Эталоны ответов-2008 к задачам. Внутренние болезни Эталон ответа к задаче 1
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 1
2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить между: острой ревматической лихорадкой, в пользу которой свидетельствуют перенесенная 2 недели назад ангина, признаки кардита (одышка, сердцебиение, шумы в сердце), мигрирующий артрит, кольцевидная эритема, ускоренная СОЭ, положительный СРБ, обнаружение ß-гемолитического стрептококка группы А в посеве из зева); неревматическим миокардитом; инфекционным эндокардитом. Нехарактерен мигрирующий артрит, кольцевидная эритема. Нет других клинических критериев И.Э.: высокой лихорадки, ознобов, петехий, узелков Ослера, поражения почек. Однако для полного исключения диагноза необходимо провести ЭХО-КС (вегетации на клапанах, абсцессы, фистулы) и бакпосев крови на высоте лихорадки; дебютом системной красной волчанки. 3. Предварительный диагноз: Острая ревматическая лихорадка. 4. Для уточнения диагноза необходимо провести: а) серологические исследования - необходимо определить титры: - антистрептолизин О - антигиалуронидаза - антидезоксирибонуклеаза В титры всех или отдельных показателей будут повышены, что может служить доказательством этиологической роли ß-гемолитического стрептококка группы А. Выявление стрептококка из зева может свидетельствовать об остром процессе, а также о носительстве и само по себе еще не доказывает наличие ОРЛ б) инструментальные исследования: - ЭХО-КГ – признаки поражения митрального вальвулита, миокардит, возможно перикардит - На ЭКГ – удлинение интервала РQ. 5. Развернутый клинический диагноз: Острая ревматическая лихорадка. Кардит. Митральный вальвулит. Ревматический полиартрит. Кольцевидная эритема. Н 1, фк 2. ФНС 0. 6. Тактика ведения больного, терапия. Цель терапии: эрадикация ß-гемолитического стрептококка группы А., подавление активности процесса, предотвращение формирования порока сердца. госпитализация показана всем больным. Немедикаментозное лечение: постельный режим 2-3 недели, стол 15, при наличии признаков недостаточности кровообращения - стол 10. Фиотерапевтическое лечение не показано.
При аллергии или непереносимости пенициллинов применяют макролиды: Азитромицин 0,5 г в 1 прием 3дня или Кларитромицин 0,5г в день в 2 приема 10 дней или линкозамиды: Линкомицин 1,5 г в день в 3 приема10 дней или Клиндамицин 0,6 г в день в 4 приема10 дней Противовоспалительная терапия *глюкокортикостероиды назначают при 2, 3 степени активности - преднизолон: подросткам-20-30 мг в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта, обычно в течение 2 недель, с последующим снижением дозы (2.5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Общая продолжительность курса лечения- 1.5-2 месяца. В редких случаях, когда ГКС назначают взрослым дозы и схемы идентичны подростковым *нестероидные противовоспалительные средства (НПВС: диклофенак150 мг/сутки) в течение всего периода стационарного лечения Препараты хинолинового ряда: Делагил 0,25 г 1 раз в сутки после ужина. Показания: первичный и возвратный ревмокардит с поражением клапанного аппарата, затяжное и непрерывное рецидивирующее течение ревматизма *симптоматическое лечение (по показаниям): препараты калия, сердечные гликозиды, мочегонные, антиаритмические препараты и т.д. *санация хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит и др.) преимущественно консервативное лечение. Тонзилэктомия при декомпенсированном хроническом тонзиллите возможно только через 2,5 месяца после начала обострения ревматизма. 7. Осложнения. Формирование клапанного порока сердца, нарушения ритма и проводимости, хроническая сердечная недостаточность. 8. Показания к хирургическому лечению. При ОРЛ хирургическое лечение не проводится. Оперативное лечение показано при формировании клапанного порока сердца: при формировании митрального стеноза – митральная комиссуротомия при 2-4 стадиях стеноза по Бакулеву-Дамир. При митральной недостаточности проводится протезирование митрального клапана; относительное показание – 2 ф.к. сердечной недостаточности, абсолютное показание – 3-4 ф.к. сердечной недостаточности 9. Прогноз, трудовая экспертиза. После проведения стационарного лечения все пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении у ревматолога. Вероятность формирования порока сердца выше при высокой активности ОРЛ, а также при неадекватном лечении. При сформированном пороке сердца прогноз определяется степенью нарушения гемодинамики. 10. Профилактика. Первичная профилактика 1.Меры, предусматривающие повышение уровня естественного иммунитета
2. Энергичные мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией, лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками группы А (тонзиллит, скарлатина):
Выявление лиц с факторами риска развития ревматизма:
Вторичная профилактика заключается в регулярном введении пенициллина пролонгированного действия для больных ОРЛ без кардита (полиартрит, хорея) – 5 лет или до достижения 18-летнего возраста по принципу «что дольше», для больных с кардитом без порока 10 лет или до достижения 25-летнего возраста по принципу «что дольше», для больных со сформировавшимся ревматическим пороком сердца - пожизненно - Бензатин бензилпенициллин.: взрослым - 2,4 млн ЕД в/м раз в 3 недели или бицилин – 1 2,4 млн.Ед. 1 раз в 7 дней. На сегодняшний день наиболее приемлемая готовая лекарственная форма Бензатин бензилпенициллин – экстенциллин, ретарпен. Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 2 1.Основной клинический синдром - шумы в области сердца. 2. Дифференциальный диагноз: ревматический митральный порок, ревматический аортальный порок сердца, врожденный порок сердца, инфекционный эндокардит, неревматический миокардит, ревмокардит, функциональные шумы. 3. Предварительный диагноз – ревматический сочетанный митральный порок сердца 4. Дополнительные обследования:
антидезоксирибонуклеаза В (могут быть повышены в 1.5-2 раза), что может служить доказательством этиологической роли ß-гемолитического стрептококка группы А и активности воспалительного процесса в миокарде.
5.Заключительный диагноз: Повторная ревматическая лихорадка. Кардит. Сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза 3 степени. Ревматический полиартрит. ХСН II Б, 3 ф.к. НФС 1 6. Требуется госпитализация в ревматологическое отделение. Терапия: постельный режим 2-3 недели до стихания воспалительных процессов, диета легко усвояемая, обогащенная витаминами и белком, с ограничением соли и углеводов. Этиотропная терапия: бензилпенициллин – взрослым - 1,5-4 млн. ЕД в день внутримышечно (в/м) – каждые 6 часов 10 дней. Затем переход на Бензатин бензилпенициллин длительно в режиме вторичной профилактики. При аллергии к пенициллину - макролиды (макропен, эритромицин) по 150 мг 2 раза в день внутрь. Патогенетическая терапия: при 2, 3 степени активности – преднизолон 20 мг/сут в течение 2 недель до достижения терапевтического эффекта, затем – нестероидные противо-воспали-тельные препараты. При 1 степени активности – нестероидные противовоспалительные препараты– диклофенак по 25-50 мг 3 раза в день 1,5-2 мес. Симптоматическая терапия – терапия застойной сердечной недостаточности включает применение петлевых диуретиков под контролем суточного диуреза и коррекцией дозы при необходимости: фуросемид 40 мг утром, блокаторов кальциевых каналов амлодипинового ряда – амлодипин 5 мг/день 7.Осложнения: развитие острой сердечной недостаточности (отек легких); кровохарканье; вторич-ный инфекционный эндокардит; прогрессирование хронической сердечной недостаточности. 8. Хирургическое лечение – единственный эффективный способ лечения митрального порока при наличии клинических проявлений, которые уже имеются у данной пациентки. Без операции 2-летняя выживаемость при развитии клинических проявлений не превышает 50%. Показано протезирование митрального клапана после ликвидации воспалительного процесса. 9. Трудовая экспертиза. На весь период стационарного лечения больная временно не трудоспособна. Должна находиться на диспансерном наблюдении у участкового врача или врача общей практики с консультацией специалиста 1 раз в год. 10.Профилактика. Первичная: адекватная противострептококковая терапия острых и рецидивирующих тонзиллитов, вызванных ß-гемолитическим стрептококком группы А. под контролем мазков из зева. профилактика заключается в регулярном введении пенициллина пролонгированного действия для больных ОРЛ без кардита (полиартрит, хорея) – 5 лет или до достижения 18-летнего возраста по принципу «что дольше», для больных с кардитом без порока 10 лет или до достижения 25-летнего возраста по принципу «что дольше», для больных со сформировавшимся ревматическим пороком сердца - пожизненно - Бензатин бензилпени-циллин.: взрослым - 2,4 млн ЕД в/м раз в 3 недели или бицилин – 1 2,4 млн.Ед. 1 раз в 7 дней. Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 3 Основной клинический синдром - систолический шум. 2.Дифференциальный диагноз. - Систолический шум характерен для митральной недостаточности и аортального стеноза. - Наиболее частой причиной развития митральной недостаточности является ревматизм. Шум при недостаточности митрального клапана чаще равномерный по громкости с эпицентром на верхушке сердца, проводится в подмышечную впадину, тембр его различный – мягкий, дующий или грубый. Одновременно выслушивается ослабление 1 тона на верхушке сердца, может быть акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии. - Причины развития аортального стеноза – дегенеративный аортальный стеноз, атеросклеротическое поражение, ревматический аортальный стеноз. В пользу аортального стеноза - систолический шум на аорте (2 межреберье справа от грудины) с проведением на сосуды шеи, в яремную и надключичную ямки. 3.Предварительный диагноз: Аортальный стеноз. 4.Дополнительные обследования: - В биохимическом анализе – повышение уровня холестерина - Рентгенография грудной клетки в двух проекциях с контрастированием пищевода. Выявляется характерная для аортального стеноза кардиомегалия (кардиоторакальный индекс > 50 %), форма сердца в виде «башмачка» или «утюга», может быть постстенотическое расширение аорты, кальцификация аортального клапана, признаки застоя в легких. Р-графия в 2-х проекциях позволяет исключить другие пороки сердца. - ЭХО-КГ. Определяют наличие утолщенных, нередко кальцифицированных аортальных клапанов с ограничением их подвижности, аномального врожденного двухстворчатого аортального клапана, определяют площадь аортального отверстия и скорость трансклапанного кровотока, что необходимо для оценки степени аортального стеноза. - Коронароангиография данному больному показана по двум причинам: 1. наличие типичной стенокардии, причиной которой может быть не только аортальный стеноз и 2. на КАГ необходимо направлять всех больных с аортальным стенозом в возрасте старше 35 лет, которым планируется хирургическое вмешательство на аортальном клапане. Данному больному показано хирургическое лечение ИБС и проведение КАГ необходимо и по возрастному признаку (возраст пациента 55 лет) для исключения патологии коронарных сосудов. - Описание ЭКГ. На ЭКГ имеются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка: увеличение амплитуды з. R в левых грудных отведениях, з. S в правых грудных отведениях (RV6 + SV1 > 36 мм), депрессия сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в отрицательный неравносторонний Т в V5, V6. 5. Заключительный диагноз: Аортальный стеноз. Стенокардия напряжения II ф.к. Н I, ф.к. 2.. 6. Тактика ведения больного, режим, диета. Медикаментозное и немедикаментозное лечение. Все больные с аортальным стенозом, в т.ч. не имеющие клинической симптоматики, находятся под наблюдением врача. Больным с аортальным стенозом без выраженной симптоматики рекомендовано обследование каждые 3-6 месяцев, ЭХО-КС каждые 6-12 месяцев. Всем больным необходима профилактика инфекционного эндокардита (назначение антибиотиков) перед проведением инвазивных процедур. Немедикаментозная терапия: необходимо информировать пациента о факторах риска ИБС и использовать немедикаментозные меры снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. При развитии сердечной недостаточности показана диета с ограничением приема поваренной соли. Медикаментозное лечение. Специфическое медикаментозное лечение отсутствует. Проводимое лечение направлено на стабилизацию гемодинамики с помощью инотропных и диуретических препаратов. Проводят коррекцию нарушения КЩР и дыхательной недостаточности. При аортальном стенозе периферические вазодилататоры, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды могут вызвать серьезные осложнения, поэтому их применяют с особой осторожностью. При наличии стенокардии применяют бета-блокаторы и нитраты, хотя переносимость нитратов может быть очень плохой. Следует избегать назначения бета-блокаторов при отсутствии стенокардии у больных с выраженной сердечной недостаточностью. Для профилактики прогрессирования аортального стеноза больным с кальцификацией аортального клапана показаны статины. 7. Осложнения. Прогрессирующий стеноз, внезапная смерть, обмороки, стенокардия, сердечная недостаточность, гемолитическая анемия, инфекционный эндокардит. 8. Показания к хирургическому лечению. Хирургическое лечение – единственный эффективный способ лечения аортального стеноза. Показания к операции: при бессимптомно протекающем заболевании: ГСД между ЛЖ и аортой более 50 мм рт ст, либо площадь аортального отверстия менее 0,7 см2 (в норме его площадь у взрослых 2,5-3,5 см2); при наличии клинических проявлений – стенокардия, обмороки, признаки сердечной недостаточности. Без операции 2-летняя выживаемость при развитии клинических проявлений не превышает 50%. 9. Течение и прогноз. Средняя ожидаемая продолжительность жизни больных – 5 лет после появления приступов стенокардии, 3 года после появления обмороков, 2 года после возникновения выраженной сердечной недостаточности. Трудовая экспертиза определяется степенью сердечной недостаточности и функциональным классом порока. 10. В настоящее время не существует каких-либо профилактических мер, которые бы могли замедлить прогрессирование сужения устья аорты у больных с бессимптомным аортальным стенозом. Одной из возможных вмешательств – назначение статинов при атеросклерозе. Необходимо предоставить пациентам полную информацию о факторах риска атеросклероза, а также следует предпринять меры по их устранению или коррекции. Пациентам с аортальным стенозом необходимо проводить антибактериальную терапию для профилактики инфекционного эндокардита, при проведении стоматологических и других инвазивных процедур. Лекарственная терапия направлена на профилактику осложнений заболеваний и включает антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита и повторных ревматических атак. Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 4 1. Основной клинический синдром - лихорадка неясного генеза 2. Заболевания, с которыми, прежде всего, необходимо провести дифференциальный диагноз: инфекционный эндокардит, острая ревматическая лихорадка, системная красная волчанка. Дифференциальный диагноз: общими для этих 3-х заболеваний являются кроме лихорадки, наличие шумов в сердце, причиной которых может быть эндокардит, и/или панкардит, с признаками сердечной недостаточности и изменениями на ЭКГ. Несмотря на наличие признаков поражения сердца, миалгий, артралгий, ускоренного СОЭ, диагноз острой ревматической лихорадки (ОРЛ)- первичного ревмокардита, может быть исключен, т.к. ОРЛ развивается после ангины и, как правило, в детском или юношеском возрасте. В данном случае заболевание развилось у мужчины в возрасте 36 лет после экстракции зуба, что говорит против ОРЛ. При ОРЛ возникают подкожные ревматические узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов и затылочной кости. В данном случае имеют место мелкие, болезненные узелки в области подушечек пальцев. На ЭКГ при ОРЛ более характерно удлинение интервала РQ, а не изменений Т, как в данном случае. Диагноз СКВ также маловероятен, т.к. данное заболевание чаще развивается у женщин в возрасте 15-25 лет и имеющиеся у больного поражения кожи, суставов, сердца не соответствуют критериям СКВ. Для которой характерны эритема – бабочка, артриты с поражением двух и более суставов, преимущественное поражение перикарда, затем миокарда, и при высокоактивном процессе – эндокардит Либмана-Сакса. В анализах крови для СКВ более характерна панцитопения, лейкоцитоз появляется на фоне глюкокортикоидной терапии или при присоединении инфекционных осложнений. Наиболее вероятен у данного пациента диагноз инфекционного эндокардита, о чем свидетельствует начало заболевания после экстракции зуба, появление петехий, узелков в области кончиков пальцев, анемия, и, самое главное, – появление шумов в сердце с признаками сердечной недостаточности на фоне лихорадки. Изменения периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, анемия, ускоренная СОЭ) также характерны для инфекционного эндокардита. 3. Инфекционный эндокардит 4. Дополнительные методы обследования: - повторные бакпосевы крови на высоте лихорадки № 3 из разных вен; - ЭХОКГ – вегетации на митральном, аортальном клапанах, нарастающая в динамике деструкция и регургитация на клапанах; - ЭКГ: ритм синусовый, признаки гемодинамической перегрузки левого желудочка. 5. Заключительный клинический диагноз: первичный острый инфекционный эндокардит естественных клапанов (митрального и аортального), недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана. ХСН II В, ф.к. 4. Анемия легкой степени тяжести 6. Тактика ведения пациента. Немедикаментозная, медикаментозная терапия. С момента постановки диагноза – немедленная госпитализация. Лечение проводят в условиях стационара, а при наличии осложнений в ПИТ. Основные принципы: 1. интенсивная длительная антибактериальная терапия: эмпирическая до выделения возбудителя, этиотропная – при выделении возбудителя. 2. при наличии показаний – хирургическое лечение - при ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными вирулентными стрептококками или стрепт. бовис: бензилпенициллина натриевая соль 10-20 млн ЕД/сут в/в каждые 4-6 часов и гентамицин 1 мг/кг (до 80 мг) в/м каждые 8 час в течение 2 недель; цефазолин 1 г в/м каждые 8 часов, цефтриаксон 2 г в/м или в/в каждые 24 часа или ванкомицин по 15 мг/кг (обычно по 1 г) в виде инфузии в/в в течение 1 часа каждые 12 часов в течение 4 недель - при ИЭ, вызванном энтерококками - бензилпенициллина натриевая соль 20-40 млн ЕД/сут в/в каждые 4 часа и гентамицин 1 мг/кг (до 80 мг) в/м каждые 8 час в течение 4-6 недель. При резистентности к гентамицину – стрептомицин 7,5 мг/кг (до 500 мг) в/м 2 р/сут. - при ИЭ, вызванном золотистыми стафилококками – оксациллин 2 г в/в каждые 4 часа в течение 6 недель. В течение первых 3-5 недель можно сочетать с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/м каждые 8 час. Цефазолин 1 г в/м каждые 8 часов или ванкомицин по 15 мг/кг (обычно по 1 г) в виде инфузии в/в в течение 1 часа каждые 12 часов в течение 6 недель 7. Осложнения: тромбоэмболия сосудов легких, мозга, сердца и др. органов; кровоизлияния в мозг, сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости, гломерулонефрит с ХПН, сепсис (септикопиемия) 8. Показания к оперативному лечению. При ИЭ естественных клапанов: Абсолютные показания: выраженная сердечная недостаточность 3-4 фк по NYHA; отсутствие эффекта от антибактериальной терапии в течение 10-14 дней; наличие внутрисердечного абсцесса и/или фистулы. Относительные показания: рецидивирующая тромбоэмболия сосудов большого и малого кругов кровообращения при наличии крупных вегетаций; рецидив ИЭ; наличие гнойного перикардита; наличие умеренной застойной сердечной недостаточности При ИЭ протезированных клапанов: нарушение фиксации протеза клапана вследствие развития значительной параклапанной недостаточности; нарушение функции протеза клапана из-за вклинения крупных вегетаций; наличие внутрисердечного абсцесса и/или фистулы. 9. Прогноз и трудовая экспертиза. Выздоровление при остром – 4 - 40%. 40%: больных остаются инвалидами, при подостром ИЭ естественных клапанов – 35 - 85% случаев. Частота повторных ИЭ спустя 6 и более месяцев – 5-8%. Неблагоприятные прогностические факторы:
летальность при ИЭ протезированных клапанов достигает 20-80% 10. Профилактика.
В группах пациентов с высоким риском ИЭ антибактериальную терапию в следующих случаях: операции на зубах и деснах, сопровождающиеся кровотечением дренирование пазух верхней челюсти тонзил- и аденоидэктомия бронхоскопия жестким бронхоскопом и /или с биопсией оперативные вмешательства |