34 Базов. и тер. программы ОМС. Программа омс действует на всей территории рф, территориальная программа омс на территории соответствующего субъекта РФ

Скачать 17.67 Kb. Название Программа омс действует на всей территории рф, территориальная программа омс на территории соответствующего субъекта РФ Анкор 34 Базов. и тер. программы ОМС.docx Дата 26.12.2017 Размер 17.67 Kb. Формат файла Имя файла 34 Базов. и тер. программы ОМС.docx Тип Программа #14070

Медицинское обслуживание в системе ОМС осуществляется в соответствии с базовой и территориальными программами ОМС. Базовая программа ОМС действует на всей территории РФ, территориальная программа ОМС - на территории соответствующего субъекта РФ. Базовая программа ОМС - документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающий единые требования к территориальным программам ОМС. Базовая программа ОМС определяет: - виды медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС; - перечень страховых случаев; - структуру тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС; - способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в РФ за счет средств ОМС; - критерии доступности и качества медицинской помощи; - нормативы объемов предоставления медицинской помощи; - нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи; - подушевые нормативы финансирования; - требования к условиям оказания медицинской помощи; - расчет коэффициента удорожания программы. Базовая программа ОМС утверждается Правительством РФ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющей виды и условия предоставления гражданам РФ медицинской помощи, финансируемой за счет бюджетных ассигнований всех бюджетов бюджетной системы РФ, в том числе средств бюджетов государственных фондов ОМС (табл. 7.8). Потребности в финансовых средствах на осуществление медицинского страхования граждан определяются на основании утверждаемых в базовой программе ОМС нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи Законом об обязательном медицинском страховании в РФ определено право Правительства РФ при утверждении программы расширять перечень страховых случаев по ОМС, а также включать дополнительные элементы в структуру тарифа на оплату медицинской помощи. На 2011 г. для территорий также предусмотрена возможность включения в рамках ОМС в состав затрат медицинских учреждений иных расходов в соответствии с бюджетным законодательством при условии выполнения установленных программой: подушевых нормативов финансового обеспечения, в том числе базовой программы ОМС; нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. Формирование тарифов на медицинскую помощь, оказываемую за счет средств ОМС, осуществляется органом исполнительной власти субъекта РФ. Еще одним показателем базовой программы ОМС является подушевой норматив финансирования, отражающий размер средств на компенсацию затрат по предоставлению гарантированной медицинской помощи в расчете на одного человека в год. В 2011 г. этот норматив составляет в среднем 7633,4 руб. в год на 1 человека (без учета расходов федерального бюджета), в том числе 4102,9 руб. за счет средств ОМС; 3530,5 руб. за счет средств соответствующих бюджетов. Медицинская помощь, оказываемая в системе ОМС, должна удовлетворять критериям доступности и качества медицинской помощи, оцениваемым на основе уровня и динамики следующих показателей: - удовлетворенность населения медицинской помощью; - число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом; - число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами; - смертность населения; - смертность населения в трудоспособном возрасте; - смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний; - смертность населения от онкологических заболеваний; - смертность населения от внешних причин; - смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий; - смертность населения от туберкулеза; - материнская смертность; - младенческая смертность; - охват населения профилактическими осмотрами, проводимыми с целью выявления туберкулеза. Уровень доступности медицинской помощи определяется на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам. Эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и других) определяется на основе экспертизы объемов медицинской помощи в соответствии с установленными медико-экономическими стандартами (показатели обеспеченности населения врачами, средним медицинским персоналом и больничными койками). При реализации программ медицинского обслуживания возможно применение следующих способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результат деятельности медицинских организаций: по законченному случаю, на основе подушевого норматива финансового обеспечения оказания амбулаторной медицинской помощи в сочетании с оплатой за единицу объема оказанной медицинской помощи, по средней стоимости стационарного лечения пациента с учетом профиля отделения, по клинико-статистической группе болезней, а также по единице объема оказанной медицинской помощи. В соответствии с требованиями базовой программы ОМС в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС (ТП ОМС). Территориальная программа ОМС - документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующий единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования. Территориальная программа ОМС устанавливает на территории субъекта РФ: - виды и условия оказания медицинской помощи; - перечень страховых случаев, установленный базовой программой ОМС; - значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ; - значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо; - значение норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо; - способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС; - структуру тарифа на оплату медицинской помощи; - перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС; - условия оказания медицинской помощи; - целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи. Территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС при условии выполнения требований, установленных базовой ОМС. В этом случае в программе должны быть также установлены соответствующие показатели. В течение переходного периода (с 1 января 2011 г. по 31 декабря 2012 г.) территориальные программы ОМС в субъектах РФ могут включать оказание медицинской помощи при отдельных заболеваниях и состояниях здоровья, не включенных в базовую программу ОМС, без соблюдения условия выполнения нормативов, установленных базовой программой ОМС, при сохранении объема финансового обеспечения территориальной программы ОМС не ниже уровня 2010 г., в том числе в пределах базовой программы ОМС. Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС в двух случаях: 1) при установлении дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС (территориальная программа ОМС должна предусматривать перечень направлений использования средств ОМС); 2) при установлении перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС. При этом финансовое обеспечение территориальной программы ОМС осуществляется за счет платежей субъектов РФ, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы ОМС и нормативом финансового обеспечения базовой программы ОМС с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта РФ. Для разработки проекта ТП ОМС в субъекте РФ создается комиссия, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта РФ, на паритетных началах. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТП ОМС, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТП ОМС субъекта РФ, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта РФ.