ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЖКБ. Этиология и патогенез заболевания

Скачать 44 Kb. Название Этиология и патогенез заболевания Анкор ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЖКБ.doc Дата 16.01.2018 Размер 44 Kb. Формат файла Имя файла ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЖКБ.doc Тип Документы #15212

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Желчнокаменная болезнь (синоним калькулезный холецистит) – хроническое заболевание, обусловленное образованием и наличием конкрементов в желчном пузыре и в желчных протоках. Желчнокаменная болезнь – полиэтиологическое заболевание: только взаимодействие разных факторов способствует образованию камней. Большую роль играют обменные расстройства, особенно нарушения холестеринового обмена, приводящие к камнеобразованию (сахарный диабет, ожирение, подагра, атеросклероз). Возникновению пигментных камней способствует также врожденная гемолитическая анемия. Большую роль играет нарушение питания – чрезмерное употребление богатой жиром пищи, содержащей холестерин (жирное мясо, рыба, яйца, масло, мучные блюда и др.), которые способствуют сдвигу реакции желчи в кислую сторону и соответственно уменьшению растворимости холестерина. Развитию желчнокаменной болезни способствует гиповитаминоз, в том числе эндогенного и экзогенного происхождения, а также наследственный фактор. В настоящий момент различают следующие механизмы возникновения желчных камней: Большая концентрация в желчи холестерина (индекс литогенности более 1) и активация в ней процессов перекисного окисления липидов. Снижение холато-холестеринового коэффициента и лецитин – холестеринового коэффициента, сдвиг реакции желчи в кислую сторону. Резкое снижение или полное отсутствие липидного комплекса в желчи, который препятствует кристаллизации холестерина и созданию конкрементов. Развитие под воздействием пищевого дисбаланса, аллергии, патогенной микрофлоры воспалительного процесса в стенке желчного пузыря с выделением слизи с холестерином и создание комочков. Последние соединяются и образуют холестериновые желчные камни. Различают следующие виды желчных камней: Радиарные холестериновые камни, состоящие из холестерина. Он является основным материалом из которого образуются камни печени и желчного пузыря. Выпадение холестерина из раствора желчи способствует снижение холато-холестеринового коэффициента, который в норме у человека составляет в среднем 25 и не превышает 40. Изменение указанного коэффициента может возникнуть в результате застоя желчи, сгущения ее, повышения концентрации холестерина и понижения содержания желчных кислот, что и создает благоприятные условия для выпадения холестерина. При этом ослабляется растворимость не только холестерина, но и жирных кислот, фосфорнокислых и углекислых солей кальция, труднорастворимых билирубинатов Ca. Вначале происходит слияние капелек эмульсии холестерина. Затем он кристаллизуется и образующиеся сферолиты представляют собой зачаток камня, к которому в дальнейшем присоединяются новые кристаллы холестерина. Обычно в пузыре встречаются один камень округлой формы. На разрезе периферическая часть камня имеет грубую радиарную исчерченность. Сложные холестериново-пигментно-солевые камни возникают в результате воспаления желчного пузыря и желчных путей. При воспалительном процессе происходит снижение растворимости и коагуляции белков, которые переходят в желчь из распадающихся клеток слизистой оболочки желчного пузыря. Образуются камни с холестериновым ядром и концентрическими кругами. Обычно с белками выпадает значительное количество билирубината Са. Такие камни встречаются чаще в большом количестве. Величина их различна: от нескольких миллиметров до 1-2 см в поперечнике. Пигментные камни образуются в процессах гемолиза, связанных с застоем желчи. Они небольшой величины, темного цвета и состоят главным образом из билирубина и примеси различных смесей. Относительно редко встречаются известковые и пигментно-известковые камни. Они развиваются в результате пропитывания известью клеток и белковых масс. Расстройство обмена веществ. Основоположником теории нарушения холестеринового обмена, как главной причины возникновения и образования желчных камней был Bouchard (1882 г.) В последующие годы продолжил и развил эту теорию в своих работах Chauffard (1922 г.) и его ученики. По их мнению, в процессе образования желчных камней ведущее место занимают гиперхолестеринэмия и увеличение холестерина в желчи с одновременным уменьшением содержания холевой кислоты, которая в норме способствует удержанию холестерина в растворенном состоянии в желчи. При функциональной недостаточности печеночных клеток увеличивается содержание холестерина в желчи и уменьшается содержание холевой кислоты, что создает условия для выпадения холестерина в осадок. Проведенными исследованиями (М.А. Галлеев, 1964, 1975 гг.) было установлено, что у значительной группы больных желчнокаменной болезнью (54,4%) имеется нарушение обмена холестерина, которое выражается в повышении его в сыворотке крови. Повышение холестерина в крови соответственно приводит к его увеличению в желчи, что сопровождается перенасыщением желчи холестерином и выпадением его в виде кристаллических образований, что в конечном итоге приводит к образованию холестериновых камней. Нарушение пигментного обмена было обнаружено у 88,5% больных желчнокаменной болезнью. Это нарушение выразилось в повышении содержания билирубина в сыворотке крови, вплоть до возникновения механической желтухи при наличии желчных камней в общем желчном протоке. В результате повышения содержания билирубина в сыворотке крови и значительного накопления его в желчи, происходит осаждение измененного билирубина в желчи в виде солей типа билирубината Са или другого двухвалентного микроэлемента. Эти соли выявляются при дуоденальном зондировании и имеют диагностическое значение. Нарушение обмена билирубина, сочетающееся с нарушением обмена микроэлементов, приводит к выпадению плотных осадков и образованию пигментных камней. У больных желчнокаменной болезнью имеется нарушение белкового обмена в виде количественного и качественного изменения состава белков сыворотки крови. Одновременно со снижением альбуминов в сыворотке крови больных отмечаются увеличение отдельных глобулиновых фракций: альфа – 2, альфа -1 и гамма глобулинов. Степень диспротеинэмии и парапротеинэмии зависит от выраженности патологического процесса и длительности основного заболевания. Несмотря на неспецифичность диспротеинэмии при желчнокаменной болезни и калькулезных холециститах, результаты электрофоретического исследования белков сыворотки крови отражает степень нарушений функции печени и могут иметь определенное значение при образовании так называемых комбинационных камней, при наличии воспалительного процесса в желчных путях. Значение микроэлементов. В образовании желчных камней кроме нарушения холестеринового обмена, определенную роль играют нарушения минерального обмена. Анализируя литературные данные по микроэлементам, следует отметить, что они, составляя определенную часть структурных компонентов многих ферментов, витаминов, принимают активное участие в различных видах обмена веществ белков, жиров, углеводов, оказывают влияние на течение окислительно-восстановительных процессов, синтез гормонов, функции органов внутренней секреции. Нарушение химического состава желчи. Нарушение обмена веществ, наличие застоя в желчном пузыре и инфекции еще не могут привести к образованию желчных камней, если при этом не будет нарушения химического состава желчи в желчном пузыре. Как известно, желчь состоит из неорганических веществ в виде электролитов и высокомолекулярных соединений – органических коллоидов: желчные кислоты, протеины, билирубин, холестерин, лецитин и жиры. При нормальном состоянии желчеобразования и желчеотделения составные части находятся в определенном соотношении между собой, и это обеспечивает относительную стабильность коллоидного комплекса желчи. При патологическом состоянии желчеобразования и желчеотделения происходит нарушение равновесия коллоидных структур, и труднорастворимые составные части желчи выпадают в виде осадков, образуя желчные конкременты. На основании своих экспериментальных работ Шаде (1925 г.) дал наиболее четкое обоснование некоторых закономерностей, наблюдающихся при явлениях выпадения осадка из желчи. Он отмечает, что основной составной частью желчи является холестерин, который не растворим в воде. Растворимость холестерина в воде обуславливается халатами, желчнокислыми солями. При перенасыщении раствора холестерином и халатами возможно выпадение единичных кристаллов холестерина в виде длинных игл, которые затем преобразуются и принимают форму общеизвестных табличек. Такой ход развития первичных зачатков камней наблюдается в желчи при выпадении холестерина и холатов в присутствии жиров и чужеродных примесей. По мере увеличения количества этих примесей (слущившийся эпителий, собственно белок желчи, билирубиновая известь) адсорбционные оболочки холестериновых шариков уплотняются и утолщаются. При максимальном нарастании этого процесса адсорбционные оболочки препятствуют слиянию их в однородную массу и поэтому вместо одиночного камня возникают многочисленные радиально-лучистые образования, которые остаются отделенными друг от друга, и тогда образуется много камней. К общим факторам стоит отнести различные нарушения обмена веществ (липоидного, пигментного, белкового, минерального), связанные с дисгормональными нарушениями в процессе старения организма, в период беременности, инфекционных заболеваний и первичных нарушений функции самой печени. К общим факторам можно отнести особенности питания определенных групп населения в географическом значении этого понятия, особенности образа жизни человека, связанные с его профессией. Местные факторы: Нарушение деятельности желчного пузыря (моторной, секреторной). Застой желчи. Воспалительные процессы в желчном пузыре и протоках. Наличие паразитов в желчных путях (лямблии, описторхоз, аскариды). При хроническом калькулезном холецистите значительные морфологические изменения происходят во всех слоях стенки желчного пузыря. Наиболее характерной чертой этих изменений являются воспалительные и склеротические процессы в различных отделах органа – дне, теле и, что особенно важно в функциональном отношении, - в шейке желчного пузыря. Слизистая обычно находится в состоянии атрофии. Внутренняя поверхность пузыря при этом выстлана одним слоем эпителия. Складки слизистой не определяются. Железы полностью или почти полностью отсутствуют. Сглаженность слизистой оболочки и ее истончение могут быть обусловлены растяжением пузыря, что нередко происходит при хроническом холецистите, но не менее важной причиной этого является периодически возникающее воспаление стенки пузыря и прогрессирующая на этом фоне атрофия слизистой. По ходу заболевания происходит огрубевание подслизистого слоя, которое становится все более выраженным после каждого очередного обострения воспалительного процесса, создает все более и более неблагоприятные условия для регенерации слизистой оболочки. Для хронического калькулезного холецистита характерно непрерывное механическое травмирование слизистой оболочки. Большое количество камней в полости пузыря само по себе уже может обуславливать атрофию слизистой оболочки. Мышечный слой утрачивает характерный для него непрерывный ход вдоль всей стенки пузыря и превращается в разобщенные друг от друга фрагменты мышечных пучков. Характерна их гипертрофия. Резкий склероз и утолщение наружного слоя стенки желчного пузыря представляет собой одно из наиболее характерных изменений его при хроническом калькулезном холецистите. В отдельных случаях он может достигать толщины 0,5 - 0,7 см- основная масса всей толщины стенки. Склеротические изменения не ограничиваются стенкой пузыря, а распространяются на всю систему протоков, включая концевой отдел – фатеров сосок. На основании результатов гистотопографического изучения структурных изменений, стенки желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите можно сделать вывод о том, что в различных участках ее непрерывно происходит взаимная смена деструктивно-воспалительных и репаративных процессов. Отсюда следует, что хронический калькулезный холецистит есть непрерывно текущий процесс и лишь периодическое преобладание репаративных изменений над дистрофическими создает в клинике впечатление о временном прекращении страдания. Новое клиническое обострение следует понимать не как возобновление патологического процесса, а лишь как внешнее проявление того, что в непрерывно текущих структурных изменениях стенки пузыря относительное равновесие между восстановительными и деструктивными процессами вновь нарушилось в пользу последних.