Урология4. 1. Диагноз Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома),12 клинич стадия 1 сткомпенсации (учащены позывы на мочеиспускание, особенно в ночное время, затруднено мочеиспускание, вялость струи мочи).

Скачать 81.5 Kb.

Название	1. Диагноз Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома),12 клинич стадия 1 сткомпенсации (учащены позывы на мочеиспускание, особенно в ночное время, затруднено мочеиспускание, вялость струи мочи).
Анкор	Урология4 .doc
Дата	18.06.2017
Размер	81.5 Kb.
Формат файла
Имя файла	Урология4 .doc
Тип	Документы #10063

УРОЛ№1

Больной 68 лет, поступил с жалобами на затрудненное

1.Диагноз: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (=аденома),1-2 клинич стадия

*1 ст-компенсации (учащены позывы на мочеиспускание, особенно в ночное время, затруднено мочеиспускание, вялость струи мочи). 2 ст-субкомпенсация (симптом остаточной мочи - ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря). 3ст-декомпенсация (парадоксальное сочетание задержки и недержания мочи)

2. Диф.диагноз: 1. Рак простаты: неравномерная каменистая консистенция, бугристая поверхность, типичная рентгенологическая картина метастазов в костях, ассиметричность и неровность контуров наполнения..2. Стриктура мочеиспускательного канала – МИК не проходим для катетера, на уретрограмме его сужение.3. Опухоль шейки мочевого пузыря распознают с помощью цистоскопии 4.Склероз шейки пузыря (болезнь Мариона) – по наличию рубцовых изменений в области шейки без каких-либо признаков заболевания предстательной железы.

3. Методы: цистоскопия (при аденоме - выбухание в просвет мочевого пузыря бок долей аденомы, сходящихся под острым углом – симптом занавески, и среднюю долю, впадающуюся в мочевой пузырь сзади). При раке ассиметрия, деформация шейки мочевого пузыря, опухоль прорастает в мочевой пузырь. Трансректальная биопсия простаты, катетеризация мочевого пузыря, УЗИ простаты, анализ крови на ПСА (протеин канцер АГ), Рентгенолог и радиоизотопные методы. Экскреторная урография (изменение функции почек и состояние верхних мочевых путей) – зависят от стадии 1 – норма, 2-умеренно выраж расширение мочеточников и ЧЛС с незнач ↓ функции почек 3-позднее выделение почками рентгеноконтраст вещества и картина гидроуретеронефроза.

4.Лечение: катетеризация мочевого пузыря при невозможности эпицистостомия (открытая или троакарная).

5.Аденомэктомия 2-моментная или 1-моментная чрезпузырная. Если рак простаты-простатэктомия , ревизия органов малого таза.

УРОЛ№2

Больной 37 лет, поступил с жалобами на боли в надлобковой 1. Диагноз: Тупая травма, разрыв мочевого пузыря (это внутрибрюшинный разрыв по клинике боль в надлобковой области, отсутствие самостоятельного мочеиспускания), разрыв уретры, мочевой перитонит.

2. Методы: Выяснить механизм травмы (удар в состоянии алкогольного опьянения) 2. Попытка катетеризации (при разрыве моча по катетеру не поступает или вытекает слабой струёй, окрашенной кровью)3. Ретроградная уретроцистография (затекание рентгеноконтрастного вещества за пределы мочевого пузыря, в брюшную полость или в тазовую клетчатку). 4. Цистоскопия (при свежих разрывах не выполняется, чревата заносом инфекции), УЗИ, проба Земдовича (введение стерильного фурациллина).5. Экскреторная урография с нисходящей цистографией редко, т.к. не обеспечивает достат степени контрастирования.

3. Лечение: при разрыве мочевого пузыря – ревизия, санация, дренирование, ушивание раны мочевого пузыря. Дренирование предпузырного клетчаточного пространства, эпицистостомия. Т.к перитонит, в брюшной полости оставляют дренажи, по которым в послеоперац периоде вводят АБ

Разрыв уретры: пластика уретры на гибком катетере.

* мочевина = 3,23-6,46 (норма); креатинин 0,088-0,176.; билирубин 8,55-20,52.

УРОЛ№3

Больная 25 лет жалуется на приступообразные боли

1. Диагноз: МКБ, камень правой почки (приступообразные боли, гематурия, пиурия, дизурия), пионефроз (почечная колика, окклюзия).

2. Диф. диагноз: 1. Гнойный пиелонефрит (боли постоянного характера, бактериурия, значительная лейкоцитурия (более 30-40 лейкоцитов в поле зрения)), активные лейкоциты мочи, клетки Штенгеймера-Мальбина, протеинурии (не менее 1г/л). Хромоцистоскопия – нормальное выделение индигокармина. Экскреторная урография: незначительное ↓ функции пораженной почки и отсутствие препятствия току мочи. 2. Гидронефроз 3 ст. (значительное ↑ и прощупывание почки, над ними звук тимпанический). Экскреторная урография - при полной атрофии паренхимы рентгеноконтрастное вещество не выделяется. Резкая атрофия паренхимы почки, превращение её в тонкостенный мешок. * 1ст –расширение только лоханки с незначительным нарушением функции почки. 2ст –расширение лоханки, чашечек, уменьшение толщины паренхимы почки и значит нарушение её функции3. Острый аппендицит, холецистит, панкреатит, Внематочная беременность.

3. Лечебная тактика: диета (мясо, овощи и фрукты) т.к. камни оксалаты то исключить введение в организм щавелевой кислоты, салата, шпината, щавеля, ↓потребления картофеля, моркови, молока. Санаторно-курортное лечение после отхождения камня. Лечение направлено на активизацию уродинамики при небольших камнях лоханки или мочеточника с целью добиться их самостоятельного отхождения, на борьбу с инфекцией и растворение камней. Для купирования почечной колики – спазмолитики (баралгин в/м, в/в, 0,1% р-р атропина или 1-2% промедол п/к. Дезинтоксикационная терапия. Антибиотики

4

. Нефрэктомия справа

УРОЛ№9

Больной 45 лет обратился к врачу по поводу тотальной

1. Диагноз: МКБ? Туберкулёз почки? Рак почки?

За МКБ говорит (микрогематурия, ↑СОЭ, характерны боли в поясничной области приступообразного характера, лейкоцитоз –в задаче норма лейкоцитов, в анализе мочи может быть белок, соли; при цистоскопии можно увидеть камень; при экскреторной урографии –тоже.

За опухоль: (рак почки) – общие симптомы (анемия, ↑СОЭ), местные симп (тотальная безболевая гематурия с червеобразными сгустками). Необходимо сделать УЗИ почки (при опухоли – контуры почки деформированы, появляется множество эхосигналов внутри опухоли вследствие резкого поглощения звука опухолью). Сделать КТ (для получения более рельефного изображения тени почки). Экскреторная урография (при опухоли функция почки в начальной стадии может быть удовлетворительная).

За туберкулёз почки: гематурия, характерно на обзорной рентгенограмме (могут быть очаги обызвествления). На экскреторной урографии (расширение полостей почек, деструктивные изменения в сосочках, полости распада при кавернозном туберкулёзе. !!! – обнаружение в моче МБТ).

2. КТ, ЯМР, УЗИ. Почечная ангиография (от туберк)

3. МКБ – Диета в зависимости от состава камней: диета (мясо, овощи и фрукты) Т.к. камни оксалаты то исключить введение в организм щавелевой кислоты, салата, шпината, щавеля, ↓потребления картофеля, моркови, молока. Санаторно-курортное лечение после отхождения камня. Лечение направлено на активизацию уродинамики при небол камнях лоханки или мочеточника с целью добиться их самост отхождения, на борьбу с инфекцией и растворение камней. Для купирования почечной колики – спазмолитики (баралгин в/м, в/в, 0,1% р-р атропина или 1-2% промедол п/к. Дезинт.тер АБ. Если эффекта нет, то операция 1. Экстракция конкремента 2. Люмботомия по Фёдорову. Если в средней трети, то чрезбрюшинный доступ по Пирогову. ЕСЛИ РАК нефруретерэктомия, ревизия клетчатки, удаление клетчатки, лимфат. узлов (ЗАВИСИТ ОТ СТАДИИ, наличия метастазов).

УРОЛ№4

Больной 27 лет, доставлен после автоаварии с переломом 1. Диагноз: Политравма, перелом костей таза, разрыв уретры (=мочеиспускательного канала). Урогематома

2. Диф. диагноз: 1. Разрыв мочевого пузыря Доказываем с помощью уретроцистографии) – Триада симптомом при разрыве уретры:1 Уретрораггия2Задержка мочеиспускания3Промежностная гематома, растянутый мочевой пузырь, При повреждении заднего отдела уретры –пальцевое исследование прямой кишки (тестоватая припухлость в области предстательной железы, при надавливании пальцем на неё→выделения крови из уретры.

3. Методы: Ретроградная уретроцистография (позволяет обнаружить целостность МИК или мочевого пузыря). При нарушении целостности МИК – затекание рентгенконтрастного вещества в парауретральные ткани. Размеры и расположение затёка позволяют судить о степени, обширности и локализации повреждения. УЗИ, Рентген таза

4. Дальнейшая тактика: Операция – пластика уретры. Эпицистостомия, при наличии урогематомы вскрытие её и обнажение повреждённого участка уретры с целью остановки КТ, устранение возможности мочевой инфильтрации парауретральных тканей. АБ, обезболивание, холод на промежность, пункция мочевого пузыря, стома, пластика. Иммобилизация – положение лягушки после операции)

УРОЛ№5

Больной 27 лет, поступил с жалобами на общую слабость

1. Диагноз: Хронический гломерулонефрит, ХПН 3-4(ст. субкомпенсации – ХПН IIБ период). Уремия, симптом гипертензии.

IIБпериод – более тяжёлая сердечная недостаточность с нарушением КО в БКК и МКК. Артериальная гипертензия.

2. Диф. диагноз: 1. Хр. пиелонефрит (характерна ассиметрия поражения, изменения ЧЛС, обострения с лихорадкой и ознобами, бактериурия, нейтрофилурия), при гломерулонефрите в осадке мочи – лимфоциты, тогда как микробная флора отсутствует. Для гломерулонефрита – отсутствие ассиметричного поражения почек. 2. Амилоидоз (проводим биопсию тканей→выявление амилоида) 3. Острый гломерулонефрит. Для ХГН характерны стойкость изменений в моче и артериальной гипертензии, необратимость снижения клуб фильтрации и относительной плотности мочи.. Для ОГН - преходящее ↓ КФ с умеренно выраженной азотемией и гиперкалиемией при нормальной или повышенной относител. плотности мочи. 4. Диабетическая нефропатия

* Формы ХГН:1. Злокачественная 2. Латентная 3. Гипертоническая 4. Нефротическая 5. Смешанная

3. Обследование: Пункционная биопсия почек (для формы гломерулонефрита) * Мочевина 3,23-6,46милимоль/литр (норма).

4. Лечение: Диета (малобелковая, при ↑АД -↓поваренной соли).1. Уросептики. 2Диуретики 3АБ 4Гипотензивные (ингибиторы АПФ каптоприл, эналаприл). 5.Дезинтоксикацион.6.Гемодиализ.7.Пересадка почки

УРОЛ№6

Больной 62 лет, поступил с жалобами на общую слабость 1. Диагноз: Опухоль правой почки Т₂ N_х М_х

Обоснование: Общие симптомы – слабость, похудание, анемия, ↑СОЭ. Местные симптомы: гематурия «безболевая», боли в поясничной области, варикоцеле (↑давления в левой почечной или нижней полой вене и возникает обратный венозный отток по Яичковой вене→варикозное расширение вен семенного канатика)

2. Методы: УЗИ почки, КТ, ЯМР, Экскреторная урография, Биопсия с цитологией и гистологией.

3. План лечения: Химиотерапевтическое→операция→химио и лучевая терапия

4. Объём операции: нефруретерэктомия, ревизия клетчатки, удаление клетчатки, лимфат. узлов.

*

Диф. диагноз: 1. Солитарная киста почки ( при нефротомографии :опухоль почки контрастируется, а киста отличается пониженной контрастностью; с помощью УЗ-сканирования и почечной ангиографии)2. Гидронефроз: (прощупывают опухолевидное образование в подреберье, но консистенция его тугоэластична, поверхность гладкая, гематурия встречается редко, на почечных артериограммах выявляют сужение просвета почечной артерии и её ветвей).

УРОЛ№8

Больной 37 лет, поступил с жалобами на боли в правой

1. Диагноз: МКБ, Камень нижней трети правого мочеточника. Гидронефроз. Гнойный пиелонефрит. Диф. диагноз: Пионефроз (характерна интенсивная пиурия→моча мутная с большим количеством хлопьев, а при её стоянии на дне сосуда образуется гнойный осадок, состоящий до ¼ мочи). На обзорной рентгенограмме (плотная тень ↑ почки, контур поясничной мышцы отсутствует.) На экскреторной урограмме – рентгенконтрастное вещество в поражённой почке не выявляется. На ретроградных пиелограммах – расширенные полости различной величины с неровными контурами (при гидронефрозе изображение чашечек и лоханки имеют чёткие ровные края). При обзорной рентгенографии при гидронефрозе (наличие в почке камней) МКБ (боли приступообразного характера в поясничной области; ОАК лейкоцитоз (10000→18000); Рентген. Гнойный пиелонефрит (высока температура 39, озноб, симптомы интоксикации, сухой язык, ОАК – лейкоцитоз 10000→18000, на рентгенограмме картина первичного заболевания→камни мочеточника).

2. Тактика и план лечения: АБ, дезинтоксикация, хир. лечение

3.Опер. вмешательство: операция уретеролитотомия нижней трети правого мочеточника. Если моча – то почку оставляем, если гной нефроуретерэктомия.

4. Прогноз – неблагоприятный.

УРОЛ№7

больной 38 лет, поступил в приёмное отделение.

1. Диагноз: Тупая травма поясничной области справа. Разрыв правой почки, проникновение в полостную систему. Гематотампонада мочевого пузыря? Острая задержка мочеиспускания. Шок 1 степени. Анемия лёгкой степени.

2. Обследование: УЗИ, КТ, ЯМР.

3 и 4. Лечение: противошоковые мероприятия, предоперационная подготовка→нефрэктомия (после мобилизации почки, перевязки и пересечения мочеточника на сосудистую ножку почки накладываем зажим Фёдорова и перевязывают её под зажимом→над зажимом ножку пересекают, почку удаляют. Культю почечной ножки прошивают и перевязывают ещё одной кетгутовой лигатурой и снимают зажим.

* Диф. диагноз: Разрыв почки диф-т с повреждением органов брюшной полости (печени, селезёнки, сосудов брыжейки). В клинике на первый план выступают симптомы острого живота (ригидность мышц брюш стенки, болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины; в боковых отделах брюш полости-наличие свободной жидкости). При изолированных повреждениях органов брюшной полости – ОТСУТСТВУЕТ гематурия. Важную роль играет УЗИ (изменение почек при их повреждении, при повреждении органов брюшной полости→изменений со стороны почек нет). ЗА РАЗРЫВ ПОЧКИ говорит боли в поясничной области, шок, быстрая анемизация, интенсивная гематурия, ↓АД; Надо: РЕНТГЕНОСКОПИЯ ПОЧЕК (обзорный снимок), ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ

УРОЛ№10

Больной 42 лет поступил с жалобами на тупые боли в правой 1. Диагноз: Острый гнойный пиелонефрит (↑температуры, значительная лейкоцитурия и белок 0,99) .Осложнение: Абсцесс правой почки (↑температуры 39,6. острые боли в поясничной области; пальпация почки болезненна, напряжение поясничных мышц справа). В моче – лейкоцитов 40-50 (прорыв абсцесса в мочевые пути) Экскрет. урография.)

Диф. диагноз: 1. Нагноение дермоидной кисты правой почки (могут содержать жир, волосы, зубы) На обзорной рентгенографии (обнаруживаются зубы, кости). На экскреторной урографии (деформация ЧЛС). Лечение-вылущивание кисты

2. Обследование: УЗИ, обзорная рентгенография, экскреторная урография, КТ, ЯМР.

3. АБ, дезинтоксикация.

4. Оперативное вмешательство: 1. Вскрытие, дренирование абсцесса. 2. Резекция или нефрэктомия.

* мочевина = 3,23-6,46 (норма).

Задача№2

Больной 37 лет, поступил с жалобами на боли в надлобковой области, отсутствие самостоятельного мочеиспускания, боли в животе. Вчера в состоянии алкогольного опьянения был избит, ночь спал дома. С утра самостоятельное мочеиспускание отсутствует, позывы к мочеиспусканию имеются. Объективно: язык сухой, кожные покровы бледные, дыхание везикулярное, живот при пальпации умеренно болезненный, вздут. Синдром Щёткина - Блюмберга слабо+. Область ночек не изменена, ночки не пальпируются, пальпация почек безболезненна. Не мочится. ОАК без особенностей.

БХ: мочевина 10, 1 ммоль\л, креатинин 130 ммоль\л.

Задача № 1

Больной 68 лет, поступил с жалобами на затрудненное мочеиспускание тонкой и вялой струёй мочи. Больным считает себя около 2 лет, когда появилось учащенное мочеиспускание, особенно по ночам. Струя мочи вялая, появилось чувство неполною опорожнения мочевого пузыря. Область почек не изменена, почки не пальпируется, пальпация почек безболезненная. При перкуссии мочевого пузыря укорочение перкуторного звука над лонным сочленением на 2 поперечных пальца. Ректальное пальцевое исследование: предстательная железа увеличена, тугоэластической консистенции, безболезненная с чётким ровным контуром.

Задача№9

Больной 45 лет обратился к врачу по поводу тотальной гематурии с червеобразными сгустками. Из анамнеза известно, что неоднократно лечился у невропатолога по поводу рецидивирующего радикулоневрита поясничного отдела позвоночника. Объективно: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный, при глубокой пальпации в левом подреберье умеренная болезненное! в ОАМ: микрогематурия. ОАК: НЬ 110 г\л, лейк. 5, 4 тыс. СОЭ 42 мм\час, мочевина 5, 7 ммоль/л. При цистоскопии: обнаружено выделение крови из устья левого мочеточника. На экскреторных урограммах функция почек удовлетворительная.

1.Предположительный диагноз.

Задача№3

Больная 25 лет жалуется на приступообразные боли в поясничной области справа, сопровождающиеся ознобом, сменяющиеся сильным жаром, высокой температурой 38, 8, а затем обильным потоотделением и кратковременным снижением температуры. ОАК: НЬ 130 г\л, лейк. 12, СОЭ 37 мм\час. ОАМ: белок 0, 033%. лейк. 8-12. эр. 12-15 в п/зр, соли оксалаты. На обзорном снимке мочевых путей тень, подозрительная на

конкремент, размером 1, 5 см* 1, 0 см в проекции правой почки. Хромопистоскопия: отсутствие выделения индию кармина из правого устья, слева интенсивной струёй через 5 мин. после введения. На радиоизотопной ренограммс слева функция не нарушена, справа афункциональный тип кривой. Па экскреторных урограммах хорошая функция левой почки, рентгенконтрастное вещество в проекции правой почки отсутствует в течение часа исследования.

Задача №5 Больной 27 лет, поступил с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, повышение АД, головную боль, жажду, изредка тошноту и рвоту. Из анамнеза выяснено, что болен в течение 6 лет после многократных ангин был диагностирован хр. Пиелонефрит. Последний месяц перед поступлением в стационар ухудшилось общее состояние, появилась тошнота, рвота, стал абсолютно нетрудоспособным. Аммиачный запах изо рта. Почки не пальпируются, пальпация правой почки умеренно болезненна. Кожа желтая, сухая, отеков нет. Ад 220/130. Размеры сердца увеличены, особенно влево. ОАМ: белок 0,335, лейк. 6-8 в п/зр., проба Зимницкого 1003-1005, мочевина плазмы крови 32 ммоль/л. За сутки 2500 мл мочи.	Задача№4 Больной 27 лет, доставлен после автоаварии с переломом костей таза, жалобы на невозможность самостоятельного мочеиспускания, выделение крови из мочеиспускательного канала. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. АД 110\70. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах, над лонным сочленением. Мочевой пузырь определяется пальпаторно, увеличен. Определяется припухлость и гематома в области промежности.
Задача№7 больной 38 лет, поступил в приёмное отделение. 2 часа назад упал со второго этажа правым боком па ребро доски. Состояние тяжелое, бледен, покрыт липким потом. Тоны сердца приглушены, пульс 100-110, АД 100\60. При аускультации дыхание не везикулярное, справ ослабленное. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой половине Перистальтика прослушивается. При перкуссии в правом боковом канале тупость, границы ее не меняются при перемене положения тела. Почки не пальпируются. Справа в поясничной области резкая болезненность. Больной не мочился, катетером выведено 200 мл мочи с интенсивной примесью крови. Начаты противошоковые мероприятия, переливание глюкозо-новокаиновой смеси. Параллельно по системе введен 65% раствор уротраста. На обзорном снимке мочевых путей тени почек чётко не видны, контуры большой поясничной мышцы смазаны. На экскреторных урограммах слева четко видна чашечно-лоханочная система. Справа контрастное вещество выполняет верхнюю чашечку. В проекции средней и нижней чашечки определяются нечёткие блики контрастного вещества, контуры их смазаны. Определяется затёк контрастного вещества в околопочечную клетчатку. ОАК: НЬ 90, мочевина 7 ммоль\л.	Задача№6 Больной 62 лет, поступил с жалобами на общую слабость, похудение на 5-6 кг, увеличение левой половины мошонки. Больным себя считает в течение 6 мес., когда стал отмечать периодические ноющие боли в поясничной области справа, усталость после работы. При нормальном питании похудел. Курит. Состояние при поступлении удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Область почек не изменена. Пальпация ночек безболезненна. При пальпации правой почки пальпируется нижний полюс. Мочеиспускание свободное, при осмотре органов мошонки справа имеется варикозное расширение вен. ОАК: Hb 110 г\л, СОЭ 37 мм\час. Мочевина 7, 5 ммоль/л. ОАМ: микрогематурия. На обзорном снимке мочевых путей контуры почек чётко не видны. Теней подозрительных на конкременты не определяется. На экскреторной урограмме справа имеется деформация чашечно-лоханочной системы. Верхняя чашечка почта не видна. Синдром «ампутации» чашечки.
Задача№10 Больной 42 лет поступил с жалобами на тупые боли в правой поясничной области, озноб, повышенную температуру. Заболел остро 5 дней назад, после переохлаждения, возникли острые боли в правой поясничной области, температура 39, 6. Объективно: состояние средней степени тяжести. Органы кровообращения, дыхания, пищеварения без отклонений от нормы. АД 130\80. Пальпация правой почки умерено болезненна. Напряжение поясничных мыши справа. ОАМ: 0, 99 %, лейк. 40-50 в н\з. ОАК: НЬ 130 г\л, мочевина 14 ммоль^л. На снимке конкрементов нет. На экскреторной урограмме функция и морфология левой ночки нормальная, справа на урограмме: расширение чашечки верхнего полюса ночки и очаговое выпячивание наружного контура ночки.	Задача№8 Больной 37 лет, поступил с жалобами на боли в правой поясничной области приступообразного характера с иррадиацией в левую паховую область, повышение температуры. Заболел остро 3 дня назад - появились сильные боли в пояснице слева, которые на короткое время стихали после приём спазмолитиков. Был озноб, а затем температура тела повысилась до 39. Общее состояние средней тяжести. Язык сухой, температура 38, 3. Живот мягкий умеренно болезненный справа. ОАК: НЬ 120 г\л, лейк. 10 тыс. ОАМ: сл\кисл. 1012, лейк. 6-8 в п\з. УЗИ: левая почка без особенностей, правая - умеренное расширение чашечно-лоханочной системы. Конкременты не видно. На обзорной рентгенограмме: в нижней трети правого мочеточника определяется тень, подозрительная на конкременты 1, 2* 0, 8 см. На экскреторных урограммах через 10 и 15 мин. после введения контрастного вещества функция правой почки отсутствует. Слева чашечки деформированы, лоханка умеренно расширена. Несмотря на проводимую а\б терапию, состояние больного не улучшается, явления интоксикации нарастают. Лейк. Стало 18 тыс.