Инфузионная терапия при критических состояниях. Историческая справка по инфузионной терапии
 Скачать 2.27 Mb.
|
|
ВВЕДЕНИЕ Цель настоящего издания - помочь врачам, занимающимся лечением больных в критическом состоянии, выявить патологические нарушения, требующие инфузионной терапии, произвести оптимальный выбор средств для инфузии, соответствующий конкретной обстановке, обеспечить целесообразный и безопасный метод инфузии и объективно оценить эффективность терапии. Известно, что в процессе интенсивной терапии часто основной “нозологический” диагноз отходит на второй план, а на первом вырисовывается симптоматика осложнений или самого заболевания, или нерациональных, недостаточно взвешенно примененных лечебных мероприятий. И оттого, насколько быстро и правильно врач решит внезапно возникающие и неожиданно сменяющиеся ситуационные задачи на месте происшествия, при транспортировке, в приемном отделении и у постели больного, зависит исход борьбы за жизнь. При этом срочность действия лекарств прямо зависит от путей его введения в организм. А на сегодняшний день нет другого пути введения лекарства, более подходящего для быстрого достижения эффекта, чем внутрисосудистая инфузия. Трудно не согласиться с высказыванием, что “без нее [инфузионно-трансфузионной терапии] просто не существовало бы не только анестезиологии, но и всей медицины вообще” (А.А. Шевченко, 2006). По данным JI.B. Усенко и соавт. (2008), потребность в инфузионно-трансфузионной терапии высока на всех этапах оказания медицинской помощи: в многопрофильных стационарах - у 30-40% больных, у пострадавших в авариях и катастрофах - до 80%, у лиц, находящихся в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии, эта цифра достигает 100%. Историческая справка по инфузионной терапии. Идею введения жидкостей в кровоток высказал в 1616 г. открыватель кровообращения Вильям Гарвей. Вслед за этим в 1656 г. Кристофер Рен, английский ученый, архитектор, астроном, один из основателей Английского Королевского научного общества, соединяя гусиное перо с удаленным мочевым пузырем рыб или свиней, переливал эль, вино, молоко и опиум собакам. В 1670 г. немецкий военный хирург М. Пур- ман, страдая несколько лет неким кожным заболеванием, поручил своему ассистенту ввести ему внутривенно собственноручно составленное лекарство. После введения лекарства М. Пурман потерял сознание (вероятно, от введенного ему лекарства), на месте инъекции возникло воспаление, а кожная болезнь через три дня прошла. Через 8 лет, заболев тяжелой лихорадкой, Пурман снова прибег к внутривенной инъекции, на сей раз успешной. В конце XVIII века доктор Гейл из Бостона вводил себе внутривенно касторовое масло, что едва не закончилось летальным исходом. После 1819 г., когда английский хирург Дж. Блонделл провел первое переливание крови от человека к человеку, ему стали следовать и другие врачи, но исходы были не всегда оптимистичными, поскольку не было известно о существовании групп крови. К средине XIX века, столкнувшись с серьезными трудностями гемотрансфузии, стали искать кровезаменители. В 1830 г. по совету химика Германа произвели вливание в вену подкисленной воды при холере, вслед за которым солевые растворы холерным больным вливали в единичных случаях врачи Орловский и Томас Латта в 1832 г. (И.Р. Петров, А.Н. Филатов, 1958), Ландререр в 1881г. (Л.П. Чепкий, 2008). Экспериментальные работы, в частности И.Р. Тарханова в России, в 1877 г. Cohnhtim и Lichtheim в Германии, привели к предложению использовать 0,5% и 1% раствор поваренной соли. Но недостатки этих растворов (нарушение ионных соотношений, повышение проницаемости клеточных мембран) вызвали появление полиионных растворов Рингера (С. Griffith, 1886), Локка, Рингер-лактата или раствора Гартмана (1930), а также раствора с гипертонической концентрацией натрия хлорида (1,5%). Клод Бернар в 1843 г. в эксперименте разработал внутривенное введение растворов углеводов, а в 1896 г. Biedle и Kraus впервые применили внутривенную инфузию раствора глюкозы в клинической практике. В 1873 г. канадский врач Hodder, основываясь на экспериментах Donne, с успехом перелил трем тяжелым больным с холерой внутривенно молоко. В 1897 г. Квинтон предложил для инфузии использовать морскую воду. В 1936 г. эту тему подробно разработали А.А. Бабский и А.Г. Сосновский в Одессе. Учитывая, что соотношение натрия, калия и кальция в крови млекопитающих приближается к таковому в морской воде, они в 1940 г. изготовили в одесской лаборатории раствор АМ-4 Бабского (aqua marinae). Предлагались и другие полиионные солевые растворы (Тироде, нормозоль, Норме, тутофузин, харьковский укринфузин, ленинградский раствор № 3 Петрова и Филатова, а также таблетки для его приготовления во фронтовых условиях, мо- сковский солевой инфузии ЦОЛИПК и др.). В послевоенные годы продолжалось изучение инфузионных растворов, прежде всего для возмещения объемов кровопотери при гиповолемическом шоке. На животных и добровольцах экспериментировали с растворами различной концентрации солей от чистой воды до 0,45%, 0,9% и даже 5%. Например, Crawford и Ludemann (1951) вводили здоровым людям 1-3 л 0,9% или 0,5 л 5% натрия хлорида без нарушений почечного кровотока. Эти авторы в дальнейшем установили, что человек, в противоположность собаке, может длительно переносить нагрузку, в то время как у собак относительно быстро наступает отек легких, что зависит от функционального состояния почек. Но и эти растворы оказались недостаточно эффективными в замещении крови. Потребовалось не одно десятилетие, прежде чем были найдены средства, увеличивающие продолжительность пребывания растворов в сосудистом русле. Таковыми оказались коллоиды. В 1915 г. Hogan применил на практике первый из коллоидных кровезаменителей желатин. Позже на основе желатина были созданы за рубежом препараты геможель и плазможель, а в 1960 г. в Ленинградском НИИГиПК - желатиноль (Л.Г. Богомолова и Т.В. Знаменская). В историческом плане интерес представляли коллоидные растворы, содержащие части крови (жидкость Петрова, серотрансфузин, растворы сухой плазмы и сыворотки, растворы белков крови, растворы глобина), гетерогенный белок (яичный белок, казеин, сыворотка Беленького) и растительные коллоиды (растворы пектина, стимулен из винограда, раствор АП из амилопектина, биорастин и аминорастин из белков бобовых). Более совершенными оказались синтетические коллоиды. В 1940 г. Reppe, Weese и Hecht внедрили в практику первый из кровезаменителей на основе синтетического коллоида поли- винилпирролидона. В 1944 г. Gronwall и Ingelman разработали кровезаменители на основе декстрана и последующие четверть века были эрой безраздельного господства декстрановых кровезаменителей. К синтетическим коллоидам относятся также применявшиеся на практике поливиниловый спирт, метилцеллюлоза, глютамилпептид. Применялись гидролизаты (гидролизин Л-103, аминокровин). Однако и все эти препараты практически ушли или уходят из ряда современных инфузионных сред. В СССР во времена господствовавшего в медицине “нервизма” появились специальные т.н. противошоковые растворы, ставшие результатом представления школы И.П. Павлова о шоке, требовавшем устранения боли, нарушения соотношения раздражительного и тормозного процессов в ЦНС как основных патогенетических факторов шока. Это были солевые растворы, содержавшие алкоголь, глюкозу, бром, наркотики, седативные средства, кофеин, а также дефибрини- рованную плазму крови. В 1962 г. началось клиническое внедрение растворов гидрокси- этилированного крахмала (Thompson, Britton, Walton), однако настоящий расцвет эры ГЭК наступил только к концу XX столетия. В 60-х годах, одновременно в США (Rabiner) и в СССР (ЛИПК, сотрудники академика А.Н. Филатова), велись работы по созданию кровезаменителей на основе очищенного от стромы человеческого гемоглобина. В результате был создан клинически доступный препарат Эригем, успешно использованный для кровезамещения во время операций на легких в Военно-медицинской академии И.С. Колесниковым. В США на основе модифицированного гемоглобина созданы препараты оксиглобин, гемопур, полигем, гем-Ассист и др., в Канаде - гемолинк. С 1966 г. стали появляться первые публикации по перфторуглеро- дам как возможным искусственным переносчикам кислорода в организме человека (Z. Clark, L.F. Gollan, R. Geyer, К. Jokojama, R. Naito). Разработка препаратов на основе перфторорганических соединений увенчалась в 1979 г. созданием японской корпорацией Зеленого Креста первого в мире полифункционального препарата Флюозол-ДА 20%, который с 1980 г. вводился больным в качестве плазмозамени- теля. В США Флюозол-ДА 20% был успешно применен больным, отказывавшимся от переливания крови по религиозным соображениям. В СССР, благодаря успешному развитию химии перфторуглеро- дов в Институте биологической физики АН СССР (И.Л. Кнунянц, Г.Р Иваницкий), в 1979 г. проф. Ф.Ф. Белоярцевым были проведены первые эксперименты по перфузии сердца и почек перфтортрибу- тиламином, а дальнейшие исследования завершились созданием в 1982 г. полифункционального кровезаменителя с газотранспортной функцией перфторана. В Украине с 1984 г. активную работу по изучению механизма действия, технологии клинического применения и показаний для использования перфторана продолжает вести группа сотрудников под руководством академика Л.В. Усенко, чьи достижения в этой области в 1999 г. были отмечены премией Правительства Российской Федерации. В 1992 г. введен в клиническую практику оригинальный кровезаменитель на основе полиэтиленгликоля - Полиоксидин (Л.А. Седова, JI.Г. Михайлова и др.), а в 1997 г. прошел клинические испытания полимеризированный человеческий гемоглобин Геленпол (Е.А.Селиванов и др.). Оба эти препарата созданы в Петербургском НИИГПК. Начиная с первой половины XX века параллельно с поиском кровезаменителей стало активно развиваться направление инфузионной терапии, связанное с проблемой парентерального питания. В 1920— 1931 гг. японскими учеными Yamakawa, Nomura и Sato были созданы жировые эмульсии из растительных масел для внутривенного вливания, однако клинического применения они не получили. В 1931 г. Rose предложил идеальный состав аминокислотной смеси и в 1938 г. разделил аминокислоты на заменимые и незаменимые. Шведский ученый A.Wretling в 1944 г. создал аминозол, длительно остававшийся лучшим среди гидролизатов белка. Американские исследователи Holt (1935) и Me Kibbin (1945,1946) создали из хлопкового масла жировую эмульсию липомул, который в клинике не оправдал возлагавшихся на него надежд, и с 1946 г. в США жировые эмульсии были изъяты из клинического употребления. В 1957 г. A.Wretling создал жировую эмульсию из соевого масла интралипид, выдержавший экспериментальные и клинические испытания, а в 1980-е годы в Германии был создан липофундин S. Эти препараты стали применять в качестве источников энергии при парентеральном питании. В США в это время в качестве источника калорий пользовались 10% , 15% и даже 70% растворами глюкозы и гидролизатами белка (гипералиментация по S.J. Dudrick et al., 1968, 1969), хотя такие методики чреваты многими недостатками - осмотическим диурезом, необходимостью введения инсулина, опасностью тромбофлебитов, дерматитами в отсутствие незаменимых жирных кислот. В СССР в 1960-х годах Л.Г. Богомолова в Ленинграде создала жировую эмульсию из кукурузного масла липомаиз, но из-за ряда недостатков в клиническую практику препарат не был внедрен. Параллельно В.А. Корзан в Риге, Б.В. Качаровский во Львове и Б.Н. Тю- тюнников в Харькове работали над созданием жировых эмульсий, в частности, из подсолнечного масла, но технические трудности не позволили окончательно решить проблему. К середине 1980-х годов были получены современные азотистые среды для парентерального питания: вамин (Швеция), морипром (Япония), альвезин и аминоплазмаль (Германия), фриамин (США). Относительно техники внутривенной инфузии следует отметить работы шведского радиолога С. Сельдингера, который в 1950-х годах разработал методику пункции вены через кожу иглой с проводником, по которому вводился внутрисосудистый катетер. Он использовал эту методику для пункции магистральных вен для рентгенконтра- стирования, а в настоящее время она нашла широчайшее применение в различных сферах инфузионной терапии, в частности, без нее не обходится, практически, ни один случай проведения интенсивной терапии при критических состояниях. Длительное время для инфузионной терапии пользовались растворами кристаллоидов, изготовлявшимися преимущественно ех tempore в госпитальных аптеках. Лишь со второй половины прошлого столетия появилась тенденция производить готовые формы инфузионных растворов на предприятиях фармакологической промышленности, и в настоящее время в арсенал комплексного лечения различных заболеваний вошло множество инфузионных препаратов. Однако на фармацевтическом рынке Украины инфузионные препараты представлены еще недостаточно, количество их не превышает 50 наименований (И.П. Шлапак с сотр., 2003). При этом лишь 55% составляют препараты отечественного производства, из которых 80% - простые однокомпонентные растворы, в первую очередь растворы натрия хлорида и глюкозы. Из сложных многокомпонентных растворов 70% составляет раствор Рингера. Практически не производятся в Украине растворы аминокислот, жировые эмульсии, сложные поли- ионные растворы и их комбинации с энергетическими субстратами. Правда, за последние годы ситуация с ассортиментом инфузионных препаратов стала меняться. Появились такие отечественные инфузионные растворы, как аминол, Гекодез, ГИК, глюксил, ксилат, латрен, сорбилакт, реосорбилакт, сода-буфер (“Юрия-Фарм”, Киев), Глутаргин (“Здоровье”, Харьков, “Инфузия”, Киев), неогемодез (“Биофарма”, Киев) и др. с перспективами широкого клинического применения, появляются новые препараты зарубежных фирм. Но из-за этого возникла новая проблема. Складывается ситуация, что постоянное бурное появление новых сред и недостаточная информированность врачей об их терапевтических свойствах затрудняет рациональный выбор этих сред. Поэтому в повседневной практике часто Действует порочное правило: “Если не знаешь, что капать - капай глюкозу пополам с физиологическим раствором”. Критикуя такой выбор, М.А. Георгиянц и В.А. Корсунов (2008) пишут, что в результате наиболее часто используются старые, наиболее известные, но, к сожалению, наименее сбалансированные и во многих случаях неоптимальные препараты. Подобная ситуация особенно характерна для медицинских специалистов, которые относительно не часто встречаются с болными в тяжелом, критическом состоянии. Искренне стремясь эффективно помочь больному, они все чаще и чаще стремятся “прокапать” медикаментозные средства и растворы, иногда по показаниям, иногда следуя установившейся моде, а иногда с целью повысить свой авторитет в глазах пациентов. Это напоминает ситуацию, наблюдавшуюся на территории Бессарабии, только что освобожденной из-под власти боярской Румынии. Там население привыкло в буржуазные времена к тому, что хороший врач обязательно назначает “уколы”, и недоверчиво относилось к советским врачам, если они ограничивались “пилюлями”.
Раньше инфузионная терапия считалась составной частью транс- фузиологии - науки о переливании крови и кровезаменителей. Теперь переливание донорской крови и ее компонентов подвергается концептуальному пересмотру в связи с усилившейся угрозой переноса от донора к больному таких вирусных инфекций, как гепатит и СПИД, излечение от которых на сегодняшний день весьма проблематично. В хирургии, где особенно часто возникают показания к трансфузионной терапии, появилось даже направление, носящее название “бескровная хирургия”, основной принцип которого - максимальное возмещение кровопотери за счет искусственных растворов, способных выполнять большинство главных функций крови, вплоть до транспорта кислорода. И современная инфузионная терапия выполняет столь многосторонние функции и располагает таким набором сред со специфическими свойствами, что скорее трансфузионная терапия является одной из частей инфузионной терапии, хотя транс- фузиология имеет свои проблемы, в частности, те, что роднят ее с трансплантологией. Таким образом, инфузионная терапия прочно входит в лечебную практику врачей различных клинических специальностей, а для больных, которые находятся в критическом состоянии, является неотъемлемым компонентом интенсивной терапии. Показанием для ее назначения служит потребность в восполнении потерянных организмом воды, белка и электролитов при невозможности или затруднении их поступления естественным путем — через пищеварительный канал. Основные задачи инфузионной терапии состоят в следующем:
I.Z. СГКДиША сиш-ЬМЕННиИ ИНФУЗИОЛОГИИ Многофункциональность современной инфузионной терапии обеспечивается столь значительным разнообразием инфузионных препаратов, что возникла необходимость в совершенствовании их классификации. Ранее предлагались классификации инфузионных препаратов по их химической структуре. Так построена, например, классификация А.Н. Филатова и Ф.В. Баллюзека (1973):
а) солевые растворы; б) углеводы и спирты;
а) полисахара и полиспирты; б) синтетические полимеры; в) биополимеры; г) белки; д) комплексные растворы. Однако, во-первых, на сегодняшний день синтезирован ряд препаратов с иной химической структурой, а во-вторых, классификация по этому принципу более важна для фармакологического производства. Для клинических целей более удобна функциональная классификация. Например, А.А. Багдасаров с сотр. (1970) выделяют 3 группы средств: для борьбы с шоком, для дезинтоксикации, для парентерального питания; O.K. Гаврилов (1976) разделил т.н. кровезамещающие средства на 9 классов; И.Н. Мокеев (1998) включил 6 функциональных групп. Мы остановились на новейшей функциональной терапевтической классификации инфузионных препаратов Ю.И. Фещенко и Н.И. Гу- менюка (2008), включающей большинство современных препаратов (табл. 1). В табл. 2 представлена характеристика современных инфузионных средств, в которой для каждого препарата указан функциональный класс в соответствии с вышеупомянутой классификацией Ю.И. Фещенко и Н.И. Гуменюка. При создании этой таблицы были использованы сведения из следующих источников: {Compendium fur die Infusionstherapie und bilanzierte Emahrung. - Band III Produkte.- Primmer+Co, Pharmazeutische Werke Erlangen GmbH, 1987; Инфузионная терапия и клиническое питание / Под ред. Г.Н. Хлябича.- Фрезениус АГ- ФРГ, 1992; Регистр лекарственных средств России: Ежегодный сборник. - Выпуск 5, 2002; Довщник Державного фармаколопчного центру МОЗ УкраУни, 2007; Компендиум - лекарственные препараты. - К.: МОРИОН, 2006, 2009. 1 аЬлица 1 Функциональная (терапевтическая) классификация инфузионных препаратов (по Ю.И.Фещенко и Н.И.Гуменюку, 2008)
|