Тема 12 рус Заболевания диафрагмы. Заболевания диафрагмы. Диафрагмальные грыжи. Релаксация диафрагмы

Скачать 2.13 Mb. Название Заболевания диафрагмы. Диафрагмальные грыжи. Релаксация диафрагмы Анкор Тема 12 рус Заболевания диафрагмы.doc Дата 10.05.2017 Размер 2.13 Mb. Формат файла Имя файла Тема 12 рус Заболевания диафрагмы.doc Тип Документы #9233

ТЕМА № 12 ЗАБОЛЕВАНИЯ ДИАФРАГМЫ. ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ. РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ 1.Актуальность темы. Среди различных патологических процессов, поражающих органы грудной и брюшной полостей, заболевания диафрагмы занимают особое место, прежде всего в силу анатомо-физиологических особенностей, а так же необычайной сложности их клинической диагностики. Анатомическое положение диафрагмы является несомненной причиной совершенной недоступности ее исследованию общехирургическими клиническими методами (пальпацией, перкуссией, аускультацией). В связи с этим, патологические процессы диафрагмы длительное время оставались недоступными для клинической диагностики, а заболевания диафрагмы считались редкими. Однако, известно, что нет редких заболеваний, а есть редкие диагнозы, что говорит о недостаточном знакомстве практических врачей с тем или иным заболеванием и является причиной тяжелых диагностических и лечебных ошибок. 2.Конкретные цели. 1. Выучить современные стандарты диагностики, дифференциальной диагностики и лечения больных с патологией диафрагмы. 2. Изучить основные клинические проявления при заболеваниях дифрагмы. 3. Изучить классификацию дифрагмальных грыж, релаксации диафрагмы. 4. Ознакомиться с показаниями к хирургическому лечению при патологии диафрагмы. 5. Ознакомиться со способами оперативных вмешательств при лечении больных с патологией диафрагмы. Студент должен знать: 1. Основные клинические проявления при заболеваниях дифрагмы. 2. Классификацию дифрагмальных грыж, релаксации диафрагмы. 3. Анатомо-физиологические особенности диафрагмы. 4. Основные симптомы при патологии диафрагмы. 5. Принципы проведения дифференциального диагноза. 6. Варианты оперативных вмешательств при лечении больных с патологией диафрагмы и показания к ним. Студент должен уметь: 1. Выявлять наиболее распространенные синдромы и клинические симптомы при заболеваниях диафрагмы. 2. Проводить дифференциальную диагностику, обосновывать и формулировать предварительный диагноз при патологии диафрагмы. 3. Определять тактику лечения при заболеваниях диафрагмы. 4. Оценивать дополнительные методы исследования (рентгено­граммы, компьютерные томограммы). 5. Проводить предоперационную подготовку у данной категории больных. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция). Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки 1. Анатомия Анатомо-физиологические особенности диафрагмы диафрагмы. Кровоснабжение и иннервация диафрагмы. 2. Пропедевтика внутренних болезней Методы обследований больных с патологией диафрагмы. 3. Оперативная хирургия Основные доступы при проведении оперативних вмешательств при патологии диафрагмы 4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию 4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Диафрагма Сухожильно-мышечное образование, которое отграничивает грудную полость от брюшной. Релаксация диафрагмы Расслабление или падение тонуса диафрагмы вследствие недоразвития или отсутствия диафрагмальной мышцы. Флегмона кисти Гнойное воспаление клетчаточных пространств кисти. Пространство Траубе Представляет собой область, ограниченную сверху левым шестым ребром, снизу левым реберным краем и латерально левой средней подмышечной линией. 4.2. Теоретические вопросы 1. Классификация диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы. Клинические проявления диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы. Дополнительные методы обследования больных с диафрагмальными грижами и релаксацией диафрагмы . Осложнение диафрагмальных грыж. Лечебная тактика при диафрагмальных грижах и релаксации диафрагмы. Клиника при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Тактика лечения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Тактика лечения параезофагальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Показания к оперативному лечению при релаксации диафрагмы. Рентгенологические признаки грыж пищеводного отверстия диафрагмы и релаксации диафрагмы.. 5. СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ Общий вид диафрагмы снизу 1-сухожильный центр; 2-поясничная часть диафрагмы; 3-рёберная часть; 4-грудная часть; 5-грудино-рёберный треугольник; 6-пояснично-реберный треугольник; 7-аорта; 8-пищевод; 9-нижняя полая вена. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ДИАФРАГМЫ Частичные дефекты: 1) задне-боковой 2) передне-боковой 3)центральный 4) пищеводно-аортальный 5) френо-перикардиальный Двусторонняя аплазия Односторонняя аплазия Основные симптомы врожденных диафрагмальных грыж ЦИАНОЗ – обусловлен двумя причинами: гиповентиляцией легкого в результате его сдавления или недоразвития и циркуляторными расстройствами в результате смещения средостения и перегибов сосудов сердца. ОДЫШКА – возникает в результате нарушения газообмена, причем нередко состояние тяжелой асфиксии. Цианоз одышка приходят в виде приступов, усиливаются при крике, кормлении, положении на здоровом боку. РВОТА – возникает в поздние сроки в результате нарушения эвакуации из желудка вследствие его перегиба. ДИСФАГИЯ – имеет место при перегибе пищевода. ЛАДЬЕВИДНЫЙ ЖИВОТ – за счет перемещения органов брюшной полости в грудную клетку. Схема локализации частичных врожденных дефектов диафрагмы. 1-заднебоковой дефект; 2-переднебоковой дефект; 3-центральный; 4-пищеводно-аортальный; 5-френоперикардиальный; 6-односторонняя аплазия диафрагмы. Клиника ущемленной диафрагмальной грыжи Острое, внезапное начало (в анамнезе: физическая нагрузка, натуживание, поднятие тяжести); Резкие боли в нижних отделах грудной клетки, а не в животе; Ощущение удушья, нехватки воздуха; Беспокойное поведение, холодный пот; Кардиалгия, тахикардия; Симптоматика острой кишечной непроходимости. Диагностика Осмотр - деформация грудной клетки или таза, отставание грудной клетки при дыхании от контралатеральной стороны, западение живота. 2. Перкуссия - притупление перкуторного звука (если смещены паренхиматозные органы), тимпанит над грудной стенкой, увеличение пространства Траубе, смещение сердечной тупости в здоровую сторону. 3. Аускультация - ослабление или отсутствие дыхательных шумов, урчание (бульканье) в груди, шум плеска в груди (вместо дыхательных шумов), Рентгенологическое исследование 1. Обзорная рентгенография: А) на фоне легочного поля видны крупноячеистые тени с горизонтальными уровнями жидкости; Б) после приема пищи возникает горизонтальный уровень жидкости, дающий картину гидропневмоторакса; В) смещение средостения в здоровую сторону. 2. Контрастное исследование желудка и кишечника выявляет его локализацию в плевральной полости. Классификация диафрагмальных грыж Грыжи диафрагмы Травматические - Истинные - Ложные Нетравматические - Ложные врожденные грыжи - Истинные грыжи слабых зон диафрагмы - Истинные грыжи атипичной локализации Грыжи естественных отверстий диафрагмы: Пищеводного отверстия Редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) являются частой находкой опытных рентгенологов и обнаруживаются у 1\2 лиц старше 40-50 лет, подвергавшихся рентгенологическому исследованию желудка по поводу «желудочных жалоб». Женщины, особенно много рожавшие, болеют в 10 раз чаще, чем мужчины. В норме пищевод впадает в желудок под острым углом, образованным левой стенкой пищевода и дном желудка, получившим в литературе наименование угла Гиса. Между пищеводом и кардией в просвет желудка далеко вдается складка из стенки желудка, играющая роль вентильного клапана – клапан Губарева. Классификация грыж пищеводного отдела диафрагмы I. Скользящие грыжи пищеводного отверстия Без укорочения пищевода Кардиальная Кардиофундальная Субтотальная желудочная Тотальная желудочная С укорочением пищевода Кардиальная Кардиофундальная Субтотальная желудочная Тотальная желудочная II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия Фундальная Антральная Кишечная Кишечно-желудочная Сальниковая Схема различных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. А - скользящие грыжи: 1-кардиальная, 2-кардиофундальная, 3-субтотальная желудочная, 4-тольтальная желудочная; Б – параэзофагеальные грыжи: 1-фундальная, 2-антральная, 3-кишечная, 4-сальниковая. Причины ГПОД: Предрасполагающие факторы: Расширение пищеводного отверстия диафрагмы в связи с атрофией мышечных волокон медиальной ножки диафрагмы; Растяжение пищеводно-диафрагмальной мембраны; Укорочение пищевода (спастическое или рубцовое); Конституциональные особенности организма, слабость соединительной ткани. Оперативные вмешательства на кардии, диафрагме; резекция желудка изменяет угол Гиса. Способствующие факторы: Ожирение, асцит, беременность, большие опухоли брюшной полости; Кашель, запоры, метеоризм, частые повторные рвоты. КЛИНИКА ГПОД БОЛЬ ИЗЖОГА ДИСФАГИЯ СРЫГИВАНИЕ РЕФЛЕКТОРНАЯ СТЕНОКАРДИЯ РВОТА РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ПОВТОРНЫЕ ЖЕЛУДОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ ДИАГНОСТИКА ГПОД Рентгенологические методы. Пищеводная рН – метрия. Эзофагоскопия («зияющая кардия», гиперемия, отек, кровоизлияния, фибрин, язвы, эрозии). Эзофагоманометрия – зона повышенного давления будет выше грыжевых ворот. Осложнения ГПОД кровотечение; перфорация язв пищевода; аспирационные пневмонии; рубцовый стеноз нижней трети пищевода; частичное или полное ущемление. Консервативное лечение ГПОД Устранение факторов, повышающих внутрибрюшное давление: Ожирение Переедание Запоры Работа в наклонном положении Беременность, асцит 2. Прием средств, угнетающих желудочную секрецию (Н₂-гистаминоблокаторов, блокаторов протоновой помпы). 3. Противоязвенная диета. Хирургическое лечение ГПОД Этапы операции: Низведение желудка из средостения в брюшную полость; Мобилизация пищевода, кардии и дна желудка; Сужение грыжевых ворот – крурорафия; Фундопликация – окутывание пищевода дном желудка по Ниссену (таким образом создается клапан, препятствующий рефлюксу); Эзофагофундорафия – подшивание дна желудка к пищеводу Пластика при парастернальных грыжах диафрагмы: - Отсечение вывернутого наизнанку грыжевого мешка - Наложение П-образных швов на грыжевые ворота РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ (РД) – расслабление или падение тонуса диафрагмы вследствие недоразвития или отсутствия диафрагмальной мышцы. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Бессимптомная; Со стертыми клиническими признаками; С выраженными клиническими признаками; Осложненная (острым заворотом желудка, желудочным кровотечением, язвой желудка). КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ РЕЛАКСАЦИИ ДИАФРАГМЫ МОЖНО ОБЪЕДЕНИТЬ В ГРУППЫ: дыхательные; сердечно-сосудистые; желудочно-кишечные. ДИАГНОСТИКА Физикальные исследования позволяют выявить: Увеличение пространства Траубе. Смещение кверху нижней границы левого легкого. Отсутствие или ослабление дыхательных шумов в этой зоне. Обнаружение кишечных шумов, урчания и шума плеска над грудной клеткой. Смещение сердечной тупости. Снижение показателей жизненной емкости лёгких и пробы Штанге. Решающее значение имеет рентгенологический метод исследования. ЛЕЧЕНИЕ Неотложная операция показана: При РД, осложненной разрывом диафрагмы, При РД, осложненной острым заворотом желудка, При РД, осложненной желудочным кровотечением, При РД осложненной асфиксией у новорожденных. Пластика при релаксации диафрагмы 1. Прошивание основания складки релаксированной диафрагмы П-образными швами 2. Складку релаксированной диафрагмы подшивают к сохранившемся мышцам диафрагмы 3. Рассечение релаксированного участка купола диафрагмы 4. Сшивание краев рассеченного купола диафрагмы 5. Формирование дупликатуры диафрагмы Тесты конечного уровня знаний. Тупой угол Гиса оказывается при: А. Ахалазии кардии В. Скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы С. Параэзофагеальной грыже Рефлюкс-эзофагит – ведущий симптом при: А. Скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы В. Ахалазии кардии С. Дивертикуле пищевода Pелаксация диафрагмы Как часто возникает рефлюкс-эзофагит при грыже пищеводного отверстия диафрагмы? А. У 50 – 80% больных В. Более чем у 80% больных С. У 20 – 40% больных Менее чем у 10% больных Наиболее частое осложнение посттравматической диафрагмальной грыжи: А. Желудочно-кишечное кровотечение В. Нарушение пассажа пищи по желудку и кишечнику С. Некроз содержимого грыжи Рефлюкс-эзофагит Наиболее часто возникающая форма диафрагмальной грыжи: А. Ложная грыжа В. Истинная грыжа С. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Релаксация диафрагмы Е. Посттравматическая грыжа Клиническое проявление диафрагмальной грыжи, которое наиболее часто встречается: А. Парадоксальная дисфагия В. Ощущение тяжести и боль в епигастральной оьласти С. Рвота после приема пищи Oдышка и сердцебиение после приема пищи Наиболее достоверный метод диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: Ангиография Компьютерная томография УЗИ Гастроскопия Контрастное полипозиционное рентгенологическое исследование Наиболее характерный признак повреждения диафрагмы: Гемоторакс Инфаркт легкого "Ложная стенокардия" Пневмония Признак скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, который наиболее часто встречается: Дисфагия Жгучая боль за грудиной "Ложная стенокардия" Пневмония 10. Содержимое параезофагальной грыжи, которое наиболее часто встречается: Весь желудок Толстая кишка Дно желудка Большой сальник Антральний отдел желудка Оптимальный доступ при лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: При большой грыже – трансабдоминальный, при малой – трансторакальный Торако-абдоминальный При большой грыже – трансплевральный, при малой – трансабдоминальный Трансплевральный Осложнение параезофагальних грыж: Рефлюкс-эзофагит Ущемление Дивертикул Пищеводно-бронхиальный свищ 11 22 33 44 55 66 77 88 99 110 111 112 АВ АА АА СС СС ВВ ЕЕ СС ВВ СС СС ВВ Варианты ситуационных задач Задача №1. У больного 40 лет, 4 мес. Тому назад была тупая травма груди и живота (автокатастрофа). После травмы постоянно беспокоит одышка, затрудненное дыхание, кашель, боль в левом подреберье. При обследовании заподозрена левосторонняя посттравматическая диафрагмальная грыжа. Объем обследования для уточнения диагноза? План лечения? Задача №2. У больного 40 лет боль за грудиной, которая усиливается в лежачем положении, после приема пищи, изжога, отрыжка воздухом. На рентгенограмме – симптом "колокола". Какой диагноз? Тактика лечения? Задача №3. Больной жалуется на изжогу и постоянную боль за грудиной. При наклона после приема пищи возникает срыгивание. При рентгенологически исследовании обнаружено - скользящая кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с локализацией кардии и дна желудка на 8 см выше диафрагмы. При эзофагоскопии есть признаки рефлюксезофагита. Какую тактику Вы выберете для лечения этого больного? Литература. Хірургія / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шід- ловського В.О. — Т. 2. Дніпропетровськ: РВА «Дніпро-VAL», 2007. Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. — М.: Медицина, 2005. - 784 с. 3. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. - М:. - "Медицина".- 2000.- 350с. 4. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Медпрактика-М. М., 2003.