Занятие 12. Тема патология внешнего дыхания

Скачать 0.83 Mb.

Название	Тема патология внешнего дыхания
Анкор	Занятие 12.doc
Дата	04.05.2017
Размер	0.83 Mb.
Формат файла
Имя файла	Занятие 12.doc
Тип	Документы #7455

Занятие 12

Тема: ПАТОЛОГИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ГИПОКСИЯ.

Цель занятия:

Изучить причины и механизмы нарушений внешнего дыхания; на основе выполнения практических работ и решения типовых задач сформировать представления о сути дыхательной недостаточности, ее формах и механизмах различных проявлений; сформировать представление о патогенетической основе отдельных видов гипоксии; ознакомиться с методами анализа спирограмм при обструктивном и рестриктивном типах дыхательной недостаточности.
Дыхание – совокупность процессов, обеспечивающих поступление в организм кислорода, использование его в биологическом окислении органических веществ и удаление из организма углекислого газа (Б.И. Ткаченко, 1994)

Внешнее дыхание – процессы, обеспечивающие обмен газов между окружающей средой и кровью.

Эффективность внешнего дыхания зависит от взаимосвязи трех основных процессов: вентиляции альвеол, диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану и перфузии легкого. При нарушении хотя бы одного из них возможно развитие дыхательной недостаточности /ДН/.

Под дыхательной недостаточностью понимают такое нарушение системы внешнего дыхания, при котором не обеспечивается нормальный газовый состав артериальной крови или последнее достигается за счет включения компенсаторных механизмов, что приводит к ограничению функциональных резервов. Одно из распространенных определений ДН дал V. E. М. Campbell (1965) « Дыхательная недостаточность – состояние человека, у которого в условиях покоя при дыхании воздухом на уровне моря артериальное рО₂ ниже 60 мм рт. ст. или рСО₂ выше 49 мм рт. ст.» - цит. по А.П.Зильберу (1989).

Показатели недостаточности внешнего дыхания:

- показатели вентиляции легких, определяемые методом спирографии;

- газовый состав крови - рО₂ , рСО₂, рН;

- одышка;

- цианоз.

Основным клиническим симптомом дыхательной недостаточности является одышка (диспноэ) – нарушение ритма и глубины дыхания, характеризующееся субъективным ощущением недостатка воздуха. Различают следующие виды одышек:

- глубокое и частое дыхание /полипноэ/;

- глубокое и редкое дыхание /стенотическое, брадипноэ/;

- частое и поверхностное дыхание /тахипноэ/;

- по соотношению фаз дыхания различают инспираторную, эспираторную и смешанную одышку.

Дыхательная недостаточность может быть легочной, т.е. связанной с поражением самих легких и внелегочной, т.е. зависящей от других систем, обеспечивающих легочный газообмен: нервно-мышечной активности, подвижности грудной клетки, кровообращения, состояния крои и др.

В зависимости от скорости развития выделяют острую и хроническую формы дыхательной недостаточности.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) характеризуется быстрыс развитием состояния, при котором легочный газообмен становится недостаточным для обеспечния организма необходиымм количеством кислорода. Наиболее часты причины ОДН : закупорка дыхательных путей инородным телом; аспирация рвотных масс; бронхо-или ларингоспазм; отек; ателектаз или коллапс легкого; тромбоэмболия в системе легочной артерии; угнетение дыхательного центра при отравлении наркотиками, снотворными или черепно-мозговой травме, синдром шокового легкого (Н.В. Путов с соавт., 1987). Особенностью ОДН является развитие выраженных нарушений газового состава крови, которые характеризуют степень ее тяжести ( таб. )
Парциальное давление О₂ и СО₂ в зависимости от степени острой дыхательной недостаточности (по В,А. Алмазову с соавт., 1999)

Таблица

Степень тяжести ДН	РаО₂ (мм рт.ст)	раСО₂(мм рт.ст)
Норма	96-98	36-45
Умеренная	>70	<50
Средняя	70-50	50-70
Тяжелая	<50	>70

При хронической дыхательной недостаточности выделяют следующие формы: а) паренхиматохная (гипоксемическая), б) вентиляционная (гиперкапническая), в)смешанная. По механизму развития вентиляционную дыхательную недостаточность подразделяют на обструктивную и рестриктивную.Прои хронической дыхательной недостаточности нарушения газового состава крови не столь характерны, как при острой, тем не менее они имеют место и используются для оценки степени тяжести ДН.

В развитии хронической ДН различают 3 стадии (таблица ).
Дифференциальные признаки стадий хронической дыхательной недостаточности

Стадии ДН	Одышка	Цианоз	Участие вспомогательной мускулатуры	Газовый состав крови
ДН – 1 (скрытая)	При физической нагрузке, превышающей повседневную	нет	нет	Артериальная гипоксемия не характерна
ДН – 2	При повседневной физической нагрузке	+	Только при физической нагрузке	Hb О₂ 85-93%, РаО₂ от 79 до 55 мм рт.ст.
ДН - 3	В покое. Формирование легочно-сердечной недостаточности	+++	Участвует постоянно	РаО₂ ниже 55 мм рт.ст., выраженная гиперкапния

Дыхательная недостаточность обусловливает развитие гипоксии как типового патологического процесса, возникающего при недостаточном поступлении кислорода в ткани или при нарушении его использования клетками в процессе биологического окисления (А.В. Ефремов, Г.В. Порядин, 2000). В зависимости от причин возникновения и механизмов развития различают гипоксию, обусловленну. Недостатком кислорода или РО₂во вдыхаемом воздухе, недостаточноым поступлением в организм, недостаточным транспортом к клеткам и нарушением утилизации в митохондриях.

Особенности у детей

Морфологические и функциональные особенности	Роль в патологии
1. Малый размер всех отделов дыхательного тракта	Склонность к обструкции дыхательных путей, генерализация патологических процессов; затруднение топической и функциональной диагностики
2 .Недостаточное развитие эластической тяги легких	Быстрое развитие эмфиземы, ателектазов
3. Горизонтальное отхождение ребер и слабое развитие дыхательной мускулатуры, сниженное количество альвеол (в 10-15 раз по сравнению со взрослыми)	Уменьшенные резервные возможности дыхания
4. Незрелость дыхательного центра	Дыхательные аритмии, высокая чувствительность дыхательного центра к токсическим веществам
5. Недостаточная зрелость иммунных механизмов	Острое начало заболеваний органов дыхания

Лабораторный практикум
Задание 1. Изменение ритма дыхания при увеличении анатомического мертвого пространства
Необходимые животные и оборудование на 1 рабочее место:

1. Кролик.

2. Станок для фиксации кролика.

3. Петли из тесьмы для фиксации кролика.

4. Дыхательная маска для кролика.

5. Резиновые трубки разной длины (от 20 до 10О см).

6. Стеклянные трубки для соединения (диаметром 0,6 -- О,7 см).

7. Резиновая манжетка для регистрации ритма дыхания.

8. Кимограф.

9. Капсула Марея.

10. Чернильный писчик с чернилами.

11. Бумага в виде ленты для кимографа.

13. Спирт -- 5,0 г.

Вата -- 2,О г.

Ход исследования:

Опыт ставят на кролике. Кролика фиксируют в станке, на грудную клетку одевают резиновую манжетку, которую соединяют с капсулой Марея. Производят запись ритма дыхания на ленту кимографа. Затем на мордочку кролика одевают маску и последовательно присоединяют к ней резиновые трубки разной длины, начиная с короткой. Записывают ритм дыхания. Пневмокимограммы каждого опыта зарисовывают.

Задание 2. Изменение ритма дыхания при сужении дыхательных путей

Оборудование на 1 рабочее место:

То же, что в задании 1.

Дополнительно:

Стеклянные трубки диаметром от 0,2 до 0,7 см, длиною 5 см.

Ход исследования:

Записывают нормальный ритм дыхания кролика. Затем на его мордочку одевают дыхательную маску и с нею последовательно соединяют стеклянные трубки разного диаметра, начиная с самого широкого. Записывают ритм дыхания. Пневмокимограмму каждого опыта зарисовывают.
Задание 3. Изменение ритма дыхания при вдыхании кислорода
Необходимые животные и оборудование на 1 рабочее место:

То же, что в задании 1.

Дополнительно:

1. Подушка с кислородом.

Ход исследования:

Записывают ритм дыхания кролика. Затем к носовым отверстиям кролика осторожно подают кислород из кислородной подушки. Записывают ритм дыхания. Пне-вмокимограмму зарисовывают.
Задание 4. Рефлекторное изменение ритма дыхания, при вдыхании паров аммиака
Необходимые животные и оборудование на 1 рабочее место:

То же, что в задании 1.

Дополнительно:

1. Нашатырный спирт -- 2,0 мл.

Вата -- 2,0 г.

Ход исследования:

Записывают нормальный ритм дыхания кролика. Затем к мордочке кролика подносят вату, смоченную раствором аммиака (запись дыхательных движений продолжают) . Пневмокимограмму зарисовывают.
3адание 5. Воспроизведение периодического дыхания

Необходимые животные и оборудование на 1 рабочее место:

1. Лягушка.

2. Кимограф.

3. Резиновая пластинка.

4. Рычажок Энгельмана.

5. Серфинка или крючок.

6. Шприц с иглой.

2М раствор хлористого аммония - 2 мл.

Ход исследования:

Лягушку фиксируют к резиновой пластинке брюшком вверх. Серфинку или крючок, соединенный с рычажком Энгельмана, фиксируют за кожу нижней челюсти. Записывают исходное дыхание. Затем под кожу боковой поверхности живота шприцем вводят 1 -- 1,5 мл 2% раствора хлористого аммония. Через 5 -- 10 минут вновь записывают ритм дыхания. Кривую зарисовывают, анализируют.
Задание 6. Анализ спирограмм от больных с различными заболеваниями легких.
Необходимое оборудование:

1.Спирограф

2.Набор спирограмм больных

Записывают спирограмму у студента, сопоставляют с данными у больных.

Результаты заносят в таблицу №

Таблица

	норма	обструктивный тип нарушения вентиляции	рестриктивный тип нарушения вентиляции	смешанный тип нарушения вентиляции
ДО
число дыхан. в мин
МОД
Резервный объем вдоха
Резервный объем выдоха
ЖЕЛ
Индекс Тиффно

Полученные данные подвергают анализу.
Задание 7. Анализ кривых насыщения гемоглобина кислородом, кислородной емкости крови и РаО₂ в норме и при основных типах гипоксии (рис ).
При анализе кривых насыщения гемоглобина кислородом необходимо иметь ввиду наиболее характерные особенности при разных гипоксиях. При респираторной гипоксии патогенетической основой является артериальная гипоксемия, в большинстве случаев сочетающаяся с гиперкапнией (рис. ). При циркуляторной гипоксии в типичных случаях характерно нормальное содержание кислорода в артериальной крови, снижение этих показателей венозной крови и высокая артерио-венозная разница по кислороду. Для гемической гипоксии характерно сочетание нормального напряжение кислорода в артериальной крови с пониженным его объемным содержанием, напряжение и содержание кислорода в венозной крови понижены. Газовый состав в типичных случаях тканевой гипоксии характеризуется нормальными параметрами кислорода в артериальной крови, значительным их повышением в венозной крови и соответственным уменьшением артерио-венозной разницы по кислороду.

Теоретический разбор материала с обсуждением характера (выраженности и направленности) изменений анализируемых параметров.
Задание 8. Решение ситуационных задач по патологии дыхания
1.Больной А., прессовщик огнеупорного кирпича с 20-летним стажем работы..

Предъявляет жалобы на то, что стало трудно справляться с работой из-за появления одышки при физической нагрузке. При объективном исследовании обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Грудная клетка правильной формы, обе ее половины активно участвуют в акте дыхания. Подвижность легочных краев ограничена. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие, рассеянные хрипы. При рентгенографии рисунок изменен по типу ячеистого пневмосклероза. Обнаружено умеренное снижение эффективности внешнего дыхания- насыщение артериальной крови кислородом составляет 89%. Нарушение функции какого звена системы внешнего дыхания обусловливает его недостаточность в данном случае? Как объяснить тот факт, что одышка у больного возникает при физической нагрузке?
2.Больной Г. 42 лет находился в стационаре по поводу закрытого перелома 10 и 11 ребер справа, не осложненного повреждением легочной ткани. Общее состояние удовлетворительное. Частота дыханий 13 в минуту, дыхание поверхностное. При общей спирографии выявлено: дыхательный объем составляет 83%, минутный объем дыхания 82%. жизненная емкость -90% нормы. Какой тип нарушения вентиляции имеет место в данном случае?
3.Больной Т.19 лет на 3-й день заболевания обратился к врачу. С диагнозом “острая пневмония” направлен на стационарное лечение. При поступлении: дыхание 32 в минуту, поверхностное, в дыхательных движениях участвуют вспомогательные дыхательные мышцы. При аускультации выслушиваются влажные и сухие мелкопузырчатые хрипы. При рентгеноскопии легких выявлены изменения, характерные для двусторонней крупозной пневмонии. При исследовании эффективности внешнего дыхания обнаружено снижение оксигенации артериальной крови до 86%.Какая форма нарушения внешнего дыхания имеет место у больного и каковы механизмы ее развития? Нарушение каких процессов внешнего дыхания преимущественно обусловливает снижение оксигенации крови в данном случае?
4.Больной К. 8 лет, жалуется на участившиеся приступы удушья, возникающие без видимых причин до 12 раз в сутки. Во время приступа дыхание становится затрудненным, сопровождается кашлем, отделением небольшого количества вязкой, слизистой мокроты. Во время выдоха слышны свистящие хрипы. В анамнезе бронхиальная астма с 5 лет. Какой тип одышки характерен для данной патологии? Какой тип нарушения легочной вентиляции имеет место во время приступов удушья?
5.Больная В.,26 лет, страдает сахарным диабетом на протяжении 8 лет. Доставлена в клинику в прекоматозном состоянии: головная боль, слабость, тошнота, вялость, выраженная одышка. Несмотря на предпринимаемые меры состояние больной прогрессивно ухудшалось, развилась диабетическая кома. Больная без сознания, пульс учащенный, слабый, АД снижено. Сохранится ли одышка у больной в коматозном состоянии?
6.Больной Б.56 лет поступил в неврологическое отделение по поводу инсульта. При поступлении состояние тяжелое, наблюдается периодическое дыхание Чейна-Стокса. На 2-й день пребывания в стационаре дыхание Чейна-Стокса сменилось дыханием Биота. Можно ли расценивать дыхание Биота как прогностически благоприятный признак? Какой фактор имеет основное значение в патогенезе периодического дыхания?
7.Геолог в составе экспедиции прибыл в высокогорную местность для проведения изыскательских работ. На 2-й день пребывания на высоте 3000 м появились симптомы, свидетельствующие о развитии гипоксии: головная боль, одышка, бессонница, общая слабость, цианоз. Каковы причины и характер гипоксии, развившейся у участника экспедиции? Каков механизм развития одышки в данном случае? Какое тяжелое осложнение одышки может развиться ?
8.Больной К.45 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желудка, доставлен в клинику с желудочным кровотечением. При поступлении предъявляет жалобы на нарастающую слабость, тошноту, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами. Больной бледен, обращает на себя внимание выраженная одышка. В эпигастральной области умеренная болезненность, симптомов раздражения брюшины нет. АД -90/60 мм рт.ст., пульс 95 уд. в мин., дыхание 22 в мин. Перечислите признаки гипоксии, имеющие место у больного. Какой тип гипоксии развился в данном случае? Опишите механизм развития одышки при этом виде гипоксии.
9.Аппаратчица производства анилиновых красителей доставлена в здравпункт предприятия с клинической картиной отравления анилином. Преобладают симптомы гипоксии тошнота, рвота, головная боль, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, слабость, сонливость. При спектрофотометрии обнаружена выраженная метгемоглобинемия. Какой патогенетический фактор лежит в основе развития гипоксии в данном случае? К какому типу гипоксий она относится? Какие изменения газового состава крови характерны для данного вида гипоксии?
10.Больной К. 32 лет доставлен в приемный покой с симптомами отравления угарным газом. Есть ли гипоксия у больного? Если есть, то чем она обусловлена?
Контрольные вопросы:

1 Недостаточность внешнего дыхания. Причины, приводящие к нарушению альвеолярной вентиляции, диффузии и перфузии .Показатели, характеризующие указанные нарушения.

2. Одышка как защитно - компенсаторная реакция. Виды одышек (инспираторная, экспираторная, смешанная, глубокая частая, поверхностная частая, глубокая редкая) .

3. Гипоксемическая дыхательная недостаточность. Причины, механизмы развития.

4. Гиперкапническая (вентиляционная) дыхательная недостаточность. Причины, механизмы развития. Обструктивный и рестриктивный типы нарушения вентиляции.

5. Периодическое дыхание, типы, причины, механизм развития.

6.Гипоксия. Классификация. Патогенез основных форм гипоксии. Особенности газового состава крови при разных гипоксиях.

7. Влияние на организм повышенного парциального давления кислорода и углекислого газа .

ЛИТЕРАТУРА

1.Учебник Патологическая физиология. Под ред. А.Д .Адо,В.В. Новицкого. Томск,1994

2.Учебник .Патологическая физиология .Под ред.Н.Н.Зайко,Киев,1985

3.Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. (Руководство для врачей).М.,Медицина,1989

4.Низовцев В.П. Скрытая дыхательная недостаточность и ее моделирование.М.,Медицина,1978

5.Болезни органов дыхания. Руководство для врачей в 4-х томах. Под ред.Н.Р.Палеева.М.Медицина,1989

Патофизиология ( курс лекций ). Под ред. проф. И.Ф. Литвицкого. М. Медицина, 1995.
Справочник по пульмонологии .Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева, А.Г. Хоменко - Л., Медицина, 1987. 224 с.
Крюков Н.Н., Кочетков С.Т. Дыхательная недостаточность. В кн. Практическая гериатрия . Самара, 1995. С.106-119.
Ефремов А.В., Порядин Г.В. – Основные понятия общей патофизиологии (методическое пособие)//М.,2000.-с.16-20
Одышка: механизмы, оценка, лечение. Консенсус(Официальный документ Американского торакального общества, принятый Советом директоров Американского торакального общества в июле 1998г. Ж. Пульмонология, 2005, №2, с.9-37