с/я-N=22,мон-N=11%,лф-N=62=>анемия,лейкопения,нейтрофилёз относит.(за счёт с/я),что может говорить об апластическом процессе в ККМ.Надо повторить ан.крови и сделать пункцию ККМ для уточнения DS.

Второй вариант ответа к задаче по педиатрии

1.Дз:ФКУ,поздн.выявление.Отстав.в психомот.разв.

2.Основа заб-я:дефицит фермента фенилаланин4гидроксилаза(Ф4Г), обеспеч.превращ.фенилаланина в тирозин.

3.Иссл: моча-фенилпировиноградн,уксусн,молочн.к-ты+FeCl3= грязно-зелен.окрашив.или +2,4-динитрофенилгидрозин-мутн,ярко- желт.моча.Хроматография-опр-е а/к в кр,моче.Неясн.случ-нагрузка фенилаланином(100-200мг внутрь)

4.Способы превентивн.Дзтики:4-5д.ж(н/нош-7д)-кровь на ФКУ-ч/з 1час после кормл.на бумажн.полоски-в лабораторию медико-генет. центра.Ур-нь фенилаланин(ф/а)>2,2мг%-повторн.анализ.

5.Спец-ты:невропатолог,генетик,психиатр.

6.Прогноз от сроков:ранн.выявл.и собл.диеты+медико-педагогич. Реабилит=N. При поздн.-наруш.статико-моторн.и психо-речев.разв-я

7.Леч-е:диета с огранич.фенилаланина(40-60мг/кг/г.ж.),искл-е прод. с выс.содерж.белка(мясо,рыба,яйца). Примен.гидролизатов белка, смеси а/к. Жиры-растит,слив.топлен.масло.УВ-ов,фр,соки,сахара. Под контр.сод-я фенилалан.в кр(N-3-6мг%)Диета min 10лет.Вит, ноотропы,ЛФК,массаж,гимнастика,педагог.мер-я

8.Манифестац: в 2-6мес.

9.Профил:гетерозиг.носит.м.выявить с пом.нагрузочн.тестов с ф/а

+мед-ген.консультир+иссл.всех н/р

10.Прич.рв.у реб.до 1мес(пилоростеноз,нед-ть кардии,центральн. Генеза,сольтеряющ.форма АГС,дисахаридазн.нед-ть,мальабсорбц, галактоземия,вр.КН,инфекц,лейциноз)до 1г:ахалазия кардии,инфекц, центральн,КишНепр,ФКУ.

11.Измен.цвета+запаха мочи при насл.патол:б.кленового сиропа-лей-циноз,алкаптанурия-наруш.обмена тирозина-темн.окраска мочи при стоянии,хокинсинурия-запах плавательн.бассейна, б-нь хмелесушил- ки-запах хмеля,триметиламинурия-запах гниющ.рыбы, изовалериа- новая ацидемия-запах потных ног,b-метилпротонолглицинурия-запах кошачьей мочи.

12.ОАК:N.1й перкрест-на 4д.ж(нейтр(сниж)=лимф(повыш)=40-44%) Далее-лимф.растут,нейтр-уменьш.После 1г-увел.числа нейтр,сниж лимф.4года-2й перекрест.

Задача по педиатрии

Девочка 3., 1 года, поступила в клинику с жалобами матери на быструю утомляемость ребенка, выпадение волос, снижение аппетита, бледность кожи.

Из анамнеза известно, что при диспансеризации у ребенка выявлено снижение уровня гемоглобина до 16 г/л и цветового показателя до 0,53. Мать госпитализировала ребенка лишь в настоящее время, спустя 2 недели после рекомендации педиатра.

Анамнез жизни: ребенок от первой, нормально протекавшей беременности и родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. С 2-не-дельного возраста ребенок находится на искусственном вскармливании смесью «Агу» (мать - студентка дневного отделения МГУ). С 4-месячного возраста девочку отправили к бабушке в деревню, где она вскармливалась козьим молоком, соками, овощами с собственного огорода. Мясо практически Не получала, так как отказывалась от еды, если в ее состав входило мясо (со слов бабушки). Часто ела землю. Врачами все это время не наблюдалась, ничем не болела, профилактические прививки не сделаны.

При поступлении в стационар состояние ребенка расценено как тяжелое. Девочка вялая, почти безразлична к окружающему. Сознание ясное, на осмотр реагирует вяло. Кожа и видимые слизистые оболочки очень бледные с желтоватым оттенком. Ушные раковины на просвет желтовато-зеленоватой окраски. В углах рта «заеды». В легких пуэрильное дыхание с жестковатым оттенком. Тоны сердца приглушены, ритмичные,на верхушке и над областью крупных сосудов выслушивается систолический шум мягкого тембра. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень +3,0 см ниже реберного края. Селезенка пальпируется у края подреберья, мягко-эластической консистенции. Моча светлая, стул 1-2 раза в день. Зрение и слух не нарушены. Склеры светлые. Менингеальной, общемозговой и очаговой симптоматики не отмечается. Психо-физическое развитие соответствует возрасту 9-10 мес.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ - 54 г/л, Эр - 2,6x10¹²/л, Ц.п. - 0,63, Ретик. - 2,9%, Лейк - 7,2x10⁹/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 4%, л - 64%, м - 10%, СОЭ -14 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 62 г/л, мочевина - 3,2 ммоль/л, билирубин общий - 22,5 мкмоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий -138 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,0 ммоль/л (норма - 0,8-1,1), фосфор - 1,2 ммоль/л (норма - 0,6-1,6), железо - 4,1 мкмоль/л (норма - 10,4— 14,2), железосвязывающая способность сыворотки - 103 мкмоль/л (норма -63,0-80,0), свободный гемоглобин - не определяется (норма - нет).

Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.

Задание к задаче по педиатрии

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какие причины способствовали развитию заболевания у данного ребенка?

4. Какое лечение необходимо назначить ребенку?

5. Показано ли переливание крови и/или ее отдельных компонентов при данном заболевании?

6. Какова продолжительность курса лечения и реабилитационного периода при данном заболевании?

7. Каким препаратам в настоящее время отдается предпочтение при терапии подобных состояний?

8. В каком отделе/отделах кишечника наиболее интенсивно всасывается железо?

9. Какие нутриенты оказывают наибольшее влияние на процессы абсорбции железа?

10. В каких органах и тканях преимущественно депонируется железо?

11. Какие морфологические изменения эритроцитов характерны для си-деропении?

12. Каковы особенности фармакокинетики ферропрепаратов для парентерального введения?

13. Перечислите основные проблемы, возникающие при парентеральном использовании ферропрепаратов.

Ответ к задаче по педиатрии

1.Дз:ЖДА тяж.степ (III)

2.Доп:морфол.эр-цитов(анизо-,пойкило-,микроцитоз),десфераловый тест(после введ.десферала 10мг/кг-у детей с ЖДА с мочой за сут. выдел<1,3-0,8мг Fe=N)

3.Прич,способст.анем:иск.вскармл,abs в рац.прод,богат.Fe,гельм-з(?)

4,6,9.Леч-е:режим,массаж+гимн,диета(своевр.рациональн.введ. прикорма,ранн.назнач.мяса(телят)),в-ва,улучш.всас.Fe-фруктоза, аск.к-та,янтарн.к-та,ПВК.Прием Fe ч/з рот во 2й ½ дня 5-8мг/кг. 1вонач.доза=1/3-1/4,увелич.при abs диареи.Контроль эфф-ти:пов. Hb на 10г/л и ретик-з ч/з 10дн.от нач.леч.После N-зации Hb-приним.Fe еще 2-3мес.в проф.дозе 1-2мг/кг.Недонош-до конца 2ого года.Преп: ферроплекс,феррамид,сироп алоэ с Fe,орферон,конферон-до еды.

5.Перелив.кр:только по жизн.пок-ям(Hb<40=>эр-масса 10мл/кг)

7.Предпочтен.в преп:см.4+при плохой всас-ти Fe,тяж.анемиях, необх-ти достиж.быстр.эфф-та-в/м:фербитол,эктофер,феррумлек.

8.Всас.Fe:в 12пк+начальн.отделы тощей.

10.Депо Fe:мышцы,печень,КМ,селез.

11.Морф.изм-я эр.для сидеропении: анизо-,пойкило-,микроцитоз

12.Ос-ти фармакокинетики фарм.преп.для парентер.введ:

13.Основн.проблемы при Fe парентер:алл.р-ции, инфильтраты.

Задача по педиатрии

Мальчик Р., 1 года 2 месяцев, поступил в больницу с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел).

Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с анемией во второй половине (никаких противоанемических препаратов во время беременности мать не принимала). Роды срочные. Масса тела при рождении 3150 г, длина - 51 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. На грудном вскармливании находился до 2 месяцев. Затем вскармливание смесью «Агу», с 5 месяцев введен прикорм - овсяная и манная каши, творог, с 9 месяцев - овощное пюре, с 11 месяцев - мясное пюре (ел плохо). Прививки сделаны по возрасту. Перед проведением прививок анализы крови и мочи не делали. В возрасте 1 Года мальчик был отправлен в деревню, где питался, в основном, коровьим молоком, кашами, овощами и ягодами; от мясных продуктов отказывался. Там же впервые обратили внимание на извращение аппетита. По возвращении в Москву обратились к врачу, было проведено исследование крови, где обнаружено снижение уровня гемоглобина до 87 г/л, и ребенок был госпитализирован.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, волосы тусклые, ломкие. Мальчик капризный, достаточно активен. В легких пуэрильное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень выступает из-под реберного края на 2,5 см. Селезенка не пальпируется. Моча и стул обычной окраски. Менингеальной и очаговой симптоматики не выявляется. Говорит отдельные слова.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ - 85 г/л, Эр - 3,1х10¹²/л, Ц.п. - 0,71, Ретик - 1,9%, Лейк - 7,2х10⁹/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 4%, л - 64%, м - 10%, СОЭ - 6 мм/час. Выражены анизоцитоз эритроцитов, микросфероцитоз.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, мочевина - 3,2 ммоль/л, билирубин общий - 22,5 мкмоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий

- 138 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,0 ммоль/л (норма - 0,8-1,1),фосфор -1,2 ммоль/л (норма - 0,6-1,6), железо сыворотки - 7,3 мкмоль/л (норма - 10,4-14,2), железосвязывающая способность сыворотки - 87,9 мкмоль/л (норма - 63,0-80,0), свободный гемоглобин - не определяется

(норма - нет).

Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.

Задание к задаче по педиатрии

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какие причины способствовали развитию заболевания у данного ребенка?

4. Какое лечение необходимо назначить ребенку?

5. Показано ли переливание крови и/или ее отдельных компонентов при данном заболевании?

6. Какова продолжительность курса лечения и реабилитационного периода при данном заболевании?

7. Каким препаратам в настоящее время отдается предпочтение при терапии подобных состояний?

8. Сопоставьте показатели биодоступности и содержания железа в женском и коровьем молоке.

9. В каком отделе/отделах кишечника наиболее интенсивно всасывается железо?

10. Какие нутриенты оказывают наибольшее влияние на процессы абсорбции железа?

11. В каких органах и тканях преимущественно депонируется железо?

12. Какие морфологические изменения в эритроцитах наблюдаются при сидеропатии?

13. Каковы особенности фармакокинетики пероральных ферропрепара-тов, основанных на солях железа?

14. Перечислите основные проблемы, возникающие при использовании пероральных ферропрепаратов, основанных на солях железа.

Ответ к задаче по педиатрии

1.Дз:ЖДА ср.степени.

2.Доп.обсл: морфол.эр-ц(анизо-,пойкило-,микроцитоз),десфераловый тест(после введ.десферала 10мг/кг-у детей с ЖДА с мочой за сут. выдел<1,3-0,8мг Fe=N)

3.Прич,способст.анем:иск.вскармл,анем.мамы во вр.бер, мало мяса.

4,6,10.Леч-е:режим,массаж+гимн,диета(своевр.рациональн.введ. прикорма,ранн.назнач.мяса(телят)),в-ва,улучш.всас.Fe-фруктоза, аск.к-та,янтарн.к-та,ПВК.Прием Fe ч/з рот во 2й ½ дня 5-8мг/кг. 1вонач.доза=1/3-1/4,увелич.при abs диареи.Контроль эфф-ти:пов. Hb на 10г/л и ретик-з ч/з 10дн.от нач.леч. После N-зации Hb-приним.Fe еще 2-3мес.в проф.дозе 1-2мг/кг.Недонош-до конца 2ого года. Преп: ферроплекс, феррамид, сироп алоэ с Fe, орферон, конферон-до еды.

5.Перелив.кр:только по жизн. пок-ям (Hb<40=>эр-масса 10мл/кг)

7.Предпочтен.в преп:см.4+при плохой всас-ти Fe,тяж.анемиях, необх-ти достиж.быстр.эфф-та-в/м:фербитол,эктофер,феррумлек.

8.Сопостав.биодоступ-ть сод-я Fe в женск.и коров.мол:в женском

содерж-ся лактоферрин-фермент,уч-щий в абсорбц.Fe,Zn

Биодост.Fe женск.молока выше,его в 3р.больше.

9.Всас.Fe:в 12пк+начальн.отделы тощей кишки.

11.Депо Fe:мышцы,печень,КМ,селез.

12.Морф.изм-я эр.для сидеропении: анизо-,пойкило-,микроцитоз

13.Особ-ти фармакокинетики препFe per os:

14.Основн.проблемы при Fe per os:

Задача по педиатрии

У мальчика Е., 3 лет, после употребления в пищу жареной рыбы появился зуд и отек в области губ, жжение языка, необильная уртикарная сыпь на лице, боли в животе и расстройство стула.

Из анамнеза известно, что впервые изменения на коже в виде покраснения на щеках, ягодицах, в естественных складках появились после введения в пищу молочной смеси «Малютка». Позже, после употребления коровьего молока, апельсинов, изменения стали распространенными, занимали большую площадь поверхности кожи. При соблюдении гипоаллергенной диеты кожа становилась чистой. Мать больного страдает контактной экземой.

При осмотре: больной повышенного питания. Кожные покровы влажные. Кожа на щеках, в подколенных ямках, на запястьях гиперемирована, Инфильтрирована, с мокнутием и корками. Слизистая оболочка полости рта чистая, язык «географический». В легких дыхание пуэрильное. Живот мягкий, определяется урчание по ходу толстой кишки. Стул неустойчивый, жидкий, с примесью светлой слизи.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ - 112 г/л, Эр - 3,2х10¹²/л, Лейк - 7,0х10⁹/л, п/я - 5%, с - 34%, э - 12%, л - 45%, м - 4%, СОЭ - 6 мм/час.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА): титр антител к рыбе 1:280 (норма 1:30), к белку коровьего молока 1:920 (норма 1:80).

Радиоаллергосорбентный тест (PACT): уровень IgE в сыворотке крови 910 Ед/л (норма - до 100 Ед/л).

Задание к задаче по педиатрии

1. Поставьте диагноз.

2. Каковы механизмы развития аллергических реакций?

3. Назначьте дополнительные методы обследования.

4. Какие инструментальные методы обследования могут применяться и с какой целью?

5. Назначьте лечение.

6. Возможны ли синуситы при данной патологии и каковы их проявления?

7. Какие процессы - брожения или гниения - преобладают в кишечнике у грудных детей?

8. Чем обусловлена повышенная проницаемость клеточных мембран у детей раннего возраста?

9. Чем характеризуется аллергическая реакция I типа (немедленного)?

10. Назовите анатомо-физиологические особенности кожи ребенка раннего возраста.

11. Какие медиаторы воспаления, вызывающие увеличение проницаемости сосудов при воспалении, Вы знаете?

12. Какие Вы знаете препараты, действующие как стабилизаторы мембран при аллергическом воспалении?

Ответ к задаче по педиатрии

1.Дз:пищев.аллергия,атоп.дерматит,аллергический энтерит.

2,9.Мех-мы разв-я алл.р-ций: в основе-иммунопатолог мех-мы, кот развив и реализ.свое патол д-е, если ребенок предрасп.к аллерг заб-ям. Одном из важнейш.ф-ров явл.насл.предрасполож-ть. При возд-вии экзогенн.неинфекц.аллергенов разв-ся имм/патолог.р-ция 1типа с синтезом и фиксацией на тучн.кл.и базофилах специф IgE. Повторн.экспозиция аллергена=>IgE –зависимой активации тучн.кл. в слизистой ДП=>высвобожд.гистамина, триптазы,MRSA, активация с-за ПГ,ЛТ и высокомолекулярн.белковых медиаторов.Медиаторы оказывают сосудорасш.д-е и повыш прониц-ть сос, усил.секреции желез (ринорея), вызыв.спазм гладк.муск.бронхов, стимуляц.аффер. нервн.оконч: зуд, чихание, кашель, высвобожд.субстанции Р, тахикининов, дальнейш.дегранул.тучн.клеток. Немедленная атопич. р-ция развив.спустя неск.мин. после возд-я специф.аллергена на сенсибилизир.орг-м. Если проявл-я аллергич р-ции ч/з 6-12 ч, то это р-ции поздн.или отсроч/аллерг р-ции. Это связано с привлеч. CD4+ Т-лимф, эозинофилов, базоф.и нейтроф. Активированн.эозинофилы секретир.высокотоксичные белки=>токсическое д-е на эпителий ДП, базальн.мембрану, сосуды гл.мышц бронхов. 3,4.Доп.обслед:аллерг.обслед(кожные скарифик.пробы, опред-е специф.IgE,IgA),риоскопия(поллиноз),ФВД(искл-е БА),ФГДС- цианотичн.кр/точ.слизистая,биопсия(отек,укороч.ворсин,их атроф, утолщ.баз.мембр.).

5.Леч:совмест.набл-е пед.и аллерголога.В ремисс-важна специф. гипосенс.Диета.При вовлеч.в процесс слиз.обол респират.тракта -предсезонные курсы интал+задитен.Разобщен.с причиннозначимыми аллерген.,удал.пыли,влажн.уб,проветр. Антигист.антаг-ты Н1-рецепт димедрол, тавегил),фенотиазины(пипольфен), этилендиамины (супрастин), пиперидины(перитол) Антигист.II пок-я: астемизол, кларитин, кестин, зиртек.Местно-примочки,болтуш,мази,пасты.

6.Есть ли синуситы:Да+ринит(синусит, назофарингит, аденоидит)г.б, болезн.при пальп.в т.вых.тройнич нерва,бледн.и отек мягк.тк.лица= топографии пораж. пазухи.

7.Брожение или гниен.преобл.у гр.детей:брожение.

8.Чем обусл.пов.прониц-ть кл.мембр.у д.ранн.возр:в составе кл. мемб-жирн.к-ты с укороч.цепью.

10.АФОкожи:сниж.защитн.f-ция (тонк.рог.слой+вся кожа, щелоч.или

нейтр.рН (способств.разв-ю грибк.пор-я), близко сос (быстрое г/г распростр.инфекц), незрел.местн.имм-т), незрел.сист.терморегул. (быстро перегрев, охлажд), повыш.резорбт.св-ва, прозрачн. кожа (быстро ожоги), легко отслаив. эпидерм=>часто пузырьковая сыпь.интенсивн.потоотд.на шее, затылке=>купать каждый день, окруж. t д.б. 20-24, влажность около 60%).

11.Медиат.восп-я: гистамин, триптаза,MRSA,ПГ,ЛТ+ высокомолек. белков.медиаторы

12.Стабилиз.мембран:кетотифен,задитен,тайлед,интал

Задача по педиатрии

Мальчик Б., 6 месяцев, поступил в стационар с направляющим диагнозом: детская экзема, период обострения.

Анамнез жизни: ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 2950 г, длина - 50 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. К груди приложен в родильном зале, сосал удовлетворительно. На естественном вскармливании до 2,5 месяцев, затем переведен на искусственное вскармливание в связи с гипогалактией у матери. Вакцинация БЦЖ в родильном доме, других прививок не проводили.

Анамнез заболевания: после перевода на искусственное вскармливание (смесь «Агу-1») у мальчика на коже щек появились участки покраснения с элементами микровезикул, которые в дальнейшем подвергались мокнутию с ббразованием зудящих корочек. В возрасте 3 месяцев на волосистой части головы появились диффузные серовато-желтые чешуйки. С 4-месячного возраста проводилась частая смена молочных смесей («Фрисолак», «Энфамил», «Симилак», «Хумана», «НАН» и т.д.), на фоне чего кожные проявления заболевания усилились, вовлекая в процесс лицо, верхние и нижние конечности, туловище. В дальнейшем в процесс вовлекалась кожа сгибательных поверхностей рук и ног, область ягодиц. Применение наружных медикаментозных средств («болтушки», кремы, мази, травяные ванны) и антигистаминных препаратов давали кратковременный эффект. В 5,5 месяцев введен прикорм - овсяная каша, после чего отмечалось выраженное беспокойство, появился разжиженный стул со слизью и непереваренными комочками, иногда с прожилками крови. Ребенок в последнее время практически не спит. Для обследования и лечения ребенок был направлен в стационар.

Семейный анамнез: мать - 29 лет, страдает экземой (в настоящее время в стадии обострения); отец - 31 год, страдает поллинозом.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Резко беспокоен. На волосистой части головы выражены проявления себорейного шелушения в виде «чепчика». Кожные покровы практически повсеместно (за исключением спины) покрыты мокнущими эритематозными везикулами, местами покрыты корочками. За ушами, в области шейных складок, в локтевых и подколенных сгибах, на мошонке и в промежности отмечаются участки с мокнутием и крупнопластинчатым шелушением. Пальпируются периферические лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре, безболезненные, эластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС -114 ударов в мин. Живот несколько вздут, безболезненный при пальпации во всех отделах; урчание по ходу кишечника. Печень +3,0 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул разжиженный, желто-зеленого цвета, с непереваренными комочками и слизью. Моча светлая. Общемозговых, очаговых и менингеальных симптомов не выявляется.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ - 104 г/л, Эр - 3,5х10¹²/л, Ц.п. - 0,8, Лейк - 11,2х10⁹/л, п/я - 7%, с - 33%, э - 9%, л - 41%, м - 10%, СОЭ - 12 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - много, лейкоциты - 6-8 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - много.

Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, мочевина - 3,6 ммоль/л, билирубин общий - 16,7 мкмоль/л, калий - 4,2 ммоль/л, натрий - 139 ммоль/л, кальций ионизированный - 0,95 ммоль/л (норма - 0,8-1,1), фосфор - 1,0 ммоль/л (норма - 0,6-1,6), железо сыворотки - 8,1 мкмоль/л (норма - 10,4-14,2), железосвязывающая способность сыворотки - 87,9 мкмоль/л (норма - 63,0-80,0), свободный гемоглобин - не определяется (норма - нет), IgE - 830 МЕ/л (норма - до 100 МЕ/л).

Задание к задаче по педиатрии

1.Согласны ли Вы с направляющим диагнозом?

2.Обоснуйте Ваш диагноз.

3.Перечислите основные патогенетические механизмы развития заболевания у данного больного.

4.Можно ли на основании представленных результатов обследования подтвердить диагноз?

5.Если это необходимо, наметьте план дальнейшего обследования.

6. Какие морфологические изменения кожи характерны для стадии мокнутия (спонгиоз или паракератоз)?

7.Перечислите факторы риска, способствовавшие реализации заболевания у данного ребенка.

8.Каким механизмам отводится ключевая роль в развитии атопиче-ских заболеваний?

9.Клинические проявления данного заболевания отражают иммунологическую, патохимическую или патофизиологическую фазу аллергической реакции?

10.Какие свойства антигистаминных препаратов способствуют уменьшению клинических проявлений заболевания?

11.Какие фазы аллергической реакции подавляют антигистаминные препараты: задитен, кларитин, зиртек?

12.С учетом каких показателей и рекомендаций строится диета у данной категории больных?

13.Какие проблемы могут возникать при неконтролируемом использовании наружных глюкокортикоидных средств?

14.Основные принципы терапии данного заболевания.

Ответ к задаче по педиатрии

1.Дз:атоп.дерматит.Стад.обостр.ЖДА легк.степ.

2.Обосн.Дза:насл-ть(мать-экзема,отец-поллиноз),анамн(р-ция на введ.иск.смес,прикорма),осмотр.ЖДА-ан.кр+пов.ОЖСС,ум.сыв.Fe.

3,8.Основн.патоген.мех-мы разв-я заб: в основе-иммунопатолог мех-мы, кот развив и реализ.свое патол д-е, если ребенок предрасп.к аллерг заб-ям. Одном из важнейш.ф-ров явл.насл.предрасполож-ть. При возд-вии экзогенн.неинфекц.аллергенов разв-ся имм/патолог.р-ция 1типа(атоп.заб) с с-зом и фиксацией на тучн.кл.и базоф.специф IgE. Повторн.экспозиция аллергена=>IgE –зависимой активации тучн.кл. в слизистой ДП=>высвобожд.гистамина, триптазы,MRSA, активация с-за ПГ,ЛТ и высокомолекулярн.белковых медиаторов. Медиаторы оказывают сосудорасш.д-е и повыш прониц-ть сос, усил. секреции желез(ринорея),вызыв.спазм гладк.муск.бронх, стимуляц. аффер. нервн.оконч: зуд, чихание, кашель, высвобожд.субстанции Р, тахикининов, дальнейш.дегранул.тучн.клеток. Немедленная атопич. р-ция развив.спустя неск.мин. после возд-я специф.аллергена на сенсибилизир.орг-м. Если проявл-я аллергич р-ции ч/з 6-12 ч, то это р-ции поздн.или отсроч/аллерг р-ции. Это связано с привлеч. CD4+ Т-лимф, эозинофилов, базоф.и нейтроф.

4,5.М.ли на основ.обслед.подтверд.Дз+доп.обсл: аллерг.обслед (кожн.скарифик.пробы, опред.специф.IgE),риоскопия(поллиноз).

6.Мокнут=спонгиоз(межклет.отек).Гиперкератоз-утолщ.рог.сл (быв.при нейродермите)

7.Ф-ры риска:насл-ть,иск.вскармл,частая смена молочн.смесей.

9.Фаза алл.р-ции,отраж.в клинике:патофизиологическ.

10.Св-ва антигист.преп:блок.гистам.рец=>сниж.дегранул.тучн.кл=> сниж.выхода медиаторов восп-я.

11.Фазы алл.р-ции,кот.подавл.антигист.преп:блокир.дегранул.тучн. кл-зиртек,блок.H1-гист.рецепт-остальные=>патохимическ.

12.Рекоменд.по диете: с учетом аллергопроб.Индивид.диета+искл-е жареного,жирн…..

13.Неконтрол.наружн.ГК:системн.д-е=экзогенн. гиперкортицизм.

14.Основ.пр-пы терап:набл-е пед.и аллерголога.В ремисс-специф. гипосенс.Диета.При вовлеч.в процесс слиз.обол респират.тракта -предсезонные курсы интал+задитен.Разобщен.с причиннозначимыми аллерген+удал.пыли,влажн.уб,проветр. Антигист.антаг-ты Н1-рецепт димедрол, тавегил),фенотиазины(пипольфен), этилендиамины (супрастин), пиперидины(перитол) Антигист.II пок-я: астемизол, кларитин, кестин, зиртек.Местно-примочки,болтуш,мази,пасты.

Задача по педиатрии

Мальчик Д., 5,5 месяцев, поступил в стационар с направляющим диагнозом: кишечная инфекция, токсикоз с эксикозом II степени.

Анамнез жизни: ребенок от первой беременности и родов, протекавших физиологически. Масса тела при рождении 3300 г, длина 52 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. До настоящего времени находится на грудном вскармливании. Помимо грудного молока получает яблочный и морковный соки, фруктовое пюре. Привит по возрасту. Стул до заболевания 2-3 раза в сутки, желтого цвета, без примесей. Наследственность не отягощена. В возрасте 5 месяцев масса тела составляла 7400 г.

Анамнез заболевания: заболел 4 дня назад, когда внезапно поднялась температура тела до 37,7°С, появился разжиженный стул до 7-8 раз в сутки, отмечалась повторная рвота. На вторые сутки заболевания ребенок осмотрен участковым педиатром, который предложил госпитализировать ребенка, однако родители от госпитализации отказались. Было рекомендовано поить ребенка дробно до 500-600 мл в сутки, был назначен ампициллин в/м 250 тыс. ЕДхЗ раза в сутки. На 3-й день болезни рвота участилась до 8 раз за сутки, мальчик стал отказываться от питья и еды, появилась сонливость. В день госпитализации у ребенка отмечается неукротимая рвота, в течение 8 часов не мочится, стул водянистый, скудный.

При поступлении в стационар состояние ребенка очень тяжелое. Сознание сопорозное, адинамичен. Температура тела 36,0°С. Кожные покровы холодные на ощупь, выражены акроцианоз и «мраморный» рисунок. Большой родничок запавший, черты лица заострены, глазные яблоки запавшие, мягкие. Выражено диспноэ, ЧД - 42 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС - 88 ударов в мин. Живот вздут, при пальпации безболезненный во всех отделах, перистальтика вялая. Печень +3,0 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Резкая мышечная гипотония, гипорефлексия. При осмотре дважды была рвота желчью. Стула во время осмотра не было, не мочился. Очаговой и менин-геальной симптоматики не отмечается. Масса тела на момент поступления 6600т.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: гематокрит - 61% (норма - 31—47), НЬ - 156 г/л, Эр - 5,2x10¹²/л, Ц.п. - 0,9, Лейк - 18,8х10⁹/л, п/я - 8%, с - 60%, э -1%, л - 21%, м - 10%, СОЭ - 20 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - насыщенно-желтый, удельный вес -1018, белок - 0,066%о, глюкоза - нет, эпителий плоский - много, лейкоциты — 5—10 в п/з, эритроциты — единичные в п/з, цилиндры - нет, слизь -немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 82 г/л, мочевина - 8,6 ммоль/л, холестерин - 5,3 ммоль/л, билирубин общий - 10,2 мкмоль/л,

калий - 3,0 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л, кальций ионизированный -0,7 ммоль/л (норма - 0,8-1,1), фосфор - 0,8 ммоль/л (норма - 0,6-1,6), АЛТ - 23 Ед/л (норма - до 40), ACT - 19 ЕД/л (норма - до 40), серомукоид - 0,480 (норма - до 0,200).

Кислотно-основное состояние крови: рСО₂ - 36 мм рт.ст. (норма -36-40), рН - 7,2, BE - -15,5 ммоль/л (норма - +-2,3).

Задание к задаче по педиатрии

1. Согласны ли Вы с направляющим диагнозом? Ответ обоснуйте.

2. Перечислите основные механизмы развития патологического процесса при данном заболевании.

3. Каковы наиболее вероятные этиологические причины развития данного заболевания у детей раннего возраста?

4. Перечислите особенности водно-электролитного обмена у детей раннего возраста, которые способствуют развитию обезвоживания.

5. Что такое дизгидрия и каков механизм ее развития?

6. Какие исследования являются наиболее значимыми для определения вида и степени дегидратации?

7. Какие Вы знаете электрокардиографические признаки гиперкалиемии?

8. Каков механизм развития ацидоза при токсикозе с эксикозом?

9. Перечислите основные направления в терапии данного заболевания (посиндромно).

10. Чем определяется тактика инфузионной терапии при развития дегидратации? Рассчитайте объем и состав инфузионных растворов, необходимых данному ребенку.

11. Как производится коррекция гипокалиемии?

12. Каково соотношение глюкозо-солевых растворов, используемых при соледефицитном виде обезвоживания у детей раннего возраста?

Ответ к задаче по педиатрии

1.Дз: КИНЭ,токсикоз с эксик.III,соледецицитный.

2.ПЗ:в зав-ти от этиол,различ:секреторн.диар(м/о,энтеротоксин, стимул.аденилатцикл,пов.цАМФ,пов.прониц.кл.мембр,секреторн. акт-ти эпит.кишки,в просвет-вода,Na,K),осмотическ(проникн.в энтероциты,размнож,разруш.эпит.ворсинки,наруш.с-за.дисахаридаз- накопл.дисахаридов-пов.осм.давл-ж-ть в киш-к),инвазивн(м/о размнож-поврежд.стенки-эндотокс-пор-е сос-нервн.апп-та-пов.ПГ и БАВ,восп-е,сниж.акт-ти ферм.кишки,пов.секрец.воды)

3.Эт:ротаvir,реовирусы,энтеротоксиг,энтеропатог, энтероинваз.E.coli

4.Ос-ти вод-эл/лит.обм:низк.спос-ть почек концентрир.мочу,относит. высок.сод-е Na в межткан.ж-ти,много воды в тк. Медленно вывод. NaCl почками у гр.детей,больше потери воды.

5.Дисгидрия-

6.Иссл-я для опр-я вида и степ.дегидр:деф-т исходн.m, ур-нь Na в плазме(130-150-изотон.дегидр,<130-гипотон,>150-гипертон).

7.ЭКГ-призн.гиперКемии:высок.и остр.Т(>1/2R),укороч.QT (Верещагина-то же про Т+низк.Р,расшир.QRS)

8.Ацидоз при токс.с экс:потеря ж-ти-нед-ть к/о-тканев.гипокс-мет.ац.

9,10,11,12.Леч-е:1й эт-4-6ч-ликв.сущ-го деф-т. Дет.ранн. возр.при токс.с экс.II-III д.получ.220-250мл/кг/сут=из них -60%вв,25%еда (кажд.2ч.ацидоф. смесь–1е6ч,далее-при улуч.сост. ув.инт-л,дозу (на0,5ч-30мл).Измен.Vза сут-не>2р),15%-ор.регид).Кол(альб,гемод): крис(сол,глю) =1:2. Разд.на 3 капельн. (по 240мл)-из них 80кол,160- крист.Глю:соли=мл.возр-изот,гипотон.дегидр=2:1,гипертон-3:1, старшие-изот,гипотон-1:1,гипертон-2:1.Премед(вв,стр-димед=0,1г.ж, ГК(1/2 от1мг/кг),корглик(0,06% 5,0),ККБ(25мг)).Кап-но:1я-альб. 10%-10мг/кг-30-60кап/м,2я-К(дн.N-7,5%-10,0.Дефицит=(4,5-Кплазм) х0,4х mт+сут.потр-ть-3ммоль/л-4,5мл-7,5%KCl=1ммоль)+глю(10%)+ инс(2ед)-6-8кап/м=вв,медл. 3я-реополи-20,0,4я-ацесоль-60,0.Если улуч.сост,м.ув.оральн. регидр. Если ор-Сл.18ч.1х сут- по100 мл/кг. Если ликвид.деф-т-кажд. 15’. Физиол.потери-30-50 мл/кг,10мл/кг-кажд.испраж.2й эт-компенс.пат. потерь 80-100 мл/кг на 24ч, мож.с ночн.пер. Ночью м.пипеткой.+сорбенты,ферменты,биопреп+симпт.

Задача по педиатрии

Девочка Ю., 1 года, поступила в больницу с жалобами матери на появление слабости у ребенка, повышение температуры тела до 39,0°С, повторную рвоту, отказ от еды и питья.

Анамнез жизни: ребенок от второй беременности, протекавшей с нефропатией в третьем триместре, вторых срочных родов со стимуляцией. Масса тела при рождении 3200 г, длина - 51 см. Закричала после отсасывания слизи. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. К груди приложена в родильном зале, сосала хорошо. На естественном вскармливании до 11 мес, прикорм введен с 5 мес. В весе прибавляла нормально, масса тела в 11 месяцев - 9,8 кг. Привита соответственно возрасту. До настоящего времени ничем не болела. Психо-физическое развитие соответствует возрасту.

Анамнез болезни: ребенок отдыхал в деревне у бабушки, за 2 дня до поступления в стационар у девочки поднялась температуры тела, до 39,2°С, появилась рвота, частый водянистый стул. В первые сутки заболевания жадно пила, была очень возбуждена. Врачом не осматривалась, лечения не получала. На вторые сутки болезни рвота участилась, стала отказываться от еды и питья, стул до 12 раз в сутки. Бабушка вызвала родителей, которые привезли ребенка в стационар.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Масса тела 9,4 кг. Выражена вялость, сонливость. Глаза «запавшие», «заострившиеся» черты лица. Кожа чистая, бледная, сухая, собирается в складки и медленно расправляется. Губы потрескавшиеся, сухие. Язык «сосочковый», прилипает к шпателю. Во рту вязкая слизь. Пульс и дыхание учащены. Живот вздут. Стул водянистый со слизью и зеленью. Ребенок не мочился в течение последних 5 часов. Менингеальных и очаговых знаков нет.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ - 158 г/л, Эр - 4,9х10¹²/л, Ц.п. - 0,9, Лейк - 16,Зх10⁹/л, п/я - 6%, с - 41%, э - 1%, л - 44%, м - 8%, СОЭ - 13 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - насыщенно-желтый, удельный вес -1018, белок - следы, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 4-5 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/Л, мочевина - 5,5 ммоль/л, холестерин - 5,3 ммоль/л, калий - 3,2 ммоль/л, натрий - 152 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,0 ммоль/л (норма - 0,8-1,1), фосфор - 1,2 ммоль/л (норма - 0,6-1,6), АЛТ - 23 Ед/л (норма - до 40), ACT

- 19 ЕД/л (норма - до 40), серомукоид - 0,480 (норма - до 0,200).

Кислотно-основное состояние крови: рСО₂ - 32 мм рт.ст. (норма -36-40), рН - 7,3, BE - -10,0 ммоль/л (норма - +-2,3).

Задание к задаче по педиатрии

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Продолжите обследование для подтверждения диагноза.

3. Какие этиологические факторы наиболее часто вызывают подобные патологические процессы у детей раннего возраста?

4. Каковы основные механизмы развития патологического процессы у данного ребенка?

5. Назовите особенности водно-электролитного обмена у детей раннего возраста.

6. Какие исследования наиболее информативны для определения вида и степени дегидратации?

7. Как изменяются показатели гематокрита в зависимости от степени обезвоживания?

8. Какие изменения на ЭКГ отмечаются при гипокалиемии?

9. Для какой фазы обезвоживания характерно развитие субкомпенси-рованного метаболического ацидоза?

10. Перечислите основные принципы терапии (посиндромно) данного заболевания.

11. Какие Вы знаете способы расчета объема жидкости для проведения регидратации?

12. Каково соотношение глюкозо-солевых растворов, которые используются при изотоническом виде обезвоживания?

13. Как проводится коррекция гипокалиемии?

Ответ к задаче по педиатрии

1.Дз:КИНЭ,токс.с эксик.II.Вододефицитн.

2.Обслед:кал на киш.гр,копрограмма,с/л

3.Эт:ротаvir,реовирусы,энтеротоксиг,энтеропатог, энт/инваз.E.coli

4.ПЗ:в зав-ти от этиол,различ:секреторн.диар(м/о,энтеротоксин, стимул.аденилатцикл,пов.цАМФ,пов.прониц.кл.мембр,секреторн. акт-ти эпит.кишки,в просвет-вода,Na,K),осмотическ(проникн.в энтероциты,размнож,разруш.эпит.ворсинки,наруш.с-за.дисахаридаз- накопл.дисахаридов-пов.осм.давл-ж-ть в киш-к

5.Ос-ти вод-эл/лит.обм:низк.спос-ть почек концентрир.мочу,относит. высок.сод-е Na в межткан.ж-ти,много воды в тк. Медленно вывод. NaCl почками у гр.детей,больше потери воды.

6.Иссл-я для опр-я вида и степ.дегидр:деф-т исходн.m, ур-нь Na в плазме(130-150-изотон.дегидр,<130-гипотон,>150-гипертон).

7.Ht в зав-ти от обезвож:гипертон-не измен.При гипо,изо-повыш. по степеням.

8.ЭКГ-призн.гипоКемии:низк.двухфазн.Т,удлин.QT(PQ),патолог.U.

9.Фаза обезвож,для кот.х-но разв-е субкомпенс.метаб.ацидоза: для централиз.к/обр.

10,11,12.Леч-е:1й эт-4-6ч-ликв.сущ-го деф-т. Дет.ранн. возр.при токс.с экс.II-III д.получ.220-250мл/кг/сут=из них -60%вв,25%еда (кажд.2ч.ацидоф. смесь–1е6ч,далее-при улуч.сост. ув.инт-л,дозу (на0,5ч-30мл).Измен.Vза сут-не>2р),15%-ор.регид).Кол(альб,гемод): крис(сол,глю) =1:2. Разд.на 3 капельн. (по 240мл)-из них 80кол,160- крист.Глю:соли=мл.возр-изот,гипотон.дегидр=2:1,гипертон-3:1, старшие-изот,гипотон-1:1,гипертон-2:1.Премед(вв,стр-димед=0,1г.ж, ГК(1/2 от1мг/кг),корглик(0,06% 5,0),ККБ(25мг)).Кап-но:1я-альб. 10%-10мг/кг-30-60кап/м,2я-К(дн.N-7,5%-10,0.Дефицит=(4,5-Кплазм) х0,4х mт+сут.потр-ть-3ммоль/л-4,5мл-7,5%KCl=1ммоль)+глю(10%)+ инс(2ед)-6-8кап/м=вв,медл. 3я-реополи-20,0,4я-ацесоль-60,0.Если улуч.сост,м.ув.оральн. регидр. Если ор-Сл.18ч.1х сут- по100 мл/кг. Если ликвид.деф-т-кажд. 15’. Физиол.потери-30-50 мл/кг,10мл/кг-кажд.испраж.2й эт-компенс.пат. потерь 80-100 мл/кг на 24ч, мож.с ночн.пер. Ночью м.пипеткой.+сорбенты,ферменты,биопреп+симпт.

Задачи по педиатрии - Гастроэнтерология 1-9

Задача по педиатрии 1

Девочка 11 лет, больна 1 год, жалобы на «голодные» боли в эпигастрии, появляются утром натощак, через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи. Беспокоят отрыжка кислым, стул регулярный, оформленный. Первое обращение к врачу неделю назад, после амбулаторной ЭГДС госпитализирована. У матери ребенка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца - гастрит, у бабушки по линии матери - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Акушерский и ранний анамнезы без патологии. Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией. По характеру интраверт.

Осмотр: рост 148 см, масса 34 кг, кожа бледно-розовая, чистая. Живот: синдром Менделя положителен в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, также болезненность в точке Дежардена и Мейо - Робсона. Печень не увеличена, безболезненная. По другим органам без патологии.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ - 128 г/л, Ц.п. - 0,91, Эр -4,2x10¹²/л; Лейк - 7,2х 10⁹/л; п/я - 3%, с/я - 51 %, э - 3%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 6 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачный; рН - 6,0; плотность - 1017; белок - нет; сахар - нет; эп. кл. - 1—2—3 в п/з; лейкоциты - 2-3 в п/з.

Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, АлАТ - 19 Ед/л, АсАТ - 24 Ед/л, ЩФ - 138 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 100 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед, билирубин - 15 мкмоль/л, из них связ. - 3 мкмоль/л.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая оболочка с очаговой гиперемией, в ашруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая оболочка луковицы дуоденум - очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект 0,8x0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 55x21 мм с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма 18), тело 15 мм (норма 15), хвост 22 мм (норма 18), эхогенность головки и хвоста снижена.

Ацидометрия желудка: натощак - рН в теле 2,4; в антруме 4,2; через 30 минут после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в теле 1,4; в антруме 2,8.

Дыхательный уреазный тест: положительный.

Биопсийный тест на НР-инфещию: положительный (++).

Задание к задаче по педиатрии

1. Клинический диагноз и его обоснование.

2. Предложите дифференциально-диагностический алгоритм.

3. Этиопатогенез заболевания.

4. Эпидемиология хеликобактерной инфекции и пути ее передачи.

5. Перечислите основные методы и способы диагностики НР-инфекции.

6. В чем сущность дыхательного теста?

7. Укажите эндоскопические признаки хеликобактериоза.

8. Какие морфологические изменения прослеживаются в этой стадии данного заболевания?

9. Оцените кислотообразующую функцию желудка.

10. Оцените картину УЗИ. Какова информативность УЗИ для постановки диагноза?

11. Оцените результаты общего анализа крови и соответствуют ли они патологии у ребенка?

12. Современные принципы лечения данного заболевания.

13. Предложите схему лечения данному ребенку.

14. Что такое эрадикация НР-инфекции?

15. От каких факторов будет зависеть эффективность эрадикации?

Ответ к задаче по педиатрии

1.ЯБ12пк, активность I cт, 1ые выявленная, Нр-ассоциированная, неосложненная, начало эпителизации, с сохраненной кисл-обрщей f жел., фаза обостр-я. Гастрит, бульбит, реакт.панкреатит, перегиб ж.п.Обосн-е: анамнез, клиника, насл-ть, симптомы, ЭГДС, УЗИ, Нр.

2.Ддз-гастр,дуод,панкр-ит,глисты;ЯБЖ,Золл-Эл(гастринома. гастрин в сыв, КТ);

3.Эт+Пз-Нр тропен к antrum,спираливидн.со жгут-ми,адгезия, выраб. ферм.адаптации(уреаза,каталаза).Ур.-мочевина(м/в)->амм+СО2,м.о.в облаке газа,недоступ.НCl,НCl+амм–>повр-е мембр.фагоцитов, незав. фагоц-з,ослабл.мест.имм-та;Кат-подавл.имм.отв,предотвр.деструкц. Нр.нейтр-лами.Нр опсониз-ет секр.IgA,сыв.Ig-разруш.барьер-обратн. диффуз.к-ты и разв-е язв.деф. Изм-е секреции,рефлюкс,токс.возд-я (кур,алк,НПВС,стероид, аб),НС(ваготония-сниж.регенер, стрессы)

4.передача-фек-ор,ор-ор;контактный,гастроскопом,повсеместно!

5,6. ДзНр- б/л-посев биоптата слизистой на среду,морф-окраска по Гимзе,толуидиновым синим;цитол-мазок-отпечаток окр.по Граму; дыхат.-опред-е в выдых.возд.изотоповС14илиС13,выделяются в рез. расщепл.в жел.меченой м/в под дейст.уреазы Нр;уреазный- опред-е уреазной акт-ти в биопт.слизистой в среде(субстр,буфер,индикатор); скрининг-серол:ИФА,иммунопреципитация,имм-цитохимия (капилл. кровь);экспр.-тесты:CLO-тест,Campy-тест:гидролиз м/в–обр-ся ионы аммония-пов.рНсреды-изм-е цвета среды;1-минутный экспр.- фенол- рот(желт.при рН6,8,ярко-малин.при рН8,4).Биоптат мал-м.не.б. м/о!

7,8.энд.х-киНр-хромогастроскопия-0,3%водн.Конго-рот ярко-красный,рН>5-до черного;морф.изм-я в этой стадии- см.ЭГДС+легко кровоточ.края,резкий отек,гиперемия слиз.

9.рНметрия- базальное кислотообр-е –регистрируют кажд. 15’ в течение часа в ответ на мех.раздраж. зондом, состояние натощак видно в 1е 15’. Натощак умеренно и среднекисл – 2-4,9, базальный Nацидность – 1,6-2,0.Если в баз.усл.>2, стимулир.кисл/обр-е (пентогастрин,гистамин), рН 2 и < - блокаторы кислотопродукции (атропиновый тест –0,1% п/к). В стим.усл. нормоцидность 1.21-2. Оценка к/обр-я–по min рНтела жел(тут-Nацидность).Нейтр. fантрума-в нем д.б.полн.нейтр-ция,D д.б. не<4,субком-1,5-3,9, дек<1.

10.УЗИ-перегиб тела ж.п., наруш.моторики жел.,гастрит,отек ткани п.ж.жел.Информативность слабая.

11.ан.кр- N,патологии не соответствует.

12.совр.пр-пы леч-я –госпитализ-я-стресс->по пок-ям,общ.реж,стол-1язвенн.2-3дн.,1б 5-7дней, 1 до ремиссии; базис:если есть Нр-аб-амоксициллин=амц(кларитромицин=км),Vi,метранидазол; сниж. жел.сек: Н2блок–I-цимет.(старше7лет)20-40мг/кг,II-ранит.300мг/cут, III-фамот.(квамотел)40мг/сут,IV-низот,V-роксотидин; м х/б(метацин, платифиллин,м1-гастроципин);блок.прот.помпы-оме-,панто- лансопрозол;антациды-всас.-викаир,викалин,невсас.-альмагель, фосфолюгель,маалокс;цитопротект.-де-нол,сукральфат (вентер), биогастрон, солкосерил,пентоксил,витU.Посиндром.тер. Корр.вегет. нар-й. Регул.моторики,физио(увч,эл-з с Nov),фитотер.

13.госпит,общ.режим,диета см.выше,тройная 1-нед.терапия(Vi+аб или трихопол+антиНр-аб или омез(20мг х2р),метранид(40мг/кг на 2-3р), амц/км) де-нол-4мг/кг на 4рвд,трихопол-40мг/кг на 3р,амц-25мг/кг на 2р, мах-1гр или км.7,5 мг/кг на 2р,мах-0,5гр.Ч/з 3 нед.-повтор ЭГДС, есть эфф.-еще 1нед.Нет-большие преп-Цитотек 12-15нед., нет эфф.-операция. Противорец. весной и осенью.

14,15.эрадикация-полн.уничтож-е Нр,и вегетат. и кокки в ЖКТ чел. Min 2 Дзтич.метода(2 биопт. из тела,1 из антрума).Щербаков-надо провер.неинваз.(дых.тест,а/г в кале)Зависит от возб-ля, комплайнса.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 20