хроническая сердечная недостаточность. Хроническая сердечная недостаточность Хроническая сердечная недостаточность (хсн) Хроническая сердечная недостаточность (хсн)

• 
  В РФ страдает ХСН – 5,6%
  
• 
  50% больных с ХСН умирает в течение 4-х лет с момента манифестации декомпенсации.
  
• 
  При тяжелой ХСН – 50% больных умирает в течение 1 года.
  
• 
  Риск ВС при ХСН в 5 раз выше, чем в популяции
  
• 
  Средняя продолжительность жизни у мужчин – 1,66г., у женщин – 3г.
  
• 
  Максимальная распространенность ХСН – в возрасте 60-70лет.
  

• 
  ИБС, в том числе инфаркт миокарда (67%)
  
• 
  Артериальная гипертензия (80%)
  
• 
  Приобретенные и врожденные пороки сердца
  
• 
  Кардиомиопатия
  
• 
  Поражения миокарда установленной этиологии (алкогольные и др.)
  
• 
  Выпотной и констриктивный перикардит
  

• 
  ИБС
  
• 
  Артериальные гипертензии
  
• 
  Кардиомиопатии, миокардиодистрофии
  
• 
  Заболевания эндокринной системы (СД, заболевания щитовидной железы, акромегалия)
  
• 
  Нарушение питания (дефицит тиамина, селена, ожирение)
  
• 
  Инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз, коллагенозы)
  
• 
  Тахи- и брадиаритмии
  
• 
  ТЭЛА
  
• 
  Пороки сердца
  
• 
  Побочные эффекты лекарственных веществ (в-блокаторы, антиаритмические, цитотоксические)
  

ФК	Расстояние
1 ФК:	 550 м
2 ФК:	425 - 550 м
3 ФК:	150 - 425 м
4 ФК:	 150 м

Клиническая картина

1. 
   Наличие характерных симптомов сердечной недостаточности.
   
2. 
   Наличие объективных признаков дисфункции сердца в покое
   
3. 
   В сомнительных случаях - положительный ответ на терапию ХСН (лечение диуретиками или ИАПФ ex juvantibus)
   

• 
  Диета
  
• 
  Режим физической активности
  
• 
  Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН
  
• 
  Медикаментозная терапия
  
• 
  Электрофизиологические методы терапии
  
• 
  Хирургические, механические методы лечения
  

• 
  ограничение приема поваренной соли
  

• 
  ограничение потребления жидкости - при декомпенсированном течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков; в обычных ситуациях объем жидкости не более 2 л/сутки (минимум - 1,5 л/сут)
  
• 
  пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка
  
• 
  контроль веса (прибавка в весе  2 кг за 1-3 дня свидетельствует о задержке жидкости и риске декомпенсации ХСН)
  

II. Режим физической активности

• 
  активном миокардите
  
• 
  стенозе клапанных отверстий
  
• 
  цианотических врожденных пороках
  
• 
  нарушениях ритма высоких градаций
  
• 
  приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ
  

• 
  если пройденное расстояние  200 м - рекомендуется продолжить дыхательные упражнения.
  
• 
  если пройденное расстояние 200 м - рекомендовать физические нагрузки в форме ходьбы.
  
• 
  для пациентов, прошедших при 6–минутном тесте ходьбы 350 м - показаны динамические нагрузки (в виде ходьбы).
  
• 
  для пациентов, прошедших 500 и более метров за 6 минут - динамические физические нагрузки (ходьба с прогрессивным повышением нагрузки до скорости 6 км / ч и продолжительностью до 40 мин/д).
  

• 
  избегать чрезмерного эмоционального напряжения;
  
• 
  в ряде случаев принимать нитраты сублингвально перед половым актом;
  
• 
  применение виагры не противопоказано (за исключением сочетаний с длительно действующими нитратами);
  
• 
  для пациентов с ХСН I–III ФК риск развития декомпенсации ХСН при регулярной половой активности носит весьма умеренный характер.
  

Прекращение приема препаратов с отрицательным инотропным эффектом - верапамила, дилтиазема, -адреноблокаторов, антиаритмических препаратов 1а и 1с классов, НПВП.

• 
  ИАПФ - всем больным с ХСН, вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;
  
• 
  -адреноблокаторы - в качестве дополнения к ИАПФ.
  
• 
  антагонисты рецепторов к АЛД (альдактон) - вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН;
  
• 
  диуретики - всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме;
  
• 
  сердечные гликозиды - в малых дозах (с осторожностью при синусовом ритме, при мерцательной аритмии они - средство выбора);
  
• 
  антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) - у больных, плохо переносящих ИАПФ;
  

• 
  статины - при гипер- и дислипидемиях
  
• 
  непрямые антикоагулянты - при дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии, после операций на клапанах сердца;
  

• 
  периферические вазодилататоры (нитраты) - при сопутствующей стенокардии;
  
• 
  антагонисты кальция – длительно действующие дигидропиридины (амлодипин) - дополнительно к ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.
  
• 
  антиаритмические средства - при опасных для жизни желудочковых
  

• 
  аспирин - больным после перенесенного ОИМ;
  
• 
  негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, сопровождающемся упорной гипотонией;
  

• 
  кашель
  
• 
  азотемия (кроме фозиноприла),
  
• 
  гиперкалиемия,
  
• 
  гипотония.
  

 -адреноблокаторы:

1. 
   уменьшают ЧСС (тахикардии);
   
2. 
   антиаритмическое действие,
   
3. 
   препятствуют гибели кардиомиоцитов
   
4. 
   уменьшают гипертрофию миокарда и полости сердца;
   
5. 
   нормализуют функцию ЛЖ;
   
6. 
   восстанавливают жизнеспособность кардиомиоцитов и чувствительность -рецепторов к внешним стимулам;
   
7. 
   уменьшают гипоксию миокарда;
   
8. 
   опосредованно уменьшают выраженность застойных явлений
   

• 
  кардиоселективные БАБ: бисопролол (конкор), метопролол сукцинат (беталок ЗОК)
  
• 
  некардиоселективные со свойствами α1-блокатора: карведилол (дилатренд)
  

• 
  должны назначаться дополнительно к ИАПФ всем больным ХСН, которые не имеют противопоказаний для данной группы препаратов
  
• 
  лечение БАБ начинать при относительно стабильном состоянии при отсутствии признаков выраженного застоя
  
• 
  БАБ не относятся к средствам скорой помощи и не выводят больных из состояния декомпенсации
  
• 
  лечение начинать осторожно, начиная с 1/ 8 от терапевтической дозы для данного препарата.
  
• 
  доза БАБ увеличивается медленно: удваивается не чаще 1 раза в 2 недели, а при гипотонии и нестабильном состоянии - 1 раз в 4 недели, до достижения оптимальной – терапевтической
  

• 
  превышение выделенной мочи над принятой жидкостью должно составлять 1-2 л/сут,
  
• 
  снижение веса ежедневно на 1 кг.
  
• 
  избегать стремительной дегидратации, которая может приводить к гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме.
  

• 
  диурез должен быть сбалансированным
  
• 
  масса тела стабильной на фоне ежедневного приема небольших доз мочегонных
  

• 
  применение малых доз - до 0,25 мг/сут
  

• 
  увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти,
  
• 
  гликозидная интоксикация.
  

• 
  кардиальные: экстрасистолия желудочковая (бигемения, тригемения), пароксизмальная тахикардия, а-v-блокада любой степени, корытообразное смещение S-Т на ЭКГ книзу от изолинии;
  
• 
  желудочно-кишечные: тошнота; рвота, анорексия, боли в животе;
  
• 
  неврологические: утомляемость, бессонница, головная боль, спутанность сознания, галлюцинации (цветовые), бред;
  
• 
  глазные: окрашенность предметов в желтый или зеленый цвет, снижение остроты зрения;
  
• 
  аллергические: отек Квинке, редко - крапивница.
  

1. 
   Отмена сердечного гликозида.
   
2. 
   Лечение нарушений ритма: в/в кап. соли калия, калия хлорид внутрь (кроме A-V блокады) - 10% раствор по 1 ст. л. 3-4 раза в день вместе с апельсиновым соком (томатным).
   
3. 
   При желудочковой экстрасистолии – в/в струйно 100-150 мг лидокаина.
   
4. 
   При суправентрикулярной экстрасистолии - β-адреноблокаторы в/в (анаприлин, обзидан), этмозин.
   
5. 
   При A-V-блокаде - вводится в/в 1 мл 0,1% раствора атропина, при отсутствии эффекта - кардиостимуляция.
   
6. 
   Унитиол 1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела. Часто по 5 мл 5% раствора 3 р/д, затем 1 р/д 2-4 дня.
   

Антагонисты рецепторов к ангuотеuзину-II (АРА-II).

Антикоагулянты.

Периферическuе вазодилататоры:

• 
  антиаритмики 1 класса - противопоказаны
  
• 
  препараты выбора - БАБ
  
• 
  при неэффективности БАБ - препараты 3 класса – амиодарон (прижелудочковых аритмиях), соталол (20мгх2р, ч–з 2 нед. 40х2р, ч–з 2 нед. 80 мгх2р, максимальная доза 160 мг х 2 р/д).
  

Дезагреганты:

Негликозидные инoтропные средства:

• 
  повышают риск смерти больных с ХСН.
  
• 
  не могут быть рекомендованы для длительного лечения декомпенсации
  
• 
  при критическом состоянии используются добутамин или левосимендан короткими курсами (максимум 10-14 дней) у больных с критической декомпенсацией и гипотонией, когда использование основных средств лечения ХСН неэффективно или невозможно.
  

• 
  если пройденное расстояние  200 м - рекомендуется продолжить дыхательные упражнения.
  
• 
  если пройденное расстояние 200 м - рекомендовать физические нагрузки в форме ходьбы.
  
• 
  для пациентов, прошедших при 6–минутном тесте ходьбы 350 м - показаны динамические нагрузки (в виде ходьбы).
  

Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбы