Главная страница
Культура
Искусство
Языки
Языкознание
Вычислительная техника
Информатика
Экономика
Финансы
Психология
Биология
Сельское хозяйство
Ветеринария
Медицина
Юриспруденция
Право
История
Физика
Экология
Этика
Промышленность
Энергетика
Связь
Автоматика
Электротехника
Философия
Религия
Логика
Химия
Социология
Политология
Геология

хроническая сердечная недостаточность. Хроническая сердечная недостаточность Хроническая сердечная недостаточность (хсн) Хроническая сердечная недостаточность (хсн)



Скачать 0.49 Mb.
НазваниеХроническая сердечная недостаточность Хроническая сердечная недостаточность (хсн) Хроническая сердечная недостаточность (хсн)
Анкорхроническая сердечная недостаточность.doc
Дата14.04.2017
Размер0.49 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлахроническая сердечная недостаточность.doc
ТипДокументы
#1161

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это патофизиологический синдром, при котором в результате сердечно-сосудистых заболеваний происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.

ХСН - это заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Эпидемиология

  • В РФ страдает ХСН – 5,6%

  • 50% больных с ХСН умирает в течение 4-х лет с момента манифестации декомпенсации.

  • При тяжелой ХСН – 50% больных умирает в течение 1 года.

  • Риск ВС при ХСН в 5 раз выше, чем в популяции

  • Средняя продолжительность жизни у мужчин – 1,66г., у женщин – 3г.

  • Максимальная распространенность ХСН – в возрасте 60-70лет.



Этиология

  • ИБС, в том числе инфаркт миокарда (67%)

  • Артериальная гипертензия (80%)

  • Приобретенные и врожденные пороки сердца

  • Кардиомиопатия

  • Поражения миокарда установленной этиологии (алкогольные и др.)

  • Выпотной и констриктивный перикардит



Факторы, провоцирующие прогрессирование ХСН:

  • ИБС

  • Артериальные гипертензии

  • Кардиомиопатии, миокардиодистрофии

  • Заболевания эндокринной системы (СД, заболевания щитовидной железы, акромегалия)

  • Нарушение питания (дефицит тиамина, селена, ожирение)

  • Инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз, коллагенозы)

  • Тахи- и брадиаритмии

  • ТЭЛА

  • Пороки сердца

  • Побочные эффекты лекарственных веществ (в-блокаторы, антиаритмические, цитотоксические)


Патогенез

Этиологические факторы приводят к уменьшению ударного объема, снижению сердечного выброса, что уменьшает кровоснабжение органов и тканей (почек, головного мозга и др.). Включаются компенсаторные механизмы:

- увеличивается активность симпатоадреналовой системы для поддержания на оптимальном уровне АД.

- активизируется ренин-альдостероновая система

- увеличивается продукция антидиуретического гормона (АДГ).

- увеличивается уровень венозного возврата к сердцу, ОЦК,

- гипертрофируется и дилатируется миокард,

- нарушается продукция вазодилатирующих средств.

В результате при прогрессировании заболевания увеличивается и нарастает ОЦК, в сосудистом русле скапливается большой объем крови, нарушается проницаемость стенок сосудов, и жидкая частькрови пропотевает в ткани. Накопившаяся углекислота в крови при замедлении движения крови раздражает рецепторы и рефлекторно вызывает учащение дыхания.





Схематическое изображение различных типов недостаточности сердца:

а - норма, б - левожелудочная , в - правожелудочная, г ,- тотальная недостаточность

Классификация хронической сердечной недостаточности

по Стражеско и Василенко

(1935, с дополнениями)



Стадия I

начальная, скрытая НК,

Проявляется развитием одышки, сердцебиения и утомляемости только при физической нагрузке. В покое эти симптомы исчезают.

Гемодинамика не нарушается. Трудоспособность несколько снижена.


Стадия II

выраженная НК



Период А:

Признаки НК в покое выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена.

Нарушения гемодинамики в БКК или МКК, выраженность их умеренная.




Период Б:

Выраженные признаки сердечной недостаточности в покое.

Тяжелые гемодинамические нарушения в МКК и БКК.


Стадия III

конечная, дистрофическая стадия ХСН

С выраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями обмена веществ, необратимыми изменениями в органах и тканях.



Классификация сердечной недостаточности

Нью-Йоркской ассоциации кардиологов

В основе - принцип оценки физических (функциональных) возможностей пациента, которые могут быть выявлены при целенаправленном, тщательном и аккуратном сборе анамнеза, без применения сложной диагностической техники.

1 ФК: больные с заболеванием сердца, но без ограничений физической активности Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости, сердцебие­ния, одышки или ангинозных болей.

2 ФК: больные с небольшим ограничением физической активности. Пациенты комфортно чувствуют себя в состоянии покоя, но при обычных физических нагрузках возникают слабость, сердцебиение, одышка или ангинозные боли.

3 ФК: больные с заболеванием сердца, вызывающим значительное ограничение физической активности. Больные чувствуют себя комфортно только в состоянии покоя; меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости, сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

4 ФК: больные, у которых даже минимальная физическая нагрузка вызывает дискомфорт. Симптомы сердечной недостаточности и синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки дискомфорт нарастает.
Тест 6-минутной ходьбы:



ФК

Расстояние

1 ФК:

 550 м

2 ФК:

425 - 550 м

3 ФК:

150 - 425 м

4 ФК:

 150 м

Клиническая картина


1 стадия:

Быстрая утомляемость при обычной физической нагрузке, небольшая одышка, сердцебиение. Умеренный цианоз. Граница легких без изменений, дыхание везикулярное, с жестким оттенком. Границы ОСТ умеренно расширены. Печень и селезенка не увеличены.
II А стадия - застой по одному из кругов кровообращения:

Преимущественно по левожелудочковому типу:

Одышка при физической нагрузке, иногда приступы удушья (чаще в ночное время), сердцебиение, сухой кашель, быстрая утомляемость, м.б. кровохарканье. Бледность кожных покровов, цианотичный румянец типа "бабочки", акроцианоз, холодные, сухие пальцы рук, ног, ладони влажные. Границы легких в норме, дыхание везикулярное, жесткое, могут быть сухие хрипы. Граница ОСТ сдвинута влево. При аускультации – признаки поражения сердца. Часто синусовая тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия. Печень и селезенка не изменены. Отеков нет.

Преимущественно по правожелудочкоому типу:

Тяжесть в правом подреберье, уменьшение диуреза, жажда. Положение активное, одышки в покое нет. Акроцианоз. На ногах отеки. В легких дыхание везикулярное. Сердце расширено вправо. Печень увеличена, поверхность ее гладкая, край закруглен, болезненный. М.б. асцит.
II Б стадия – застой по обоим кругам кровообращения:

Одышка при малейшей физической нагрузке, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье, сниженный диурез, плохой сон, слабость, отеки. Повторные приступы сердечной астмы. Положение ортопноэ, акроцианоз, асцит и гидроторакс, вплоть до анасарки. При аускультации легких дыхание жесткое, сухие и влажные незвучные застойные хрипы. М.б. гидроторакс. Сердце расширено во все стороны - "бычье сердце" (сог bovinum).

Аускультативно:характер поражения сердца. Часто мерцательная аритмия. Печень увеличена, плотная, ровная, край заостренный, малоболезненный. Селезенка не увеличена. М.б. асцит.
III стадия:

Тяжелые расстройства при минимальных нагрузках или в покое. Неоднократные приступы сердечной астмы. Дистрофические изменения органов и тканей. Асцит. Гидроторакс. Гидроперикард. Анасарка. Кардиальный цирроз печени.

Классификация ХСН

(ОССН, 2002 г., редакция Ю.Н. Беленкова, В.Ю.Мареева, Ф.Т.Агеева)


ФК

Функциональные классы ХСН (могут меняться на фоне лечения)

Ст.

Стадии ХСН

(не меняются на фоне лечения)

I

- Ограничения физической активности отсутствуют:

- Привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения.

- Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой или замедленным восстановлением

I

- Начальная стадия заболевания (поражения) сердца

- Гемодинамика не нарушена

- Скрытая сердечная недостаточность


II

- Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой сердцебиением

II

А

  • Клинически выраженная стадия заболевания

  • Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, умеренно выраженные

III

- Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, но физическая активность меньшей интенсивности в сравнении с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов

II

Б

- Тяжелая стадия заболевания

- Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения.


IY

- Невозможность выполнять какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта,

- симптомы СН присутствуют в покое и нарастают при минимальной физической нагрузке

III

- Конечная стадия поражения сердца.

- Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов мозга и др.)

Диагностика

  1. Наличие характерных симптомов сердечной недостаточности.

  2. Наличие объективных признаков дисфункции сердца в покое

  3. В сомнительных случаях - положительный ответ на терапию ХСН (лечение диуретиками или ИАПФ ex juvantibus)


Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС):

1.

Одышка:

0 – нет 1 – при нагрузке 2 – в покое

2.

Изменение веса за последнюю неделю:

0 – нет 1 – увеличился

3.

Перебои в работе сердца:

0 – нет 1 – есть

4.

Положение в постели:

0 – горизонтальное 1 – с приподнятым изголовьем 2 – просыпается от удушья 3 - сидя

5.

Набухание шейных вен:

0 – нет 1 – лежа 2 - стоя

6.

Хрипы в легких:

0 – нет 1 – нижние отделы 2 – до лопаток 3 – над всей поверхностью

7.

Ритм галопа:

0 – нет 1 – есть

8.

Печень:

0 - не увеличена 1 – до 5 см 2 – более 5 см

9.

Отеки:

0 – нет 1 – пастозность 2 – отеки 3 – анасарка

10.

Уровень АДс:

0 – больше 120 1 – 100-120 2 – меньше 100


Оценка:

Полное отсутствие ХСН - 0 баллов –

I ФК –≤ 3 балла

II ФК – 4 – 6 баллов

III ФК – 7 – 9 баллов

IV ФК - > 9 баллов

Терминальная стадия ХСН - 20 баллов
ЭКГ: изменения, характерные для основного заболевания; нарушения сердечного ритма.
ЭхоКГ: размеры ЛЖ, степень его гипертрофии, наличие пораженных клапанов, определить фракцию выброса (ФВ). В N ФВ=55-65%. ФВ менее 50% - снижение глобальной сократительной функции ЛЖ.
Рентгенография грудной клетки: кардиомегалия и перераспределение кровотока в легочных венах.

УЗИ органов брюшной полости:гепатомегалия, асцит, гидроторакс.
Магнитно-резонансная томография

Лабораторная диагностика

Для подтверждения основного заболевания.
БАК: электролиты, белки, печеночные и почечные пробы, натрийуретические гормоны.
Лечение


  • Диета

  • Режим физической активности

  • Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН

  • Медикаментозная терапия

  • Электрофизиологические методы терапии

  • Хирургические, механические методы лечения


I. Диета:


    • ограничение приема поваренной соли

I ФК - не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl);

II ФК - плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl);

III ФК - плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление еды без соли (<1,0 г NaCl)

    • ограничение потребления жидкости - при декомпенсированном течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков; в обычных ситуациях объем жидкости не более 2 л/сутки (минимум - 1,5 л/сут)

    • пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка

    • контроль веса (прибавка в весе  2 кг за 1-3 дня свидетельствует о задержке жидкости и риске декомпенсации ХСН)

II. Режим физической активности


Ограничение физической активности и постельный режим – при декомпенсации ХСН.

Физическая реабилитация - всем пациентам с I–IV ФК при стабильном течении ХСН.

Физическая реабилитации противопоказана при:

  • активном миокардите

  • стенозе клапанных отверстий

  • цианотических врожденных пороках

  • нарушениях ритма высоких градаций

  • приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ

Для выбора режима нагрузок необходимо определение исходной толерантности при помощи 6–минутного теста.






Для пациентов III–IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, показаны упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха: раздувание шарика или резиновой игрушки по нескольку раз в день; тренировка вдоха и выдоха с помощью специальных спирометров (INSPIR и РД–01).

При стабилизации состояния пациента - провести 6–мин тест. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов:

  • если пройденное расстояние  200 м - рекомендуется продолжить дыхательные упражнения.

  • если пройденное расстояние 200 м - рекомендовать физические нагрузки в форме ходьбы.

  • для пациентов, прошедших при 6–минутном тесте ходьбы 350 м - показаны динамические нагрузки (в виде ходьбы).

  • для пациентов, прошедших 500 и более метров за 6 минут - динамические физические нагрузки (ходьба с прогрессивным повышением нагрузки до скорости 6 км / ч и продолжительностью до 40 мин/д).


III. Общие рекомендации:
Снижение веса: за счет уменьшения энергетической ценности пищи.
Ограничение потребления алкоголя: до 20 мл этанола в сутки у пациентов с ишемическим генезом ХСН; строго запрещен для больных с алкогольной кардиопатией.
Ограничение эмоциональных перегрузок - как отрицательных, так и положительных
Курение: не рекомендуется всем пациентам с ХСН.
Вакцинация: использование вакцины против гриппа и гепатита В является целесообразным.
Путешествия: не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высоких температур, влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне. При выборе транспорта предпочтение отдается непродолжительным (до 2–2,5 часов) авиационным перелетам. Длительные перелеты чреваты обезвоживанием, усилением отеков нижних конечностей и/или развитием тромбоза глубоких вен голени. Противопоказано длительное вынужденное фиксированное положение. Рекомендуется вставание, ходьба или легкая гимнастика каждые 30 минут.
Сексуальная активность. вопросы либидо находятся в компетенции врача–сексопатолога. Ограничения актуальны для больных IV ФК ХСН и носят общий характер:

  • избегать чрезмерного эмоционального напряжения;

  • в ряде случаев принимать нитраты сублингвально перед половым актом;

  • применение виагры не противопоказано (за исключением сочетаний с длительно действующими нитратами);

  • для пациентов с ХСН I–III ФК риск развития декомпенсации ХСН при регулярной половой активности носит весьма умеренный характер.

Прекращение приема препаратов с отрицательным инотропным эффектом - верапамила, дилтиазема, -адреноблокаторов, антиаритмических препаратов 1а и 1с классов, НПВП.



IV. Медикаментозная терапия:



А - эффект доказан, не вызывает сомнений и рекомендованы во всем мире:

  • ИАПФ - всем больным с ХСН, вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;

  • -адреноблокаторы - в качестве дополнения к ИАПФ.

  • антагонисты рецепторов к АЛД (альдактон) - вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН;

  • диуретики - всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме;

  • сердечные гликозиды - в малых дозах (с осторожностью при синусовом ритме, при мерцательной аритмии они - средство выбора);

  • антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) - у больных, плохо переносящих ИАПФ;

В - эффективность и безопасность доказаны, но требуют уточнения:

  • статины - при гипер- и дислипидемиях

  • непрямые антикоагулянты - при дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии, после операций на клапанах сердца;

С - влияние на прогноз не известно, но применение их диктуется клиникой:

  • периферические вазодилататоры (нитраты) - при сопутствующей стенокардии;

  • антагонисты кальция – длительно действующие дигидропиридины (амлодипин) - дополнительно к ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.

  • антиаритмические средства - при опасных для жизни желудочковых

аритмиях;

  • аспирин - больным после перенесенного ОИМ;

  • негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, сопровождающемся упорной гипотонией;

ОСНОВНЫЕ:

Ингибиторы АПФ.

Побочные эффекты:

  • кашель

  • азотемия (кроме фозиноприла),

  • гиперкалиемия,

  • гипотония.

Рекомендуется:

- начинать с маленьких доз, с последующим их удвоением каждые 1-2 недели при хорошем самочувствии пациента и отсутствии побочных реакций.

- пытаться доводить суточную дозу каптоприла хотя бы до 75 мг (при 3-хразовом применении), эналаприла - до 20 мг, фозиноприла - до 20 мг, периндоприла - до 4 мг/ сутки.




Стартовая

доза

Терапевтичес-кая доза

Максимальная доза

Стартовая доза при гипотонии

Каптоприл

6,25х3(2)

25х3

50х3

3,125х3

Фозиноприл

(моноприл)

5х1(2)

10-20х1

20х1

2,5х1(2)

Рамиприл

2,5х2

5х2

5х2

1,25х2

Периндоприл (престариум)

2

4

8

1

Лизиноприл

2,5

10

20

1,25

Квинаприл (аккупро)

5х1(2)

10-20х1(2)

40х1(2)

2,5х1(2)

Спираприл

(квадриприл)

3

3

6

1,5

 -адреноблокаторы:


  1. уменьшают ЧСС (тахикардии);

  2. антиаритмическое действие,

  3. препятствуют гибели кардиомиоцитов

  4. уменьшают гипертрофию миокарда и полости сердца;

  5. нормализуют функцию ЛЖ;

  6. восстанавливают жизнеспособность кардиомиоцитов и чувствительность -рецепторов к внешним стимулам;

  7. уменьшают гипоксию миокарда;

  8. опосредованно уменьшают выраженность застойных явлений

Только дополнительно к ИАПФ и мочегонным.

  • кардиоселективные БАБ: бисопролол (конкор), метопролол сукцинат (беталок ЗОК)

  • некардиоселективные со свойствами α1-блокатора: карведилол (дилатренд)

Основные принципы терапии БАБ у больных с ХСН:

    • должны назначаться дополнительно к ИАПФ всем больным ХСН, которые не имеют противопоказаний для данной группы препаратов

    • лечение БАБ начинать при относительно стабильном состоянии при отсутствии признаков выраженного застоя

    • БАБ не относятся к средствам скорой помощи и не выводят больных из состояния декомпенсации

    • лечение начинать осторожно, начиная с 1/ 8 от терапевтической дозы для данного препарата.

    • доза БАБ увеличивается медленно: удваивается не чаще 1 раза в 2 недели, а при гипотонии и нестабильном состоянии - 1 раз в 4 недели, до достижения оптимальной – терапевтической







Метопролол

сукцинат

Бисопролол

Карведилол

Небивалол

(б–е >70 лет)

Стартовая доза

12,5 мг

1,25 мг

3,125х2

1,25

Терапевтическая доза

100 мг

10 мг

25 мгх2

10 мг

Максимальная доза

200 мг

10 мг

25 мг х2

10 мг


ИАПФ + диуретик + БАБ + гликозид - "золотой стандарт" лечения больных с ХСН.
Дuуретuки.

I ФК - не лечить мочегонными

II ФК (без застоя) - не лечить мочегонными

II ФК (застой) - тиазидные, при их неэффективности - петлевые мочегонные

III ФК (декомпенсация) - петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в дозах 100-300 мг/сут

III ФК (поддерживающее лечение) - тиазидные (петлевые) + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (0,25 × 3 р/д в течение 3-4 дней, раз в 2 недели)

IV ФК - петлевые + тиазидные (иногда сочетание 2 петлевых диуретиков фуросемида и урегита) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид (диакарб) 0,25 × 3 р/д 3-4 дня, раз в 2 недели)



Препарат

Стартовая доза

Максимальная доза

Гипотиазид

25 мг

75-100мг/сут

Фуросемид

20-40 мг

до 500 мг/сут

Урегит

25-50 мг

до 250 мг/сут

Буметанид (Метолазон)

0,5-1,0 мг

до 10 мг/сут

Торасемид (диувер)

5-10 мг

до 100-200 мг/сут

В активной фазе лечения диуретиками:

  • превышение выделенной мочи над принятой жидкостью должно составлять 1-2 л/сут,

  • снижение веса ежедневно на 1 кг.

  • избегать стремительной дегидратации, которая может приводить к гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме.


В поддерживающей фазе:


Сердечные глuкозuды

Дигоксин - средство "первой линии" в лечении ХСН у больных с мерцательной аритмией.
Принцип лечения дигоксином:

  • применение малых доз - до 0,25 мг/сут


Превышение доз:

  • увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти,

  • гликозидная интоксикация.


Симптомы интоксикации сердечными гликозидами:

  • кардиальные: экстрасистолия желудочковая (бигемения, тригемения), пароксизмальная тахикардия, а-v-блокада любой степени, корытообразное смещение S-Т на ЭКГ книзу от изолинии;

  • желудочно-кишечные: тошнота; рвота, анорексия, боли в животе;

  • неврологические: утомляемость, бессонница, головная боль, спутанность сознания, галлюцинации (цветовые), бред;

  • глазные: окрашенность предметов в желтый или зеленый цвет, снижение остроты зрения;

  • аллергические: отек Квинке, редко - крапивница.


Лечение интоксикации сердечными гликозидами

  1. Отмена сердечного гликозида.

  2. Лечение нарушений ритма: в/в кап. соли калия, калия хлорид внутрь (кроме A-V блокады) - 10% раствор по 1 ст. л. 3-4 раза в день вместе с апельсиновым соком (томатным).

  3. При желудочковой экстрасистолии – в/в струйно 100-150 мг лидокаина.

  4. При суправентрикулярной экстрасистолии - β-адреноблокаторы в/в (анаприлин, обзидан), этмозин.

  5. При A-V-блокаде - вводится в/в 1 мл 0,1% раствора атропина, при отсутствии эффекта - кардиостимуляция.

  6. Унитиол 1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела. Часто по 5 мл 5% раствора 3 р/д, затем 1 р/д 2-4 дня.

Антагонисты рецепторов к ангuотеuзину-II (АРА-II).


При плохой переносимости ИАПФ


Препарат

Стартовая доза

Максимальная

Лосартан (козаар)

25 мг × 1 р/сут

50 мг - 100 мг × 1 р/сут

Кандесартан

4 мг х1р/сут

16 мг х1 р/сут

Валсартан (диован)

40 мг × 2 р/сут

80 мг - 160 мг × 2 р/сут.


ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ

Статины - при лечении больных с ишемической этиологией ХСН

аторвастатин 10-20 мг

правастатин 20-40 мг

розувастатин 5-10 мг

симвастатин 10-40 мг

флувастатин 40-80 мг

Антикоагулянты.


Для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме, м.б. эффективным лечение низкомолекулярными гепаринами (эноксипарином по 40 мг/сут) 2-3 нед.

Оральные непрямые антикоагулянты (НА): варфарин - обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском ТЭ.
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ

Периферическuе вазодилататоры:


Нитраты – при выраженной стенокардии
Антиаритмические средства:

  • антиаритмики 1 класса - противопоказаны

  • препараты выбора - БАБ

  • при неэффективности БАБ - препараты 3 класса – амиодарон (прижелудочковых аритмиях), соталол (20мгх2р, ч–з 2 нед. 40х2р, ч–з 2 нед. 80 мгх2р, максимальная доза 160 мг х 2 р/д).

Дезагреганты:


аспирин (до 75 мг)

плавикс (до 75 мг) - абсолютно показаны больным с перенесенным ИМ для профилактики ТЭ.

Негликозидные инoтропные средства:


  • повышают риск смерти больных с ХСН.

  • не могут быть рекомендованы для длительного лечения декомпенсации

  • при критическом состоянии используются добутамин или левосимендан короткими курсами (максимум 10-14 дней) у больных с критической декомпенсацией и гипотонией, когда использование основных средств лечения ХСН неэффективно или невозможно.

Трансплантация сердца - идеальный метод лечения ХСН.
Для пациентов III–IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, показаны упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха: раздувание шарика или резиновой игрушки по нескольку раз в день; тренировка вдоха и выдоха с помощью специальных спирометров (INSPIR и РД–01).

При стабилизации состояния пациента - провести 6–мин тест. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов:

  • если пройденное расстояние  200 м - рекомендуется продолжить дыхательные упражнения.

  • если пройденное расстояние 200 м - рекомендовать физические нагрузки в форме ходьбы.

  • для пациентов, прошедших при 6–минутном тесте ходьбы 350 м - показаны динамические нагрузки (в виде ходьбы).

Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбы


I этап. Вхождение. Продолжительность этапа – 6–10 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения – 25 мин / 1 км. Расстояние – 1 км.

При стабильной клинической картине возможен переход к II этапу.

II этап. Продолжительность этапа 12 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения – 20 мин / 1 км. Расстояние – 2 км.

При стабильном клиническом состоянии – переход на постоянную форму занятий.

Для пациентов, прошедших 500 и более метров за 6 минут, показаны динамические физические нагрузки, например, ходьба с прогрессивным повышением нагрузки до скорости 6 км / ч и продолжительностью до 40 минут в день. Титрация нагрузки до 6–8 месяцев.

Учитывая национальные особенности: а) прерывистые физические нагрузки (велоэргометр, тредмил) в силу своей неактуальности для большинства пациентов не рекомендуются; б) в связи с невозможностью широко определить максимальное потребление кислорода расчет нагрузок дан в конкретных цифрах – расстояние, нагрузка, продолжительность.

Учитывая, что положительный эффект физических тренировок исчезает через 3 недели после введения ограничения физических нагрузок – введение физических нагрузок в длительную (пожизненную) программу ведения пациента с ХСН является необходимым стандартом.

Проведение курсов физических тренировок сроком от 3 мес позволяет увеличить толерантность и максимальное потребление кислорода до 33 %! При этом доказано восстановление структуры и функции скелетной мускулатуры у больных с ХСН. При проведении нагрузок пациенты лучше реагируют на проводимую терапию. Доказано влияние физической реабилитации на прогноз декомпенсированных больных [101, 102].
написать администратору сайта