Методичка по ВПХ - Повреждения живота и таза. Боевые повреждения живота и таза
 Скачать 24 Kb.
|
БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА И ТАЗАСреди всех ранений 2-6%, среди всех убитых около 25%, среди умерших па БМП и МПП около 30%. Классификация:1. Открытые неогнестрельные и огнестрельные повреждения: - непроникающие ранения без повреждения внутренних органов; - проникающие ранения с повреждением паренхиматозных органов, полых органов, полых и паренхиматозных органов, органов забрюшинного пространства, позвоночника; - торако-абдоминальные ранения. 2. Закрытые повреждения живота: - ушибы брюшной стенки; - закрытые повреждения полых органов; - закрытые повреждения паренхиматозных органов: - закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов; - закрытые повреждения почек. В современной войне следует ожидать существенного утяжеления ранении и закрытых повреждении органов брюшной полости. Увеличится число закрытых повреждении, сочетанных, множественных и комбинированных поражении. Особо тяжело будут протекать “шариковые” ранения - множественность; самая разнообразная локализация входных отверстий (часто на спине), тяжелые одномоментные повреждения различных внутренних органов из-за резких изменений направления движения шарика, более обширные разрывы органов, увеличение числа торакоабдоминальных ранений. Определенные трудности для диагностики представят ранения стреловидными элементами - малозаметность входных отверстии как на брюшной стенке, так и на органах живота. Диагностика закрытых повреждений животаПовреждение полых органов - боль в покое и при попытке пальпации, сухой язык, частый пульс, доскообразный живот, отсутствие перистальтики, отсутствие печеночной тупости, при рентгенографии - газ над диафрагмой или в боковых отделах при латеропозиции. Повреждения паренхиматозных органов - симптомы кровопотери, симптомы накопления жидкости и брюшной полости. Закрытые повреждения почек - гематурия, нечеткость контуров подвздошно-поясничной мышцы на рентгенограмме из-за гематомы, обязательно выполняется внутривенная урография для исключения затекания контраста в околопочечную клетчатку (тогда показана люмботомия). Закрытые повреждения поджелудочной железы - забрюшинная гематома, боль опоясывающая в верхней половине живота, повышение уровня диастазы. Закрытые повреждения забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки: - боль в верхней половине живота и в поясничной области, признаки формирующейся забрюшинной флегмоны, могут быть признаки высокой кишечной непроходимости. Диагностика открытых повреждений живота: Абсолютные признаки проникающего ранения: 1. Выпадение сальника или кишки; 2. Истечение из раны кала, желчи, мочи; 3. Симптомы перитонита. Существенные признаки проникающего ранения: Сухой язык, частый пульс, задержка стула и газов, отсутствие перистальтики, мышечная защита, положительные симптомы раздражения брюшины, исчезновение печеночной тупости, укорочение перкуторного звука в отлогих местах. Специальные диагностические приемы: - сопоставление входной и выходной ран при сквозном ранении; - пальцевое исследование прямой кишки (кровь свидетельствует о проникающем ранении в толстую кишку); - определение величины кровопотери; - рентгенологическое исследование; - лапароцентез; - диагностическая лапаротомия (минилапаротомия у тяжелых больных с политравмой, когда необходимо достоверно исключить кровотечение в живот или повреждение полых органов живота); - динамическое наблюдение. Лечение на этапах медицинской эвакуации раненыхс боевыми повреждениями животаПоле боя, БМП: - повязки большие иммобилизирующие (выпавшие органы не вправляют); - анальгетики; - быстрый вынос. Первая врачебная помощь (МПП): Для раненых первой группы - состояние средней тяжести: исправление повязок, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина, при явных признаках проникающего ранения - морфин, первоочередная эвакуация в ОМО. Вторая группа - раненые в тяжелом состоянии, которым для подготовки к эвакуации следует выполнить: новокаиновые блокады (паранефральные, вагосимпатические, внутритазовые), перелить внутривенно полиглюкин, ввести сердечные средства, анальгетики. Квалифицированная хирургическая помощь (ОМедБ,ОМО): Чем быстрее оперирован раненый с проникающим ранением в живот, тем больше шансов на благоприятный исход. Сортировка раненых: Первая группа - раненые с симптомами продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, раненые с явными признаками повреждения полых органов - немедленная операция. Вторая группа - без четких признаков внутреннего кровотечения, но в шоке II-III степени. Раненые, нуждающиеся в динамическом наблюдении - операция по показаниям через 1-2 часа. Третья группа - неоперабельные раненые - после противошоковой терапии давление не поднимается - лечение консервативное в госпитальном отделении. Четвертая группа - могут быть эвакуированы: ушибы брюшной стенки - в ГЛР; ушибы почек - в урологический госпиталь; непроникающие ранения без повреждения органов живота - в общехирургический госпиталь. Лапаротомия в ОМедБ, ОМО (особенности): - под наркозом; - только срединная лапаротомия; - отыскание источника кровотечения и остановка кровотечения; - полная ревизия органон брюшной полости (вскрытие гематом под висцеральными листками брюшины, ревизия задней стенки желудка, отыскание парных ран на полых органах); - зашивание ран кишечника, желудка, резекция тонкого кишечника с наложением анастомоза “бок в бок”, резекция толстого кишечника с выведением приводящей и отводящей кишки в рану брюшной стенки (двустволка), затирание раны прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода; - отмыванне и осушение брюшной полости: - введение новокаина в корень брыжейки тонкого кишечника (можно ввести микроирригатор); - дренирование поддиафрагмального пространства слева после удаления селезенки, справа после зашивания ран печени (дренаж в этом случае выводится по заднеподмышечной линии): дренирование боковых каналов и малого таза через разрезы в подвздошных областях после операций на полых органах; - зашивание лапаротомной раны; - растяжение, заднего прохода (под наркозом); - зашивание живота в простынь. Эвакуация противопоказана 7-12 суток. Послеоперационные осложнения- развиваются у 2/3 всех оперированных. Летальность по опыту Великой Отечественной воины - 50%, после диагностических лапаротомий - 10%. Осложнения ранние - шок, парез кишечника, перитонит. Осложнения поздние - нагноение раны, эвентерация (10%), пневмонии (25%), свищи, спаечная болезнь, вентральные грыжи. Специализированная хирургическая помощь (госпитали для раненых в грудь, живот, таз): повторные операции и лечение перитонита, вскрытие ограниченных гнойников брюшной полости, лечение и закрытие кишечных свищей, восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте. Боевые повреждения таза Открытые (огнестрельные): - ранения мягких тканей; - ранения мягких тканей + кости; - ранения мягких тканей и костей с повреждением внутренних органов - внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки, внебрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки. Закрытые переломы: краевые, переломы тазового кольца без нарушения его целостности, переломы с нарушением целостности тазового кольца (переднего полукольца, заднего полукольца, вертикальные, диагональные). Разрывы лонного сочленения, разрывы крестцово-подвздошного сочленения. Диагностика закрытых переломов костей таза: - пальпация тазового кольца: - пальпация костей таза через прямую кишку, у женщин - через влагалище; - симптом “прилипшей пятки” при переломах переднего полукольца. При переломах костей таза обязательно выполнить пальцевое исследование прямой кишки и вывести мочу (если сам не может помочиться). Признаки внутрибрюшинного повреждения мочевого пузыря: не может помочиться, при катетеризации мочи нет или может быть сразу очень много, цистография. Признаки внебрюшинного повреждения мочевого пузыря: больной не может помочиться, при катетеризации мочи мало, она кровавая, по прошествии времени могут быть мочевые затеки в промежность, бедро, мошонку, цистография. Признаки повреждения промежностной части уретры: не может помочиться, кровь в наружном отверстии уретры, катетер (резиновый!) не проходит в мочевой пузырь, мочевой пузырь может быть полон, цистография! Признаки повреждения прямой кишки при закрытых переломах костей таза: кровь в ампуле прямой кишки, поздние признаки флегмоны таза. Диагностика открытых повреждений тазовой области: - осмотр раны, определение направления раневого канала; - пальпация - диагностика перелома; - пальцевое исследование прямой кишки (переломы, воспаление тазовой брюшины - боль); - диагностика внебрюшинных повреждений прямой кишки - выхождение кала и газов из раны, пальпация костных отломков и кровь в прямой кишке; - диагностика внутрибрюшинных повреждений прямой кишки: признаки перитонита; - диагностика внутрибрюшинных повреждении мочевого пузыря: отсутствие мочи при катетеризации или ее очень много, признаки накопления жидкости в брюшной полости; - диагностика внебрюшинных повреждений мочевого пузыря: истечение мочи из раны, отсутствие мочеиспускания, при катетеризации кровь. Цистография. Этапное лечение раненых с боевыми повреждениями таза Этап первой помощи (самопомощь, взаимопомощь, помощь санинструктора, фельдшера БМП): - повязка на рану; - транспортировка на щите с валиком под коленями; - анальгетики из шприц-тюбика. Этап первой врачебной помощи (МПП): - исправление повязок; - пункция мочевого пузыря; - остановка кровотечения (тампонада раны с зашиванием кожи над ней!); - лечение тяжелого шока; - введение антибиотиков; - введение столбнячного анатоксина; - транспортировка на щите с валиком под коленями. Этап квалифицированной хирургической помощи: Сортировка: - раненые с продолжающимся кровотечением; - пострадавшие в состоянии шока; - раненые с внутри- и внебрюшинными повреждениями прямой кишки и мочевого пузыря, но без признаков шока; - раненые с закрытыми и открытыми повреждениями таза при целости внутренних органов, при повреждении промежностной части уретры и половых органов; - ушибы и поверхностные раны мягких тканей; - агонирующие. Операция при огнестрельных ранениях таза - рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел и свободнолежащих костных осколков, остановка кровотечения (возможна и перевязка внутренней подвздошной артерии), дренирование раны. При повреждении прямой кишки - непременно накладывается противоестественный задний проход. При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря - лапаротомия, зашивание рапы мочевого пузыря двухрядным узловым кетгутовым швом, наложение надлобкового свища, дренирование мочевого пузыря через уретру резиновым катетером. При внутрибрюшинных ранениях прямой кишки - лапаротомия, ревизия брюшной полости, зашивание раны прямой кишки, наложение противоестественного заднего прохода, дренирование брюшной полости, зашивание раны брюшной стенки. При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря - внебрюшинное обнажение мочевого пузыря, зашивание раны передней пли боковой стенки (по возможности), дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому, наложение надлобкового свища с введением в мочевой пузырь катетера типа Петцера. При ранениях промежностной части уретры - наложение надлобкового свища, дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому, введение в мочевой пузырь резинового катетера. Первичный шов и пластика уретры при огнестрельных ранениях не показаны. Этап специализированной хирургической помощи: - уточнение характера повреждения (рентгенография, урография, уретро-цистография, цистоскопия); - лечение восходящей инфекции мочевых путей; - вскрытие и дренирование затеков, флегмон, абсцессов, лечение остеомиелита костей таза; - пластика уретры при ее рубцовой стриктуре; - закрытие надлобковых свищей, противоестественного заднего прохода; - лечение смещений костей таза специальными приемами (скелетное вытяжение, репозиция гамаком и др.). |