неотложная терапия. Анафилактический шок

1. 
   Прекратить поступление аллергена в организм – прекратить введение лекарственного препарата, осторожно удалить жало, если ужалила пчела. Выше места инъекции (ужаления) наложить жгут. Место введения лекарства (ужаления) обколоть 0,1% раствором адреналина (0,3-1 мл).
   
2. 
   Ввести внутримышечно 0,1% раствор адреналина в начальной дозе 0,3-0,5 мл. Препарат вводить дробно по 0,3-0,5 мл каждые 3-5 мин до выведения больного из коллаптоидного состояния. Обязательными контрольными показателями при введении адреналина должны быть показатели пульса, дыхания и АД.
   
3. 
   Ввести 120 мг преднизолона внутривенно. Длительность лечения и последующие дозы глюкокортикоидов зависят от состояния больного и эффективности купирования шока.
   
4. 
   Провести инфузионную терапию (реополиглюкин, раствор Рингера). Количество вводимых жидкостей и плазмозаменителей определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного.
   
5. 
   Для купирования бронхоспазма ввести внутривенно 2,4% раствор эуфиллина на 40% растворе глюкозы.
   
6. 
   При необходимости провести кислородотерапию.
   
7. 
   При появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии немедленно выполнить интубацию, осуществить ИВЛ.
   
8. 
   Антигистаминные препараты лучше вводить после восстановления показателей гемодинамики. Ввести внутривенно 1% раствор тавегила – 2-4 мл.
   
9. 
   При остановке сердца, отсутствии пульса и давления показана срочная кардиопульмональная реанимация.
   

1. 
   При отсутствии маркеров тяжести:
   

• 
  сальбутамол 400 мкг или
  
• 
  фенотерол 400 мкг, или
  
• 
  тербуталин 400 мкг.
  
1. 
   При тяжелом обострении астмы (одышка при разговоре, РЕF < 50% от должного, тахикардия [>110 в 1 мин.], тахипное [> 25 в 1 мин.], SaО₂ <92%):
   
   • 
     ингаляция β₂-агонистов через небулайзер:
     

• 
  преднизолон 40 –50 мг per os;
  
• 
  инфузионная терапия кристаллоидами в объеме, примерно, 800 мл;
  
• 
  при необходимости раствор эуфиллина 2.4% 20 мл в виде капельной инфузии в объеме 800 мл.
  

3. 
   При жизненноугрожающей астме (PEF <33% от должного, при наличии брадикардии, гипотонии, оглушенности, «немого легкого», цианоза, слабого респираторного усилия, а также комы):
   
   • 
     ингаляция сальбутамола 5 – 2.5 мг или тербуталина 10 –
     5 мг через 30 мин. с помощью небулайзера;
     
   • 
     преднизолон 90 – 120 мг в/в через 1 – 2 часа (до появления первых признаков улучшения);
     
   • 
     инфузионная терапия кристаллоидами в объеме, примерно, 800 мл;
     
   • 
     раствор эуфиллина 2.4% 20 мл в виде длительной инфузии в объеме, примерно, 800 мл;
     
   • 
     респираторная поддержка.
     

Купирование приступа почечной колики

1. 
   Введение ненаркотических анальгетиков и спазмолитических средств:
   
   • 
     баралгин 5.0 мл в/м;
     
   • 
     кеторол 30 мг в/м, трамадол 5% 1.0 – 2.0 в/в, в/м в сочетании с дротаверином, раствором атропина 0.1% 1.0 мл, платифиллина 0.2% 1.0 – 2.0 мл.
     
2. 
   Введение наркотических анальгетиков со спазмолитическими средствами:
   

• 
  раствор омнопона, промедола 1% - 2% 1.0 в/м в сочетании с атропином или дротаверином, или платифиллином.
  

1. 
   Каптоприл – 12,5 мг – 25 мг per os или под язык
   
2. 
   Нифедипин 0,01 per os или под язык
   
3. 
   Бета-адреноблокаторы – анаприлин 20-40 мг под язык, карведилол 12,5 – 25 мг per os.
   
4. 
   Клонидин (клофелин) – 0,075 мг – 0,15 мг per os, при необходимости возможен через час повторный прием, до суммарной дозы 0,6 мг. Начинать с клофелина необходимо в первую очередь в том случае, если криз связан с отменой клофелина.
   

1. 
   Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда – нитроглицерин 0,1% 10 мл (изосорбида динитрат 0,1% 10 мл) на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно (10 мкг/мин или 6-8 капель в час), метопролол 0,1% 1 мл, суммарно до 5 мг (анаприлин 0,1% 1 мл (1мг) в течение 1 минуты, затем возможно повторение до суммарной дозы не более 10 мл (10 мг))
   
2. 
   Острая левожелудочковая недостаточность – морфин 1 мл 1% в/в струйно, нитроглицерин 0,1% 10 мл (изосорбида динитрат 0,1% 10 мл) на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно, лазикс 40-80 мг (до 120 мг) в/в; на фоне хронической сердечной недостаточности – эналаприлат 0,625 – 1,25 мг струйно медленно (5 минут). Возможно введение нитропруссида натрия (50 мг растворить в 5% растворе глюкозы, вводить внутривенно медленно, начиная с 10мкг/мин, увеличивать дозу каждые 5 минут на 5 мкг/мин под контролем АД, ЧСС, максимальная доза 700 мкг/мин).
   
3. 
   Острая дисциркуляторная энцефалопатия – нитроглицерин нитроглицерин 0,1% 10 мл (изосорбида динитрат 0,1% 10 мл) на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно, сульфат магния 25% 10 мл в/в (при судорожном синдроме), нифедипин 10 мг per os
   
4. 
   Расслаивающая аневризма аорты – бета-адреноблокаторы метопролол 0,1% 1 мл, суммарно до 5 мг (анаприлин 0,1% 1 мл (1мг) в течение 1 минуты, затем возможно повторение до суммарной дозы не более 10 мл (10 мг)), при наличии противопоказаний к БАБ – верапамил 0,25% 2-4 мл (5-10 мг) в/в струйно
   
5. 
   На фоне длительного приема клофелина – клофелин 0,01% 1 мл в/м или в/в
   
6. 
   Феохромоцитома – тропафен 1% 1 мл в/в струйно
   

Лечение гиперосмолярной комы

Стартовая доза хлорида калия 1,0-1,5 гр. в первый час

После выведения больного из комы:

Лечение острой надпочечниковой недостаточности

• 
  Начинают с в/в введения 100-150 мг солу-кортефа струйно.
  
• 
  Такое же количество солу-кортефа растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы и вводят в/в капельно в течение 3-4 часов со скоростью 40-100 капель в мин.
  
• 
  Одновременно с в/в введением солу - кортефа вводят в/м суспензию гидрокортизона ацетата по 50 –75 мг каждые 4-6 часов.
  

Лечение кетоацидотической комы

Стартовая доза хлорида калия 1,0 –1,5 гр. в первый час

Догоспитальный этап

1. 
   Нитроглицерин 0,0005 1 таб под язык, повторять каждые 5 минут, суммарно до 3-х таблеток, контроль АД (начинать при САД не менее 90 мм рт.ст.)
   
2. 
   Аспирин 500 мг разжевать таблетку, не покрытую оболочкой.
   
3. 
   Обезболивание (см. ниже).
   

Госпитальный этап

1. 
   При отсутствии эффекта в течение 15 минут – дополнительно 1 мл фентанила внутривенно.
   
2. 
   При урежении частоты дыханий до 10 в минуту и сохранении болей – дополнительно внутривенное введение ненаркотических анальгетиков (баралгин 5 мл, трамал 100 мг), для устранения угнетения дыхательного центра – стимуляция дыхания аппаратная и введение антидота морфинных препаратов – 1 мл налорфина.
   
3. 
   При сохраняющемся болевом синдроме – внутривенно капельно: 0,5% раствор новокаина 20 мл развести в 5% растворе глюкозы (100 мл) или физиологического раствора, можно добавить в капельницу раствор баралгина, трамала.
   
4. 
   Нитроглицерин внутривенно 0,1% 10 мл (изосорбида динитрат 0,1% 10 мл) на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно (10 мкг/мин или 6-8 капель в час)
   
5. 
   При кратковременности действия фентанила или при его непереносимости – морфин 1% - 1 мл, или дипидолор 0,75% 2 мл, фортрал 3% 1 мл.
   
6. 
   При недостаточном седативном эффекте дроперидола – седуксен 2 мл (10 мг).
   
7. 
   При упорном резистентном болевом синдроме – оксибутират натрия 20% в/в 50 мг/кг со скоростью 1-2 мл в минуту или вдыхание закиси азота с кислородом.
   

Неотложная помощь при брадикардии,

протекающей с приступом Морганьи Эдемса Стокса

1. 
   Атропин 0,1% раствор 1 мл – вводить внутривенно повторно через 3-5 минут до получения эффекта или до суммарной дозы 0,04 мг/кг
   
2. 
   Эуфиллин 2,4% 10 мл внутривенно медленно, при неэффективности дозу повторить.
   
3. 
   При неэффективности – дофамин внутривенно капельно (развести 100 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы), темп вливания зависит от ЧСС и АД (средняя скорость 5-10 мкг/кг/мин)
   
4. 
   Или адреналин внутривенно капельно (развести 1 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы), темп зависит от ЧСС и АД (средний 2 мкг/мин)
   
5. 
   При неэффективности – срочные показания для установки искусственного водителя ритма.
   

8. 
   Может использоваться пеногашение – вдыхание О₂, увлажненного спиртом.
   

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

СИСТОЛИЧЕСКОЕ АД

КУПИРОВАНИЕ ПАРОКСИЗМА НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ

ТАХИКАРДИИ У БОЛЬНЫХ С НОРМАЛЬНЫМ АД

1. 
   Вагусные пробы.
   
2. 
   ВЕРАПАМИЛ (0,25% 2 мл) – 5 мг в 10 мл физ. р-ра в/в струйно.
   

1. 
   Промывание желудка через зонд в объеме 5- 8 литров до чистых промывных вод. Перед промыванием вводят 1 мл 2% р- ра промедола. Применение раствора соды для нейтрализации уксусной кислоты в желудке недопустимо, так вызывает острое расширение желудка образующимся углекислым газом и способствует развитию кровотечения.
   
2. 
   В случае признаков ожога ротовой полости, пищевода – консультация стоматолога, торакального хирурга.
   
3. 
   Лечение болевого синдрома: введение наркотических анальгетиков (морфин, промедол, омнопон) по 1 мл 3 – 4 раза в сутки.
   
4. 
   Инфузионная терапия (, реополиглюкин, физиологический раствор, %5 раствор глюкозы в/в капельно в объеме, необходимом для стабилизации гемодинамики.
   
5. 
   Для коррекции ацидоза 4% раствор гидрокарбоната натрия.
   
6. 
   При стабилизации гемодинамики – стимуляция диуреза диуреза лизиксом (80 – 250 мг в/в).
   
7. 
   В случае развития острой почечной недостаточности (ренальной) – проведение острого гемодиализа.
   

1. 
   Промывание желудка через зонд в объеме 5- 8 литров до чистых промывных вод.
   
2. 
   Инфузионная терапия (, реополиглюкин, физиологический раствор, %5 раствор глюкозы в/в капельно в объеме, необходимом для стабилизации гемодинамики.
   
3. 
   Для коррекции ацидоза 4% раствор гидрокарбоната натрия.
   
4. 
   При снижении или отсутствии диуреза – стимуляция диуреза лизиксом (80 – 120 мг в/в)
   
5. 
   При нарушениях дыхания, снижении сатурации гемоглобина кислородом – ингаляции кислорода.
   
6. 
   В случае прогрессирующих расстройств дыхания, развития некомпенсированного дыхательного или метаболического ацидоза – ИВЛ.
   

1. 
   Введение 0,1% раствора атропина, п/к, в/м или в/в . Доза необходимая для интенсивной ( в течение 1 часа) атропинизации зависит от тяжести (стадии)_ отравления ФОС. При I степени тяжести – доза атропина 2 – 3 мг (2 – 3 мл 0,1 % раствора п/к), при II степени тяжести – 20 – 25 мг (20 – 25 мл 0,1% раствора в/в.), при III степени тяжести – 30 – 35 мг (30 – 35 мл 0,1% раствора в/в). Затем проводится поддерживающая атропинизация меньшими дозами атропина течение 2- 4 суток