Искусство
Языки
Языкознание
Вычислительная техника
Информатика
Финансы
Экономика
Биология
Сельское хозяйство
Психология
Ветеринария
Медицина
Юриспруденция
Право
Физика
История
Экология
Промышленность
Энергетика
Этика
Связь
Автоматика
Математика
Электротехника
Философия
Религия
Логика
Химия
Социология
Политология
Геология
774 вб проверила Шарипханова Г. Х. Астана 2018 г. I. Паспортная часть
 Скачать 51.73 Kb.
|
|
АО »Медицинский Университет Астана» История болезни Диагноз: Основной диагноз: Персистирующая бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, период обострения, Осложнение: ДН 2 ст. Подготовила:Нуржанова Н.Ж. 774 ВБ Проверила: Шарипханова Г.Х. Астана 2018 г. I.Паспортная часть
II.Жалобы Жалобы при поступлении На одышку при физической при ходьбе, приступы удушья, появляющиеся ночью, кашель с трудноотделяемой мокротой, заложенность носа, слабость.повышение температуры до 37,5 На момент осмотра: на одышку при физической нагрузке, слабость III.Anamnesis morbi Считает себя больной с детства когда впервые после контакта с домашней пылью через 1-2 часа возник приступ одышки с затрудненным выдохом, нарастающей интенсивности. С 2000 года состоит на диспансерном учете с Диагнозом « Бронхиальная астма» у пульманолога по месту жительству, регулярно проходит курсы профилактического лечения, избегает значительных психоэмоциональных нагрузок, контакта с домашней пылью, пыльцой растений (в сезон цветения ) Принимает базисную терапию серетид по 1 впрыскивания 1 раза в день, не регулярно, по необходимости Пациент отмечает обострение в виде появления вышеуказанных симптомов и связывает с переохлаждением 2018 году после перенесенной ОРВИ с тяжелым течением, отмечает увеличение частоты приступов удушья до 2-3 в неделю, появление ночных приступов, слабость, повышение температуры до 37,5 С градусов, кашель и выделение вязкой прозрачной мокроты по окончании приступа. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния вызвали скорую помощь. Бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в приемное отделение ГККП «Городская инфекционная больница» Осмотрена дежурными врачами, исключили инфекцию после этого была госпитализирована на ЖДБ в отделение Пульманологии IV.Anamnesis vitae 1.Родилась в Акмолинской области 09.05.1994 году, 2.Социальное-материальное положение: удовлетворительное. Питание регулярное, сбалансированное. 3. Наследственность.У мамы– Бронхиальная астма. 4. Эпиданамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. 5.Аллергическии реакции: в детстве высокоаллергенных продуктов, на домашную пыль, сезон цветение появлялся приступ удушья. 6.Вредные привычки:отрицает 7.Операции ,травмы , гемотрансфузии отрицает. V.Общий осмотр Состояние пациента средней степени тяжести, обусловлено бронхообстуктивным синдромам и синдромами дыхательной недостаточности, гиперреактивности бронхов. Сознание ясное, адекватное, ориентирован во времени и пространстве, контактен. Положение -активное. Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита. Кожные покровы физиологической окраски. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Температура тела 36.6оС. Конституциональный тип -нормостенический. Телосложение правильное. Рост 164см, масса 54 кг,. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы, доступные для пальпации не увеличены, мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. Щитовидная железа не увеличена. Мышечная система.Мышцы развиты удовлетворительно, симметричны, тонус мышц сохранен, сила достаточная. Костно-суставная система.Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости не деформированы. Менархе с 13 лет, регулярно, безболезненно Система органов дыхания Дыхание через нос свободное, ритмичное. Осмотр грудной клетки:: переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки расширены ,ход ребер горизонтальный, выступают надключичные ямки, подключичные ямки слабо выражены, эпигастральный угол 120 градусов. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке,симметричны. Обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания 25 в минуту. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Пальпация Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичность снижена. Голосовое дрожание симметрично ослаблено с обеих сторон. Перкуссия При сравнительной перкуссии определяется коробочный звук над всей поверхностью легкого.
Подвижность легочных краев уменьшена на 1 см. Подвижность правого легкого по среднеключичной линии:2-4см Подвижность левого легкого по среднеключичной линии : - Подвижность правого и левого легких по средней подмышечной линии: 4-6 см Подвижность парвого и левого легких по лопаточной линии:4-6 см Аускультация: На фоне ослабленного дыхания выслушивается большое количество свистящих и сухих хрипов, удлиненный выдох. Сердечно-сосудистая система Осмотр Видимой пульсации в области сердца не определяется. Пальпация При пальпации верхушечный толчок ослаблен, в пятом межреберье на срединно-ключичной линии, площадь 2 см. Перкуссия
Размер сосудистого пучка- 5 см. Аускультация При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. Частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту. Пульс- 68 ударов в минуту, правильный, синхронный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД-120/80 мм.рт.ст. Система органов пищеварения Осмотр Язык розового цвета, влажный,. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Пальпация Границы печени в пределах нормы. Печень пальпируется на уровне окологрудинной линии на 1,5 см ниже рёберной дуги. Край ее ровный, безболезненный. Размеры по Курлову: 9-8-7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Френикус, Ортнер, Мерфи, Кер отрицательные. Перкуссия селезьенки: длина7 см, ширина -5 см, не пальпируется. Поджелудочная железа: симптомы Дежарден, Шоффар, Мейо-Робсон отрицательные.Свободной жидкости в брюшной полости нет.Стул регулярный, оформленный. Система мочеиспускания. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптомы поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. VI.Предварительный диагноз: Основной диагноз:Персистирующая бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, период обострения. Осложнение: ДН 1 ст. VII.План обследования: 1.ОАК 2.ОАМ 3.БАК(общий белок, глюкоза , креатинин, мочевина,АлАТ,АсАТ, общий билирубин, прямой билирубин) 4.Микрореакция 5.ИФА на антитела к ВИЧ – инфекции 6.Коагулограмма 7.Анализ крови на гепатит В,С 8.Общий анализ мокроты 9.Мокрота на бак.посев, определение чувст.к антибиотикам 10.Бактериологическое 3- х разовое исследование мокроты 11.Анализ кала на яйца гельминтов 12.ЭКГ 13.Рентгенография ОГК. 14.Спирография VIII.Результаты проведенных исследований ОАК от 19.02.2018г
Заключение:результаты в пределах физиологической нормы Биохимический анализ крови от 19.02.2018г
Заключение: результаты в пределах физиологической нормы Общий анализ мочи от 19.02.2018г
Заключение: результаты в пределах физиологической нормы Коагулограмма от 19.02.2018г
Заключение: Норма Микрореакция №10668582 от 30.01.2018г - отр Анализ крови на гепатиты В,С от 19.02.2018г - отр. Общий анализ мокроты от 19.02.2018 г- эпителий – 1-2, лейкоциты -11-12 Бак.посев мокроты от 19.02.2018г- Streptococcus pneumonia 2*105 КОЕ,чувст.- доксициклин, амикацин, клиндамицин,цефазолин, цефтриаксон, ципрофлоксацин. ЭКГ от20.02.2018 г.Заключение : Ритм синусовый, правиьный, ЧСС 77 уд/мин, ЭОС нормальная . Спирография от 21.02.2018г.Результаты:ЖЕЛ – 2,04, ФЖЕЛ -1,85(норма 5,27), ОФВ1- 1,5; МОС75 -2,8 (26,1), МОС 50 – 2,8, МОС 50 -1,46. Заключение: По тесту форсированного воздуха от 21.02.2018 г.12:45.Нарушение вентиляционной способности легких по рестриктивному (органическому ) типу крайне резко выраженное. Нарушение вентиляционной способности легких по обстуктивному типу, крайне резко выраженное. IX.Обоснование клинического диагноза: На основании жалоб, анамнеза заболевания, объективного обследования, результатов лабораторно-инструментальных методов исследования выделены следующие синдромы:
Анамнез заболевания: Считает себя больной с детства когда впервые после контакта с домашней пылью через 1-2 часа возник приступ одышки с затрудненным выдохом, нарастающей интенсивности. С 2000 года состоит на диспансерном учете с Диагнозом « Бронхиальная астма» у пульманолога по месту жительству, регулярно проходит курсы профилактического лечения, избегает значительных психоэмоциональных нагрузок, контакта с домашней пылью, пыльцой растений (в сезон цветения ) Принимает базисную терапию серетид по 1 впрыскивания 1 раза в день, не регулярно, по необходимости Анамнез жизни: Наследственность.У мамы– Бронхиальная астма. Аллергическии реакции: в детстве высокоаллергенных продуктов, на домашную пыль, сезон цветение появлялся приступ удушья. Клинический диагноз: Основной диагноз: Персистирующая бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, период обострения, Осложнение: ДН 2 ст. X.Дифференциальный диагноз.
XI.План лечения: 1.Режим 2 2.Диета 15 3.Эуфиллин 2,4%-5,0+ 0,9% физ.раствора 100,0 , в/в ,кап 4.Серетид(флутиказон 250мг/ форметерол 25 мкг ) по 2 вспрыскивания * 2 раза в день. 5.Ингаляции беродуалом 20 кап * 1раз в день 6.Цефтриаксон 1,0*2 раза в день, в/м 7.Амбро 2,0* 2 раза в день, в/м XII.Механизмы действия назначенных препаратов: 1.Эуфиллин – бронходилататор, ингибитор фосфодиэстеразы. Расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системе легочной артерии. Применяется для снятия и предотвращения приступов. 2.Серетид- комбинированный препарат с противоспалительным и бронходилатирующим действием. Препарат базисной терапии бронхиальной астмы. 3.Беродуал- комбинированный препарат, бронхолитик, действия связано с расслабляющим действием на гладкую мускулатуру бронхов и сосудов фенотерола, антихолинергическим эффектом ипратропия бромида. 4.Цефтриаксон- антибиотики широкого действия, с бактерицидным эффектом, 3 группа цефалоспоринов. 5.Амбро –отхаркивающее средство,муколитик. Обладает секретомоторным, секретолитическим действием, стимулирует серозные клетки слизистой оболочки бронхов, повышает выделение сурфактанта. XIII.Рекомендации. 1.Уменьшение воздействия факторов риска и сенсибилизирующих факторов: отказ от лекарственных средств, которые вызывают симптомы бронхиальной астмы. 2.Гипоаллергенная диета – исключить пищевые продукты , которые обладают высокоаллергенными свойствами. 3.Длительный прием серетид по 2 впрыскивания * 2 раза в день. 4.При приступах бронхиальной астмы применять сальбутамол 100 мкг, по необходимости. 5.Повторный прием к врачу через 1-3 месяца, для контроля лечения. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||