Искусство
Языки
Языкознание
Вычислительная техника
Информатика
Финансы
Экономика
Биология
Сельское хозяйство
Психология
Ветеринария
Медицина
Юриспруденция
Право
Физика
История
Экология
Промышленность
Энергетика
Этика
Связь
Автоматика
Математика
Электротехника
Философия
Религия
Логика
Химия
Социология
Политология
Геология
Схема учебной истории болезни
 Скачать 228.5 Kb.
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ Кафедра факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней “СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ” Учебное пособие для студентов III – IV курсов педиатрического факультета Оренбург - 2006 УДК: 616 – 053.2 (075.8) Составители: профессор Л.С.Зыкова доцент О.В.Мотыженкова ассистент к.м.н. О.К. Любимова Издание третье, дополненное Под общей редакцией д.м.н., профессора А.А.Вялковой Рецензенты:
Пособие предназначено для студентов III – IV курсов педиатрического факультета, изучающих пропедевтику детских болезней. – 2006. – 40 с. Утверждено Методическим Советом педиатрического факультета и центром по координации и управлению методической работой ОрГМА ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ Кафедра факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ребенка ____________________________________ (фамилия, имя, возраст) Система поражения ________________________ ____________________________________________ Куратор ____________________________________ (фамилия, имя, отчество, № группы) Дата курации _______________________________ Преподаватель ______________________________ Оценка _____________________________________ Подпись ____________________________________ СОДЕРЖАНИЕ
ПЛАН ПОСТРОЕНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Ф.И.О. ________________________________________________ Возраст _______________________________________________ До 1 мес. – число дней, до 1 года – число мес., старше 1 года – число полных лет Дата и год рождения ____________________________________ Домашний адрес, телефон _______________________________ Ф.И.О., родителей, возраст, профессия ____________________ _______________________________________________________ Дата и час поступления в клинику _______________________ Система поражения _____________________________________ _______________________________________________________ Непереносимость лекарств ______________________________ _______________________________________________________ II. ЖАЛОБЫ При поступлении _______________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ На момент курации _____________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ РЕБЕНКА
3.1.1. Антенатальный период. Ребенок от ____________ беременности ____________ срочных какой по счету каких по счету (преждевременных) родов. При преждевременных родах указать срок беременности и причину преждевременных родов. Течение беременности – благоприятное, либо с угрозой выкидыша, токсикозом I – II половины, анемией, кольпитом, гестационным пиелонефритом и другими перенесенными заболеваниями (указать при каком сроке беременности). Питание беременной. Прием лекарств (указать при каком сроке беременности и какие). Профессиональные вредности. С какого срока беременности взята на учет в женской консультации, сколько раз осмотрена врачом. 3.1.2. Интранатальный период. Роды (по длительности) – нормальные, быстрые, стремительные, затяжные. Предлежание затылочное, ягодичное. Роды без осложнений или осложненные ранним отхождением вод (указать характер околоплодных вод), преждевременной отслойкой плаценты, кровотечением, разрывами промежности, многоводием, преэклямпсией, эклямпсией. Роды без или с акушерскими пособиями и операциями (наложение акушерских щипцов, вакуум экстрактора, бинта Вербова, кесарево сечение). Стимуляция родовой деятельности (указать средство). 3.1.3. Ранний неонатальный период (0 – 7-ой день) Оценка новорожденного по шкале Апгар при рождении (8-10 баллов, 7-6 баллов, 5 баллов, 4 балла и ниже) и через 5 минут после родов. Указать методы реанимации новорожденного при асфиксии. Приложен к груди – в первые 30 минут, 2 часа, через 6, 12, 48, 72 часа и позже. Причины позднего прикладывания к груди. Совместное (или раздельное) пребывание родильницы и новорожденного в родильном доме. ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ НОВОРОЖДЕННОГО _______________________________________________________ Показатель Значение Центильный ряд / интервал _______________________________________________________ Масса, кг. _______________________________________________________ Рост, см. _______________________________________________________ Весоростовой коэффициент: Масса (граммы) Рост (см) _______________________________________________________ Окружность головы, см. _______________________________________________________ Окружность груди, см. _______________________________________________________ Заключение по физическому развитию. Гармоничность. _______________________________________________________ Уродства у новорожденного ______________________________ пилоростеноз, врожд.пороки сердца и др. 3.2. Поздний неонатальный период (7 – 28 день) Физиологические состояния новорожденного (интенсивность и длительность желтухи, половой криз, мочекислый инфаркт). Сроки эпителизации пупочной ранки. Перенесенные заболевания: внутричерепная родовая травма, энцефалопатия, гемолитическая болезнь новорожденного по групповой и резус-несовместимости, заболевания пупка и кожи, органов дыхания, желудочно-кишечные расстройства (срыгивание, рвота, вздутие живота, диарея, запоры). 3.3. Период грудного возраста (до 1 года) и раннего детства (2 – 3-ий год).
Ежемесячная прибавка в массе и росте, окружности головы на 1-ом году (уточняется по истории развития ребенка). Масса и рост в 1 год. Наличие или отсутствие отклонений физического развития после 1 года.
(НПР) ребенка по ведущим линиям. Зрительный анализатор (Аз) Реакция на яркий свет с __________ мес. Фиксация взгляда на неподвижном предмете с ________ мес. Слежение за движущейся игрушкой с _________ мес. Узнает мать с ___________ мес. Различает основные цвета с __________ мес. Слуховой анализатор (Ас) Реакция на громкий звук с ___________ мес. Поворачивает головку на звук с ____________ мес. Обоняние Реакция на пахучие вещества с _________ мес. Вкус Положительная реакция на сладкое с _______ мес. Негативная реакция на кислое, соленое, горькое с ________ мес. Эмоции (Э) Улыбается с __________ мес. Комплекс «оживления» с __________ мес. Громкий смех с ____________ мес. Движения (Д) Держит головку лежа на животе с _______ мес. В вертикальном положении с ____________ мес. Упор ног с _________ мес. Поворачивается со спины на живот с ________ мес. Сидит с __________ мес. Ползает с ________ мес. Ходит при поддержке с _________ мес. Самостоятельно с _________ мес. Захватывает игрушку с ____________ мес. Развитие речи (Р) Гулит с _____ мес., лепечет первые слоги с _______ мес. Запас слов к 1 году __________, к 2 годам ___________ . Первые предложения с ____________ мес. Навыки (Н) Ест с ложки с ____________ мес. Пьет из чашки с помощью взрослых с __________ мес. самостоятельно с ____________ мес. Одевается самостоятельно с _____________ лет. Навыки опрятности (высаживание на горшок) с _______ мес. Для детей старше 3-х лет указать развитие интеллекта (мышление и речь, внимание и память, моторика, социальные контакты). 3.3.3. ВСКАРМЛИВАНИЕ Когда приложен к груди матери после рождения (в первые 30 минут или позже, указать через сколько часов и причины позднего прикладывания). Совместное (или раздельное) пребывание родильницы и новорожденного в родильном доме. Продолжительность естественного вскармливания ___________, (возраст) в т.ч. исключительно грудного вскармливания (кормление только грудным молоком) _______________________________ . (возраст) Режим кормления _______________________________________ (по часам или по требованию ребенка, _______________________________________________________. кратность кормления) Кормление в ночное время. Возраст и причины перевода на смешанное (искусственное вскармливание)_________________________________________. Название смеси _________________________________________ (для докорма _______________________________________________________ при смешанном вскармливании _______________________________________________________ или кормления при искусственном) Сроки введения соков и фруктового пюре ___________________ _______________________________________________________ (позже 6-7- месяцев или раньше этого срока, _______________________________________________________ причины необоснованно раннего их введения) Переносимость __________________________________________ (диспепсия, атопический дерматит и др.) Прикормы: 1-ый прикорм ___________________________________________ (овощное пюре, каша; возраст –5- 6 мес.)* 2-ой прикорм ___________________________________________ (овощное пюре, каша; возраст –6 - 7 мес.) 3-ий прикорм ___________________________________________ (кефир, творог, печенье; возраст – 8 мес.) Получает мясной фарш ___________________________________ (возраст 7-8 месяцев) Фрикадельки ___________________________________________ (9-10 месяцев) Мясное суфле, паровые котлеты ___________________________ (11-12 месяцев) Сроки отнятия от груди __________________________________ (возраст 1 – 1,5 – 2 года) Витамин Д получает с _________ мес., в дозе ________________ (400-500 МЕ/сут) на протяжении _________________________________________. (сколько месяцев) Назначение препаратов железа и меди ______________________ _______________________________________________________ (указать лекарственную форму, продолжит. дачи, возраст) детям группы риска по анемии ____________________________ _______________________________________________________ (из двойни, крупновесным, недоношенным) Питание в последующие годы жизни: аппетит ________________________________________________ предпочитает блюда ____________________________________ , не любит ______________________________________________. _______________________________________________________ Примечание: * - рекомендуемые сроки введения прикормов. Питание ребенка в настоящее время: _______________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (примерное меню) Заключение по вскармливанию: ___________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |